Porfirie to grupa chorób o różnych objawach klinicznych, których cechami łączącymi są zaburzenia w procesie biosyntezy hemu. Nadmierne wydalanie porfiryn oraz prekursorów porfiryn daje charakterystyczny objaw porfirii pod postacią różowego, czerwonego lub brunatnego moczu, który może ciemnieć dopiero po kilkunastominutowym działaniu światła.

Zmniejszeniu aktywności poszczególnych enzymów biosyntezy hemu odpowiada inna por–iria. Porfirie można podzielić w dwojaki sposób, na porfirie wątrob–we i erytropoetyczne (zależnie od pierwotnego miejsca –większonej produkcji i gromadzenia prekursorów porfiryn), oraz na porfirie ostre i nieostre – podział kliniczny (tab. 1 i 2) (1, 13).

Częstość występowania porfirii jest trudna do oceny. Wiąże się to z niedostateczną diagnostyką i niepełną rejestracją. Szacuje się, że osób z objawową porfirią i bezobjawowych nosicieli błędu genetycznego jest w przybliżeniu 1/12 000 mieszkańców (1, 15).

Wg innych autorów częstość występowania AIP wynosi ok. 1/100 000 mieszkańców (5, 14, 19).

Proces biosyntezy hemu rozpoczyna się od syntezy kwasu δ-aminolewulinowego (ALA) z glicyny i bursztynylo-CoA. Zaburzenia w przemianie hemu mają miejsce, gdy co najmniej jeden z enzymów ma obniżoną aktywność i powstaje blok enzymatyczny.

W ostrej porfirii przerywanej występuje niedobór deaminazy porfobilinogenu (PBG-D), na dalszych etapach biosyntezy hemu niedobór oksydazy koproporfirynogenu (KOPRO-O) powoduje powstanie dziedzicznej koproporfirii, a niedobór oksydazy protoporfirynogenu (PROTO-O) powstanie porfirii mieszanej.

Objawy neurologiczne/nerwowo-trzewne występują w porfiriach wątrobowych (ostra porfiria przerywana AIP, dziedziczna koproporfiria HC, porfiria mieszana VP), które również charakteryzują się ostrym przebiegiem klinicznym. W dziedzicznej koproporfirii oraz w porfirii mieszanej występuje dodatkowo nadwrażliwość na światło (ciemnienie powłok, nadwrażliwość skóry na urazy, rzadko zmiany skórne). W ostrych porfiriach wątrobowych występują zaburzenia wszystkich trzech układów nerwowych: autonomicznego, obwodowego i centralnego. Uważa się, że wynikają one z niedoboru hemu w komórkach nerwowych oraz neurotoksyczności m.in. kwas δ-aminolewulinowy (ALA) (1, 11, 16).

Napad porfirii może wystąpić u osób obciążonych wadą genetyczną dotyczącą jednego z etapów biosyntezy hemu na skutek kontaktu z czynnikami indukującymi (m.in.: leki, farby, lakiery, alkohol, zaburzenia hormonalne, niedobory kaloryczne).

Pacjent zgłasza się z powodu silnego bólu brzucha, stałego, nie jest on ściśle zlokalizowany, czasami o charakterze kurczowym (3, 13, 14, 15, 16, 18). Bólowi towarzyszą nudności, wymioty, wzdęcia, zaparcia, może być biegunka (1, 2, 8, 9, 14). W badaniu fizykalnym brzuch jest jednak miękki, uciskowo niebolesny, bez objawów otrzewnowych (1).

Słabo wyrażone są również parametry stanu zapalnego (niewielki wzrost temperatury, leukocytoza w normie) (3).

Objawom brzusznym towarzyszą cechy pobudzenia układu współczulnego: tachykardia, wzrost ciśnienia tętniczego, niepokój, drżenie, nadmierne pocenie, szerokie źrenice, zatrzymanie moczu, zaparcia (1, 5, 7, 11, 14, 15, 18).

Neurolog zwykle widzi pacjenta w późniejszym okresie, gdy do objawów brzusznych dołączają się cechy neuropatii obwodowej (zwyrodnienie aksonalne) – zmiany typu zwyrodnienia Wallera (6) we włóknach mielinowych i bezmielinowych, głównie dotyczące neuronów ruchowych. Objawy neuropatii ruchowej pojawiają się 2-3 dni po silnym bólu brzucha w przebiegu ok. 50% ataków porfirii (4).Wystąpienie niedowładów może wyprzedzać ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej i kończyn (4, 7, 14, 20). Niedowłady i porażenia początkowo dotyczą mięśni proksymalnych (6), częściej w obrębie barków i ramion, później także dystalnych (4).

Odruchy ścięgniste są zwykle osłabione (mogą być prawidłowe/nadmierne).

Osłabienie ruchowe może być asymetryczne, ogniskowe i obejmować nerwy czaszkowe (VII, IX, rzadko XII i III) (6). Zaburzenia czucia: parestezje czy utrata czucia są mniej wyrażone.

W ciężkich przypadkach może dojść do porażenia czterech kończyn oraz niewydolności oddechowej. O realnym niebezpieczeństwie porażenia mięśni oddechowych świadczy osłabienie siły głosu (szept). Szybko dochodzi do zaników mięśni.

Może dojść do porażenia opuszkowego, co wyraża się zaburzeniami oddychania i połykania (1).

Najgroźniejszym powikłaniem w przebiegu pełnoobjawowego napadu porfirii jest porażenie mięśni oddechowych i śmierć (10% pełnoobjawowych napadów porfirii) na skutek późnego rozpoznania i leczenia (2).

Napady padaczkowe mogą występować wtórnie do hiponatremii, która z kolei jest wynikiem zajęcia podwzgórza i nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (5), bądź częściej jako skutek hipowolemii z powodu utraty elektrolitów na skutek wymiotów, biegunki i złego odżywiania. Przyczyną napadów padaczkowych może być także zwyżka ciśnienia i encefalopatia.

W przebiegu napadu porfirii może występować niepokój, bezsenność, depresja, dezorientacja, oraz halucynacje wzrokowe lub słuchowe. Pacjenci z rozpoznaną później porfirią przebywali często na oddziałach psychiatrycznych z błędnymi rozpoznaniami schizofrenii, choroby schizoafektywnej lub nietypowych psychoz. Ostry atak porfirii może przebiegać z symptomami schizofrenii: izolacja od otoczenia, halucynacje, urojenia prześladowcze, katatonia. Mogą również wystąpić cechy choroby afektywnej pod postacią niestabilności emocjonalnej, bezsenności, urojeń wielkościowych i nadaktywności. W napadzie porfirii można spotkać się z agresywnością, impulsywnym zachowaniem, obniżonym nastrojem oraz próbami samobójczymi (1, 5, 12, 15, 16, 18, 20).

Uważa się, że ok. 20-60% pacjentów w przebiegu ostrego napadu porfirii ma objawy neuropsychiatryczne (15).

Do rozpoznania typu porfirii potrzebne jest ilościowe oznaczenie prekursorów porfiryn i samych porfiryn w moczu i w kale. W AIP podwyższone są znacznie wartości kwas δ-aminolewulinowy, porfobilinogenu, uroporfiryny, koproporfiryny w moczu i mogą być podwyższone wartości protoporfiryny i koproporfiryny w kale. W HC podwyższone są te same porfiryny w moczu, co w AIP (znacznie koproporfiryny w moczu i w kale). W VP również podwyższone są wartości wspomnianych wcześniej porfiryn, przy czym jest to głównie: kwas δ-aminolewulinowy, porfobilinogen w moczu oraz znacznie protoporfirynogen w kale (1, 2, 3, 17, 19).

Do rozpoznania utajonych postaci choroby konieczne jest oznaczenie aktywności enzymów biosyntezy hemu.

Napad porfirii może wystąpić u nosicieli błędu genetycznego, częściej u kobiet, często w okresie dojrzewania i u młodych dorosłych (18-40 rż.) po zadziałaniu jednego z czynników porfirynogennych: endogenne i egzogenne steroidy płciowe (duże ryzyko w trakcie ciąży) (10, 14), spożywanie alkoholu, dieta niskokaloryczna, zakażenia, stres psychiczny, kontakt z farbami, lakierami, środkami ochrony roślin, oraz leki m.in.: barbiturany, sulfonamidy, karbamazepina, kwas walprinowy, pochodne pirazolonu, preparaty sporyszu, syntetyczne estrogeny i progestageny, danazol (1, 2, 7, 8, 11, 13, 17).

– Należy odstawić dotychczas stosowane niebezpieczne w porfirii leki i wyeliminować czynniki indukujące (1).

– Bardzo ważne jest zapewnienie spokoju pacjentowi (1).