Przełom tarczycowy (thyroid storm, thyrotoxic storm, thyrotoxic crisis) jest to zagrażające życiu nasilenie objawów nadczynności tarczycy, w którym dochodzi do niewydolności szeregu narządów i układów. Rozwija się najczęściej po operacji, porodzie, radiojodoterapii i objawia zwiększeniem ciepłoty ciała, zaburzeniami układu sercowo-naczyniowego (tachykardia, częstoskurcz, niewydolność serca), pokarmowego (nudności, wymioty, biegunka, żółtaczka) i ośrodkowego układu nerwowego (pobudzenie, majaczenia, psychoza, drgawki, śpiączka). Występuje zarówno u chorych z chorobą Graves´a jak i w przypadkach wola guzowatego nadczynnego. Rozwija się nagle, w ciągu godzin, lub stopniowo w ciągu kilku kolejnych dni. Jest rzadkim powikłaniem, ale ciągle powiązanym z wysoką śmiertelnością, sięgającą 70%. Historycznie stosowany podział na przełom chirurgiczny (surgical crisis) i internistyczny (medical crisis) nie znajduje obecnie zastosowania. W dobie właściwego przygotowania do operacji tarczycy i minimalizacji ryzyka okołooperacyjnego ryzyko przełomu chirurgicznego zostało praktycznie wyeliminowane (1).

Przełom tarczycowy rozwija się u chorych z nadczynnością tarczycy w następstwie tkankowej nietolerancji trójjodotyroniny (T₃) i tyroksyny (T₄ ). Przyczynia się do tego udział dodatkowych czynników, takich jak: zabieg chirurgiczny, w szczególności zaś operacja tarczycy, podanie dawki leczniczej radiojodu w ciężkiej nadczynności tarczycy, zastosowanie kontrastu jodowego, nagłe przerwanie leczenia tyreostatykami, kwasica cukrzycowa, hipoglikemia, poród, zatorowość płucna, udar mózgowy czy brutalne obmacywanie tarczycy, zakażenie bakteryjne lub wirusowe, uraz czy ostry stres emocjonalny (2, 3).

Patogeneza przełomu jest nieznana. Szereg mechanizmów może prowadzić do wystąpienia zagrażającego życiu nasilenia objawów nadczynności (ryc. 1).

Należą do nich:

1. gwałtowny wzrost stężenia hormonów tarczycy w surowicy na skutek nagłego uwolnienia hormonów z tarczycy np. w czasie operacji tarczycy, intensywnego obmacywania tarczycy, po przerwaniu leczenia tyreostatykami i po podaży preparatów jodowych,

2. zmniejszonego wiązania hormonów tarczycy z białkami nośnikowymi osocza i w następstwie tego zwiększenie puli wolnych hormonów np. u chorych po strumektomii, z ostrą infekcją czy kwasicą cukrzycową,

3. upośledzenie procesów utleniania komórkowego ze wzrostem lipolizy i stężenia wolnych kwasów tłuszczowych, zwiększeniem zużycia tlenu i nadmiernej produkcji energii cieplnej wobec zmniejszonej produkcji związku wysokoenergetycznego ATP (adenozynotrójfosforanu),

4. udział układu współczulnego polegający na zwiększeniu gęstości i wrażliwości receptorów dla katecholamin, przy czym w przełomie tarczycowym nie obserwuje się ani zwiększonego stężenia katecholamin w surowicy, ani zwiększonego ich wydalania z moczem.

Wywiady wskazują zwykle na przebyte leczenie nadczynności tarczycy lub sugerują utrzymywanie się objawów nadczynności tarczycy i udział któregoś z wyżej wymienionych czynników dodatkowych.

Rozpoznanie przełomu tarczycowego ustala się w oparciu o całokształt obrazu klinicznego. Nie ma jednoznacznych wskaźników laboratoryjnych pozwalających na potwierdzenie rozpoznania, w szczególności nie są nimi wysokie stężenia hormonów tarczycy w surowicy. Wśród objawów klinicznych szczególnie charakterystyczne są: podwyższenie ciepłoty ciała powyżej 38^oC, częstoskurcz powyżej 150/min, zaburzenia rytmu pochodzenia przedsionkowego, niewydolność serca, nudności, wymioty, biegunka, odwodnienie, żółtaczka, miastenia, niepokój, pobudzenie, senność, objawy psychotyczne, śpiączka.

Pod względem stopnia zaawansowania objawów zaproponowano podział na trzy okresy (4):

Okres I – bez objawów ze strony CUN,

Okres II – dołączenie się zaburzeń orientacji, objawów psychotycznych, otępienia, senności,

Okres III – śpiączka.

Inne kryteria diagnostyczne przełomu tarczycowego (tab. 1) przedstawili Burch i Wartofsky.

Suma punktów z ocenianych parametrów klinicznych pozwala ustalić prawdopodobieństwo przełomu tarczycowego, przy czym:

> 45 – przełom bardzo prawdopodobny,

25-45 – przełom zagrażający,

<25 – wystąpienie przełomu mało prawdopodobne.

W przełomie tarczycowym stwierdza się zwykle wysokie wartości wolnych i całkowitych hormonów tarczycy, ale jak wspomniano, stężenia te w wielu przypadkach nie różnią się od stanu niepowikłanej nadczynności. Nie obserwuje się zależności pomiędzy nasileniem objawów klinicznych a stężeniami hormonów w surowicy (6, 7). Odnotować można nawet obniżenie stężenia T₃ i T₄, co jest charakterystyczne dla ciężkich schorzeń ogólnoustrojowych. Ponadto można spodziewać się:

a) umiarkowanej hiperglikemii, która jest wyrazem przyspieszonej glikogenolizy i zależnego od katecholamin hamowania uwalniania insuliny,

b) leukocytozy z przesunięciem wzoru odsetkowego w lewo, także bez udziału infekcji,

c) podwyższonego stężenia wapnia w surowicy na skutek odwodnienia i zwiększonej resorpcji kostnej w nadczynności tarczycy,

d) podwyższonego stężenia transaminaz i bilirubiny na skutek uszkodzenia wątroby,

e) podwyższonego stężenia fosfatazy alkalicznej, związanego głównie ze wzrostem aktywności osteoblastów w nadczynności tarczycy,

f) podwyższonego stężenia kortyzolu w surowicy, co jest typowe dla ciężkiej sytuacji stresowej (prawidłowe stężenie powinno być traktowane jako niskie).

Pomocne w wyłączeniu współistniejącej infekcji jest badanie radiologiczne klatki piersiowej, posiew krwi, moczu i plwociny.