© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 4/2006, s. 132-135
*Witold Bartnik
Diagnostyka i leczenie krwawień wrzodowych
Diagnosis and treatment of bleeding peptic ulcers
Klinika Gastroenterologii CMKP, Centrum Onkologii, Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Eugeniusz Butruk
Streszczenie
Krwotok wrzodowy stwarza dramatyczną sytuację kliniczną wymagającą szybkiej diagnozy i intensywnego leczenia. Dlatego po uzyskaniu stabilności hemodynamicznej przystępuje się do endoskopii diagnostycznej i leczniczej. Skuteczność metod iniekcyjnych, termicznych i mechanicznych w tamowaniu krwawień jest podobna i przekracza 90%. Zastosowanie dwóch technik (iniekcyjnej i termicznej) daje nieco lepsze wyniki niż tylko jednej z nich. Endoskopowe stwierdzenie cech wysokiego ryzyka nawrotu krwawienia (stopnie Forrest I, IIa lub IIb) pociąga za sobą potrzebę dodatkowego leczenia wysokimi dawkami inhibitorów pompy protonowej drogą dożylną lub doustną przez 3-5 dni, a następnie mniejszymi dawkami aż do zagojenia wrzodu. Niedawna metaanaliza wykazała, że leki z grupy antagonistów receptora H2 mają ograniczoną wartość w leczeniu krwawiących wrzodów trawiennych. Niewielkie korzystne działanie tych leków odnosi się tylko do wrzodów żołądka. Chorzy zakażeni Helicobacter pylori wymagają leczenia eradykacyjnego. Nawrotowe krwawienia mogą być leczone zachowawczo lub chirurgicznie. Przy pierwszym nawrocie leczenie endoskopowe ma przewagę nad chirurgicznym. Następne nawroty wymagają już jednak leczenia operacyjnego.
Summary
Peptic ulcer haemorrhage is one of the most dramatic clinical situations that require prompt diagnosis and intensive treatment. After the patient condition has been stabilized, a next step is diagnostic and therapeutic endoscopy. Injection, thermal or mechanical modalities to stop bleeding are equally effective (> 90 %), but the combined treatment (injection plus thermal) seems to be slightly better. In addition, if a high-risk lesion is identified during endoscopy (Forrest I, IIa or IIb), the patient should be placed on intravenous or oral high-dose proton pump inhibitors for 3-5 days, followed by acid suppression to heal the ulcer. A recent meta-analysis has shown that intravenous H2-receptor antagonists are of limited value in bleeding peptic ulcer, although they may be mildly beneficial in bleeding gastric ulcer. Those patients with Helicobacter pylori infection require eradication treatment. Recurrent bleeding has been treated either conservatively or by surgery. The repeated endoscopic therapy was shown to be superior to surgery in this setting. However, further bleeds need to be treated by surgery.
Krwotoki do górnego odcinka przewodu pokarmowego stwarzają groźną dla życia sytuację kliniczną wymagającą szybkiego działania. W 40-50% przypadków przyczyną krwotoków są wrzody trawienne żołądka lub dwunastnicy. Etiologia krwawiących wrzodów jest różnorodna – połowa z nich jest wywołana niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, a jedna trzecia kojarzy się z zakażeniem Helicobacter pylori. W około 20% przypadków przyczyna krwawiącego wrzodu nie jest znana – są to wrzody idiopatyczne (1, 2).
Postępowanie w krwawiących wrzodach trawiennych jest podobne, niezależnie od przyczyny wywołującej. Wprawdzie w latach 90. doszło do zmniejszenia liczby hospitalizacji z powodu krwotoków wrzodowych, ale śmiertelność nie uległa zmianie i wynosi nadal 5-10%.
Postępowanie diagnostyczne
Objawami sygnalizującymi krwawienie do górnego odcinka przewodu pokarmowego są krwiste wymioty i (lub) smoliste stolce. Stwierdzenie tych objawów wymaga intensywnego postępowania diagnostycznego i leczniczego. Na początku należy ocenić stan ogólny chorego z uwzględnieniem sytuacji hemodynamicznej i obecności czynników obciążających. Służy do tego skala Rockalla i wsp. opracowana w 1996 r. (3). W skali tej szczególny nacisk został położony na takie czynniki ryzyka, jak zaawansowany wiek chorego, obecność wstrząsu, ciężkie choroby współistniejące i znamiona krwawienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego. Do gorzej rokujących endoskopowych znamion aktualnego lub niedawnego krwawienia należą: obecność krwi w żołądku, czynne krwawienie, widoczne niekrwawiące naczynie oraz skrzep w dnie owrzodzenia. Z wyjątkiem krwi w żołądku, która sama w sobie jest poważnym czynnikiem rokowniczym, pozostałe znamiona stanowiły podstawę klasyfikacji zmian endoskopowych w górnym odcinku przewodu pokarmowego opracowanej przez Forresta i wsp. (4) (tabela).
Tabela 1. Klasyfikacja Forresta i wsp. (4) z uwzględnieniem nawrotów krwawienia (5).
| Stopień wg Forresta | Opis zmian endoskopowych | Występowanie % (zakres) | Ryzyko nawrotu krwawienia* % (zakres) |
| I | Czynne krwawienie tętniące (Ia) lub sączące (Ib) | 18 (4-26) | 55 (17-100) |
| IIa | Widoczne niekrwawiące naczynie | 17 (4-35) | 43 (0-81) |
| IIb | Skrzep w dnie owrzodzenia | 17 (0-49) | 22 (14-36) |
| IIc | Przebarwione dno owrzodzenia | 20 (0-42) | 10 (0-13) |
| III | Białe dno owrzodzenia | 42 (19-52) | 5 (0-10) |
*Bez leczenia endoskopowego
Do oceny endoskopowej górnego odcinka przewodu pokarmowego przystępuje się po uzyskaniu stabilności hemodynamicznej. Badanie takie powinno się odbyć w ciągu 24 godzin, chyba że stan chorego jest ciężki i należy wcześniej podejmować decyzje terapeutyczne.
Leczenie endoskopowe
Celem endoskopii jest nie tylko ustalenie źródła krwotoku, lecz także ocena rokowania i podjęcie właściwych prób leczenia miejscowego. Do leczenia endoskopowego kwalifikują się przede wszystkim przypadki czynnych krwawień (Forrest Ia i Ib) oraz chorzy z niekrwawiącym naczyniem (Forrest IIa) lub skrzepem w dnie owrzodzenia (Forrest IIb). Równoczesne wykorzystanie dwóch technik endoskopowych (np. metody iniekcyjnej i termicznej) daje lepsze wyniki niż użycie jednej z nich. Do ostrzykiwania krwawiących naczyń i wrzodów używa się najczęściej adrenaliny w roztworze 1:10000 z solą fizjologiczną, stężonego chlorku sodu albo czystego alkoholu. Dodawanie leków obliterujących do adrenaliny nie poprawia wyników hemostazy, a znaczenie innych preparatów, w tym głównie trombiny i kleju fibrynowego jest niepewne. Z innych metod endoskopowych dobrą opinię zyskały zaciski (klipsy) naczyniowe, które mogą być zastosowane oddzielnie lub w połączeniu z innymi technikami. Skuteczność zacisków, potwierdzona zresztą nie tylko w krwawieniach wrzodowych, jest porównywalna z metodami iniekcyjnymi i termicznymi (6).
Leczenie farmakologiczne
Wydolność endoskopowych metod tamowania krwawień wrzodowych jest bardzo dobra i przekracza 90% (1). Niestety po skutecznej wstępnej hemostazie w około 20% przypadków zdarzają się nawroty krwawień będące jedną z głównych przyczyn zgonów (1, 6). Czynnikami zwiększającymi ryzyko nawrotów są: niskie stężenie hemoglobiny (<10 g%), wstrząs (RR <100 mm Hg), aktywne krwawienie, świeża krew w żołądku i średnica wrzodu przekraczająca 2 cm (7). Aby zapobiec nawrotom, próbowano różnych sposobów farmakoterapii. W latach 80. najpopularniejsze były leki z grupy antagonistów receptora histaminowego H2. Wielokrotnie powtarzane próby terapeutyczne z cymetydyną, ranitydyną i famotydyną dawały jednak rozbieżne wyniki. Niedawna metaanaliza wykazała wprawdzie niewielką skuteczność tych leków, ale tylko w odniesieniu do wrzodów żołądka (8).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Ramsoekh D., van Leerdam M.E. i wsp.: Outcome of peptic ulcer bleeding, nonsteroidal anti-inflammatory drug use, and Helicobacter pylori infection. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 2005; 3: 859-864.
2. Hung L.C.T., Ching J.Y.L. i wsp.: Long-term outcome of Helicobacter pylori-negative idiopathic bleeding ulcers: a prospective cohort study. Gastroenterology, 2005; 128: 1845-1850.
3. Rockall T.A., Logan R.F.A. i wsp.: Risk assessment following acute gastrointestinal haemorrhage. Gut, 1996; 38: 316-321.
4. Forrest J.A.H., Finlayson N.D.C., i wsp.: Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet 1974; 2: 394-397.
5. Laine L., Peterson W.L.: Bleeding peptic ulcer. N. Engl. J. Med., 1994; 331: 717-727.
6. Saltzman J.R., Strate L.L., Di Sena V. i wsp.: Prospective trial of endoscopic clips versus combination therapy in upper GI bleeding (PROTECCT-UGI Bleeding). Am. J. Gastroenterol., 2005; 100: 1503-1508.
7. Wong S.K.H., Yu L.-M. i wsp.: Prediction of therapeutic failure after adtrenaline injection plus heater probe treatment in patients with bleeding peptic ulcer. Gut, 2002; 50: 322-325.
8. Levine J.E., Leontiadis G.I.i wsp.: Meta-analysis: the efficacy of intravenous H2-receptor antagonists in bleeding peptic ulcer. Aliment. Pharmacol. Ther., 2002; 16: 1137-1142.
9. Lau J.Y.W., Sung J.J.Y. i wsp.: Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. N. Engl. J. Med., 2000; 343: 310-316.
10. Enns R.A., Gagnon Y.M.i wsp.: Cost-effectiveness in Canada of intravenous proton pump inhibitors for all patients presenting with acute upper gastrointestinal bleeding. Aliment. Pharmacol. Ther., 2003; 17: 225-233.
11. Leontiadis G.I., Sharma V.K.i wsp.: Systematic review and meta-analysis of proton pump inhibitor therapy in peptic ulcer bleeding. BMJ, 2005; 330:568-570.
12. Chiu P.W., Wong S.K. i wsp.: Effect of repeated bolus injection, low or high dose continuous infusion of omeprazole on intragastric pH in patients with bleeding peptic ulcer: a dose-titration study. Gastroenterology, 2005; 128 (suppl. 2): A-48.
13. Lau J.Y.W., Sung J.J.Y. i wsp.: Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. N. Engl. J. Med., 1999; 340: 751-756.
14. Gisbert J.P., Khorrami S. i wsp.: H. pylori eradication therapy vs. antisecretory non-eradication therapy (with or without long-term maintenance antisecretory therapy) for the prevention of recurrent bleeding from peptic ulcer. The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Willey & Sons, Ltd.
15. Pohl H., Finlayson S.R.G. i wsp.: Helicobacter pylori-associated ulcer bleeding: should we test for eradication after treatment? Aliment. Pharmacol. Ther., 2005; 22: 529-537.
