Oblicze polskiej medycyny zmienia się na przestrzeni ostatnich lat. Pacjent, jako podmiot działań terapeutycznych zdobywa coraz więcej praw. Istotna staje się satysfakcja chorych w czasie leczenia na co ma istotny wpływ jakość terapii przeciwbólowej. Lekarze prowadzący oddziały intensywnej terapii zwracają uwagę na fakt, że miła, przyjazna atmosfera oddziału zmniejsza zapotrzebowanie chorych na sedację i analgezję. Dr Malcolm Fisher, (prezydent World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine) powiedział: „... powinniśmy szybko zwracać pacjentom ich okulary, ich zęby, powinniśmy pozwolić najbliższym współuczestniczyć w opiece nad nimi, możemy czasami poczęstować pacjenta piwem i być może rzecz najważniejsza, którą każdy z nas może ofiarować innemu człowiekowi – serdeczność i uścisk” [1].

Proponuje się włączenie intensywnej terapii przeciwbólowej we wczesnym okresie pooperacyjnym, co może poprawić wyniki leczenia. Opioidy zmniejszają częstość akcji serca, napięcie ścian lewej komory, nie powodując jednocześnie upośledzenia jej funkcji [2]. Powszechnie stosowana metoda podawania małych, frakcjonowanych dawek opioidów w odpowiedzi na pojawienie się bólu, tachykardii lub nadciśnienia nie wystarcza do zablokowania stymulacji układu współczulnego. Pobudzenie układu sympatycznego powoduje wzrost aktywności krwinek płytkowych, hamuje fibrynolizę i upośledza czynność lewej komory serca. Pacjenci z elektrokardiograficznymi objawami niedokrwienia pojawiającymi się w kilka godzin po operacji charakteryzują się znamiennie wyższą częstością rytmu serca niż chorzy bez cech tego niedokrwienia [3]. Udowodniono przydatność opioidów w zapobieganiu niedokrwienia we wczesnym okresie pooperacyjnym. Problem dotyczy dawki, drogi, metody i czasu podawania tych leków. W wielu pracach klinicznych dowiedziono, że niedokrwienie mięśnia serca pojawia się najczęściej w ciągu pierwszych 18 godzin po operacji i jest przyczyną powikłań i wzrostu śmiertelności po operacjach rewaskularyzacji mięśnia sercowego [1,4,5]. Wsród różnorodnych czynników, wpływających na stan ukrwienia mięśnia serca we wczesnym okresie pooperacyjnym wymienia się uraz reperfuzyjny, niepełną rewaskularyzację, niedotlenienie, hipotermię, niedokrwistość, odstawienie leków betaadrenolitycznych, niestabilność hemodynamiczną i zaburzenia układu krzepnięcia. Zawsze jednak ból i lęk wymieniane są w pierwszej kolejności jako czynniki sprawcze niedokrwienia [5,6,7,8].

Stosowano systematyczne, zorganizowane leczenie bólu pooperacyjnego u pacjentów po rozległych operacjach brzusznych, ginekologicznych, urologicznych i innych i zanotowano istotne statystycznie obniżenie częstości infekcji dolnych dróg oddechowych. Fizykoterapia była bardziej efektywna a kaszel skuteczny od wczesnych godzin pooperacyjnych [9]. Udowodniono, że wczesna ekstubacja chorych po zabiegu rewaskularyzacji mięśnia sercowego obniża całkowity koszt leczenia [10]. Sedacja i terapia przeciwbólowa muszą więc być tak wyważone, aby nie stanowiły przyczyny przedłużonej wentylacji płuc. Po ekstubacji zmniejsza się częstość występowania incydentów niedokrwienia mięśnia serca jak również przeciek śródpłucny [11].

W Klinice Kardiochirurgii AM w Białymstoku podjęto próbę oceny metod leczenia bólu pooperacyjnego w ciągu 24 godzin po zabiegu pomostowania tętnic wieńcowych.

Do badania zakwalifikowano 45 chorych, z dobrą czynnością lewej komory serca (frakcja wyrzutowa lewej komory powyżej 40% w wentrikulografii i badaniu echograficznym serca), bez obciążeń w zakresie układu oddechowego. Wszystkich chorych premedykowano doustnie midazolamem, wprowadzano do anestezji etomidatem, fentanylem, midazolamem i pankuronium. Do podtrzymania anestezji stosowano izofluran lub sewofluran, fentanyl i pankuronium. Podawanie morfiny rozpoczynano już w sali operacyjnej w czasie zaszywania tkanki podskórnej. Podczas pobytu w oddziale pooperacyjnym w przypadkach wzrostu ciepłoty ciała powyżej 38°C podawano metamizol lub/i paracetamol a w przypadku pobudzenia ruchowego – midazolam. Chorych podzielono na dwie grupy zróżnicowane pod względem zastosowanej metody leczenia bólu. Charakterystykę grup przedstawiono w tabeli I. Wymienione cechy nie powodowały różnic statystycznych pomiędzy grupami.

W grupie I (26 pacjentów) stosowano ciągły wlew morfiny, zaczynając od dawki 2 mg h^-1 u chorych do 70 kg m.c., 3 mg w przedziale 70-90 kg i 4 mg – powyżej 90 kg. Dawkę tę modyfikowano w zależności od oceny stopnia analgezji przez chorego. W grupie II przebadano 19 chorych, u których zastosowano analgezję kontrolowaną przez pacjenta. Naukę korzystania z pompy PCA firmy Abbott przeprowadzano w czasie wizyty anestezjologicznej. W zastosowanym modelu analgezji chorzy otrzymywali we wlewie podstawowym morfinę 1 mg h^-1 oraz pojedyncze dawki morfiny na żądanie (masa ciała do 70 kg – dawka jednorazowa 1,5 mg, 70-90 kg – 2 mg, powyżej 90 kg – 2,5 mg; we wszystkich grupach wagowych możliwość powtórzenia co 5 min 3 razy). Przed uzyskaniem logicznego kontaktu z chorymi, przy występowaniu wzrostu częstości akcji serca o 20% wartości wyjściowej lub powyżej 120 min ^-1 i/lub ciśnienia tętniczego skurczowego krwi powyżej – 150 mm Hg (20 kPa), utrzymujący się przez kilka minut), podawano jedną dawkę morfiny. Ocenę sedacji i analgezji prowadzono co 4 godziny przez 24 godziny po operacji. Do tego celu posługiwano się skalą sedacji Ramsay´a, skalą oceny bólu VAS oraz skalą wg Stromskaga.

W czasie badania stosowano standardową terapię płynową (1 ml kg^-1 h^-1), dodatkowo uzupełniano łożysko naczyniowe w zależności od diurezy godzinowej. Wszyscy chorzy otrzymywali dopaminę lub dobutaminę we wlewie ciągłym (dawki nie przekraczały 10 mcg kg^-1 min^-1) od momentu zakończenia krążenia pozaustrojowego. Dawki leków sukcesywnie redukowano. W obydwu grupach oceniano stan układu krążenia na podstawie częstości rytmu serca, średniego ciśnienia tętniczego krwi, centralnego ciśnienia żylnego, gazometrii krwi tętniczej. Oceny wymienionych parametrów dokonywano w tych samych odstępach czasowych, w jakich badano poziom analgezji i sedacji. Odnotowywano także częstość występowania nudności i wymiotów, czas powrotu perystaltyki jelit, pojawienie się w EKG zmian o charakterze niedokrwienia mięśnia sercowego, oraz konieczność stosowania leków obniżających ciśnienie tętnicze krwi.

Wszystkie dane przedstawiono jako wartości średnie z odchyleniem standardowym. Różnice między grupami w zakresie badanego parametru obliczano wykorzystując test Mann-Whitney´a U, gdyż badane zmienne nie podlegają rozkładowi normalnemu. Do porównań tego samego parametru mierzonego w odstępach czasu użyto test Wilcoxona dla par. Obliczeń dokonano przy pomocy pakietu statystycznego SPSS.

Każdy chory w grupie I otrzymał w czasie 24 godzin prowadzenia badania średnio 40,69 (23 – 75) mg morfiny, w grupie II – 40,21 (26 – 64) mg. W zakresie sumarycznej dawki morfiny nie ma statystycznie znamiennej różnicy pomiędzy grupami. Subiektywna ocena analgezji przez pacjentów nie różniła się pomiędzy grupami. W skali od 1 do 5, chorzy grupy I przyznali metodzie 4,35 pkt, w grupie II – 4,47 pkt. Oceny tej dokonywano w następnej dobie po zakończeniu badania. W grupie II chorzy podawali sobie średnio 7,95 dawki „na żądanie” (od 2 do 15 dawek). Sumaryczne ilości podanych dodatkowo: pyralginy, paracetamolu, diklofenaku i midazolamu nie różniły się pomiędzy grupami. W czwartej godzinie po zakończeniu operacji chorzy byli w stanie oceniać poziom analgezji. Ocena ta nie różniła się pomiędzy grupami w poszczególnych punktach czasowych w zakresie poziomu analgezji ocenianej w skali wg Stromskaga. Ocena na podstawie skali VAS była istotnie statystycznie lepsza w grupie II niż w grupie I od trzeciego punktu pomiarowego czyli od ósmej godziny badania. Ocena stopnia sedacji wg skali Ramsey´a dokonywana w poszczególnych punktach pomiarowych nie różniła się pomiędzy grupami.

Chorzy obydwu grup charakteryzowali się stabilnością układu krążenia w czasie badania. Nie obserwowano istotnych statystycznie wahań częstości rytmu serca.

Liczba epizodów niedokrwienia mięśnia serca ocenianych na podstawie EKG była w obu grupach zbliżona. Konieczność stosowania leków hipotensyjnych w grupie II była znamiennie częstsza (p=0,028) niż w grupie I. Perystaltyka jelit była słyszalna u chorych w grupie I po upływie średnio 13 h 40 min., w grupie II – 13 h 8 min. Różnica ta nie jest znamienna statystycznie. W grupie II znamiennie częściej pojawiały się nudności i wymioty (p=0,018). Czas wentylacji mechanicznej nie różnił się istotnie pomiędzy grupami i wynosił średnio w grupie I – 6 h 8 min., w grupie II – 6 h 1 min. Wszyscy chorzy wymagali tlenoterapii biernej po ekstubacji. U żadnego chorego nie było konieczności ponownej intubacji, jak również saturacja krwi tętniczej nie obniżyła się poniżej 94 %. Wszyscy chorzy poprawnie współpracowali z fizjoterapeutą.

Powadzenie analgezji i sedacji u chorych po operacjach serca, wymagających czasowej wentylacji mechanicznej płuc opieramy na doświadczeniach intensywnej terapii. Profesor Shapiro twierdzi, że można stosować różne opioidy u chorych wentylowanych mechanicznie ale nikt nie udowodnił ich przewagi nad morfiną [12]. U stabilnych chorych wentylowanych mechanicznie morfina podawana dożylnie umożliwia doskonałą analgezję, sedację, powoduje euforię i pozostaje bez wpływu na hemodynamikę układu krążenia, wyłączając rozszerzenie łożyska żylnego [13]. W badaniach, w których stosowano różne opioidy w okresie pooperacyjnym u chorych poddawanych operacjom serca, wykazano podobny stopień analgezji w grupie leczonej morfiną i alfentanylem, natomiast istotne statystycznie skrócenie czasu wentylacji mechanicznej płuc po zabiegu w grupie alfentanylu [14]. Houmes udowodnił, że tramadol jest równie skuteczny jak morfina w bólach o średnim natężeniu, natomiast mniej efektywny w silnych bólach [15].

Najczęściej obserwowanym powikłaniem przy stosowaniu morfiny jest depresja układu oddechowego. Uznano, że rozpoznaje się ją, jeśli liczba oddechów obniża się poniżej 10 na minutę a wysycenie hemoglobiny krwi tętniczej tlenem mierzone w sposób ciągły obniża się [16]. Niektórzy pacjenci charakteryzują się nadmierną wrażliwością na opioidy [17]. Innymi czynnikami mogącymi mieć wpływ na zaburzenia oddychania po podaniu opioidów są: zaawansowany wiek chorych, hipowolemia, duże dawki podawanych jednocześnie leków uspokajających lub niska masa ciała [16]. Stosowanie opioidów powoduje występowanie nudności i wymiotów. Nie są one jednak na tyle uporczywe, żeby chorzy rezygnowali z terapii np. morfiną i prosili o zmianę analgetyku [18]. W naszych badaniach chorzy, którzy wymiotowali we wczesnym okresie pooperacyjnym, dobrze oceniali prowadzoną analgezję. Częstsze występowanie wymiotów w grupie chorych wykorzystujących pompę PCA w leczeniu bólu może wynikać z większych jednorazowo podawanych dawek morfiny.

Jeden chory z grupy I i pięciu chorych z grupy II wymagało podania urapidilu z powodu wzrostu ciśnienia skurczowego krwi powyżej 150 mm Hg (20 kPa). Wszyscy ci chorzy mieli nadciśnienie tętnicze przed operacją. Podanie urapidilu i midazolamu spowodowało we wszystkich przypadkach normalizację ciśnienia. Być może przyczyną wzrostu ciśnienia krwi są emocje związane z czynnym uczestnictwem chorego w procesie leczenia. Analgezja kontrolowana przez pacjenta zdecydowanie poprawiła standard opieki przeciwbólowej w leczeniu bólu pooperacyjnego, nie jest jednak powszechnie stosowaną metodą w chirurgii serca. Pompa PCA umożliwia pacjentowi natychmiastową reakcję na ból i dostosowanie dawki leku do natężenia bólu, czyli dopasowanie terapii do indywidualnego zapotrzebowania chorego na leki przeciwbólowe [19]. W naszych badaniach chorzy lepiej oceniali metodę PCA niż ciągły wlew morfiny dopiero w kilka godzin po operacji. W tym czasie byli oni już w pełni świadomi i pozytywnie odnosili się do możliwości wpływania na leczenie. Obsługa pompy jest prosta, pacjent aktywnie uczestniczy w procesie leczenia, co często przyczynia się do wysokiej oceny tego typu terapii przez chorych [20]. Część badań wskazuje na niewielką przydatność pompy PCA w pierwszych godzinach po operacji, kiedy pacjent nie jest w stanie obsługiwać urządzenia. Wydaje się, że w tym czasie idealnym rozwiązaniem jest ścisła opieka pielęgniarska (jedna pielęgniarka przypadająca na jednego pacjenta), dzięki czemu nawet subtelne objawy pojawiającego się bólu są rozpoznawane i natychmiast leczone. W leczeniu ostrego bólu pooperacyjnego opioidy powinny być stosowane drogą dożylną i w sposób ciągły. Przewaga dożylnej drogi podania nad drogą zewnątrzoponową polega na szybszym początku działania i unikaniu powikłań wynikających z wprowadzania cewników do przestrzeni zewnątrzoponowej [19].

W czasie stosowania analgezji kontrolowanej przez pacjenta we wczesnym okresie po operacji pomostowania tętnic wieńcowych, znamiennie częściej występują nudności, wymioty oraz nadciśnienie tętnicze niż przy stosowaniu ciągłego wlewu morfiny, mimo podania porównywalnych sumarycznych dawek leku w obu metodach. Od ósmej godziny po operacji pacjenci korzystając ze skali VAS istotnie lepiej oceniają analgezję prowadzoną przy użyciu pompy PCA niż konwencjonalną metodę ciągłego wlewu morfiny.

Zwalczanie bólu pooperacyjnego za pomocą ciągłego wlewu morfiny w badanych przez nas grupach chorych było skuteczne i nie powodowało destabilizacji układu krążenia.