Zanik wieloukładowy (MSA – Myltiple System Atrophy) jest dosyć rzadką chor–bą zwyrodnieniową ośrodkowego i autonomicznego układu nerwowego, należącą do atypowych zespołów parkinsonowskich. Postawienie przyżyciowo prawidłowego rozpoznania, zwłaszcza na początku choroby, jest trudne. Znajomość klinicznych kryteriów diagnostycznych i cech wyróżniających MSA od idiopatycznej choroby Parkinsona (ch.P.) i innych zespołów parkinsonowskich pozwala zminimalizować błędy diagnostyczne, choć nie sposób uniknąć ich całkowicie. Ocenia się, że nawet w wyspecjalizowanych ośrodkach stawianych jest 20% błędnych rozpoznań postępującego porażnia nadjądrowego (PSP – Progressive Supranuclear Palsy), 14,3% – MSA i 1,4% – ch.P. (1). Prawidłowe rozpoznanie MSA jest o tyle ważne, że choć nie wpływa obecnie w sposób istotny na postępowanie terapeutyczne, to pozwala przygotować pacjenta, a przede wszystkim jego opiekunów, na rokowanie i przebieg choroby.

MSA występuje sporadycznie, początek zachorowania przypada średnio około 53 rż. (36-74 rż), mężczyźni i kobiety chorują równie często (2). Brak jest danych odnośnie częstości występowania choroby w Polsce, według piśmiennictwa częstość występowania MSA w innych krajach wynosi od 1,94 do 4,4 / 100 000 populacji (3, 4). Liczby te jednak wciąż wymagają dokładniejszych badań. Wydaje się, że MSA stanowi około 10% wszystkich zespołów parkinsonowskich. Etiologia jest nieznana, prawdopodobnie mogłyby być tu zaangażowane zarówno czynniki środowiskowe, jak i genetyczne. Poszukuje się czynników ryzyka MSA: zauważono, że osoby z MSA rzadziej palą papierosy (podobnie jak w przypadku ch.P.), nie stwierdzono natomiast związku między ekspozycją na pestycydy a MSA (5). Postęp choroby jest dość szybki. Uważa się, że czas przeżycia od wystąpienia pierwszych objawów może wynosić od 1 do 18 lat (średnio 9,3 lata) (6). W najbardziej zaawansowanym stadium pacjent jest unieruchomiony w łóżku, z dużego stopnia zaburzeniami mowy i połykania. Najczęstszą przyczyną zgonu jest zachłystowe zapalenie płuc.

Na obraz kliniczny MSA składają się zespół parkinsonowski, zespół móżdżkowy, zaburzenia wegetatywne i zespół piramidowy. Według obecnie obowiązującej klasyfikacji, MSA dzielimy na dwa podtypy: 1) MSA-P (MSA- Parkisonism), gdy przeważa zespół parkinsonowski – u 82% chorych i 2) MSA-C (MSA- Cerebellar), gdy przeważa zespół móżdżkowy – u 18% chorych. (6, 7). Opisywane wcześniej jako odrębne zespoły – zwyrodnienie prążkowiowo-czarne (gdy dominował zespół parkinsonowski), zanik oliwkowo-mostowo-móżdżkowy (gdy dominowała ataksja) i zespół Shy-Dragera (gdy na pierwszy plan wysuwały się objawy wegetatywne) oraz opisane pojedyncze przypadki zespołu parkinsonizm-amiotrofia (gdy objawom parkinsonowskim towarzyszył rdzeniowy zanik mięśni) są obecnie traktowane jako odmiany kliniczne MSA (8, 9, 10).

Zespół parkinsonowski występuje jako pierwszy objaw u 42% pacjentów z MSA. Dominuje tu spowolnienie i sztywność. Charakterystyczna jest także niestabilność postawy z częstymi upadkami (rzadko na początku choroby, częściej w dalszym jej przebiegu) oraz zaburzenia mowy i połykania (występujące wcześniej i o większym nasileniu niż w ch.P) (7). Drżenie obserwuje się u ok. 66% chorych. Zazwyczaj jest ono pozycyjne i nieregularne, rzadko występuje drżenie spoczynkowe typu „kręcenia pigułek”. Asymetrię objawów stwierdza się u 74%. Częste są również zaburzenia snu. Klasycznie jest to zespół oporny na lewodopę, ale 30% chorych z MSA-P reaguje dobrze, zazwyczaj jednak nie dłużej niż przez pierwsze 5 lat choroby (11). Opisywane są także ruchy dystoniczne (głównie w MSA-P, często dotyczące mięśni szyi i twarzy), zarówno u pacjentów nieleczonych lewodopą jak i jako element dyskinez polekowych (12). Równie często pierwszymi objawami są zaburzenia wegetatywne (u 41%): częstomocz i nietrzymanie moczu (najczęściej), zatrzymanie moczu, niedociśnienie ortostatyczne (mogące prowadzić do omdleń), zaparcia, nietrzymanie stolca, zaburzenia czynności seksualnych, zmniejszona potliwość (6). Natomiast zespół móżdżkowy – pod postacią ataksji chodu i kończyn, drżenia zamiarowego, oc–opląsu, dyzartrii – rzadko występuje na początku choroby (jest pie–wszym objawem jedynie – 5%), jednak w przebiegu–choroby pojawia się–u połowy pacjentów. Zespół piramidowy pod postacią wygórowanych od–uchów i obecnego objawu Babińskiego obecny jest u 5–-60% chorych (6).

Warto zwrócić uwagę, że objawy uważane za typowe dla ch.P. (np. drżenie spoczynkowe typu „kręcenia pigułek”, asymetria objawów, dobra reakcja na lewodopę) lub PSP (częste upadki wynikające z niestabilności postawy w początkowym stadium zespołu parkinsonowskiego) nie muszą przesądzać o rozpoznaniu.

MSA należy – podobnie jak ch.P. i otępienie z ciałami Lewy´ego – do α-synukleinopatii. W badaniu neuropatologicznym charakterystyczne dla MSA są dwie cechy. Pierwszą jest obecność wtrętów srebrnochłonnych w cytoplazmie oligodendrocytów (cecha patognomiczna), mogą być one też widoczne w cytoplazmie neuronów. Wtręty te zawierają nierozpuszczalną postać α-synukleiny, ubikwitynę i białko podobne do prawidłowego białka τ. Drugą cechą jest zanik neuronów i obecność glejozy. Zmiany mogą lokalizować się w prążkowiu (głównie w skorupie), gałce bladej, istocie czarnej, miejscu sinawym, jądrze oliwki dolnym, jądrach podstawnych mostu, w móżdżku, komórkach rogu przednio-bocznego i rogu przedniego rdzenia przedłużonego oraz w drodze korowo-rdzeniowej (13, 14). Mogą one występować w różnych kombinacjach i w różnym nasileniu. Wyróżnia się trzy odmiany pod względem histopatologicznym: 1) o takim samym stopniu zmian w okolicy prążkowiowo-czarnej i oliwkowo-mostowo-móżdżkowej (występuje najczęściej), 2) z przewagą zmian w okolicy prążkowiowo-czarnej oraz 3) z przewagą zmian w okolicy oliwkowo-mostowo-móżdżkowej (występuje najrzadziej). Wydaje się, że względnie średniego stopnia patologia w istocie czarnej prowadzi do klinicznego pojawienia się objawów parkinsonowskich, natomiast pojawienie się objawów móżdżkowych wymaga większego zaawansowania zmian w móżdżku, co mogłoby tłumaczyć przewagę częstości objawów parkinsonowskich nad móżdżkowymi w obrazie klinicznym (15). Za oporność zespołu na lewodopę odpowiada zanik neuronów prążkowia wraz z receptorami dopaminergicznymi.

Badanie histopatologiczne jest badaniem potwierdzającym ostateczne rozpoznanie MSA, dlatego też w przyżyciowej diagnostyce różnicowej – opartej w głównej mierze na obrazie klinicznym – nie sposób uniknąć pewnego obszaru niepewności, tym większego im bardziej początkowe jest stadium choroby. Wkład badań dodatkowych w ograniczenie błędnych rozpoznań jest zdecydowanie mniej istotny. Mimo tego obserwuje się w ostatnich latach wzrost wskaźnika poprawnych rozpoznań MSA (1, 16). Nie sposób tego nie powiązać z publikacją wytycznych dotyczących diagnostyki MSA, które ustalono na odbytej w Stanach Zjednoczonych w 1998 r. konferencji (17).

Sprecyzowano wtedy objawy, które mogą występować w czterech głównych obszarach/zespołach klinicznych choroby oraz opisano kryteria rozpoznania tychże obszarów/zespołów klinicznych w MSA (z wyjątkiem zespołu piramidowego) (tab. 1).

Aby postawić rozpoznanie możliwego MSA należy rozpoznać jeden z obszarów/zespołów zgodnie z podanym w tabeli 1 kryterium B plus po jednym objawie A z dwóch innych obszarów/zespołów. Alternatywny sposób rozpoznania możliwego MSA wygląda następująco: spełnione kryterium B rozpoznania parkinsonizmu plus słaba odpowiedź na lewodopę plus jeden objaw A z któregoś z pozostałych obszarów/zespołów.

Prawdopodobne rozpoznanie MSA wymaga spełnienia kryteriów rozpoznania B dla zaburzeń autonomicznych i oddawania moczu plus dla parkinsonizmu ze słabą odpowiedzią na lewodopę lub dla zaburzeń móżdżkowych (17).