Nietrzymanie stolca (NS), czyli nabyta lub wrodzona utrata kontroli oddawania stolca jest kalectwem eliminującym chorego z życia społecznego, ograniczającym jego aktywność w rodzinie, które w skrajnych przypadkach może prowadzić do próby samobójczej.

Waga i rozmiar tego problemu w Polsce nie zostały dotychczas jasno określone ani scharakteryzowane pod względem epidemiologicznym. Szacunkowe dane bazujące na przeprowadzonych w latach 1998-2000 badaniach są zbliżone do wyników uzyskiwanych w Europie i USA, gdzie częstość NS ocenia się na 3-5% dorosłej populacji. Są to jednak najprawdopodobniej dane niedoszacowane, na co wpływ ma także brak ujednoliconej nomenklatury (1-3) – do tej pory nie było jednolitej, jasnej i powszechnie uznanej definicji nietrzymania stolca. Dopiero w ostatnich kilku latach w wielu ośrodkach Europy i USA przyjęto ogólnie akceptowane nazewnictwo oraz algorytmy diagnostyczno-lecznicze. Ulegają one jednak ciągłym modyfikacjom (4, 5).

W Europie działa kilka ośrodków referencyjnych zajmujących się problematyką nietrzymania stolca – placówki takie istnieją w Holandii (Maastricht), Niemczech (Tuebingen), Austrii (Wiedeń, Graz), a także we Włoszech (Rzym, Ivrea). W roku 2003 i na początku 2004 opublikowano wiele doniesień na temat leczenia NS.

Od roku 1993 w Stanach Zjednoczonych w ramach International Foundation for Functional Gastrointestinal Disorders (IFFGD) działa sponsorowany i nadzorowany przez American Society of Colon and Rectal Surgeons Research Foundation narodowy program leczenia nietrzymania stolca, którego celami są: charakterystyka epidemiologiczna, opracowywanie wytycznych diagnostyczno-terapeutycznych, a także ocena socjoekonomiczna NS. Wstępne rezultaty tych badań opublikowano w 1995 roku (3). Bazując na ponad sześcioletnich badaniach, w roku 1999 w University of Wisconsin Medical School zorganizowano sponsorowane przez IFFGD sympozjum (Consensus Conference on Treatment Options for Fecal Incontinence). Na spotkaniu tym, w którym uczestniczyło 150 ekspertów z całego świata, opracowano konsensus z zakresu NS oraz określono kierunki i priorytety działania dotyczące nietrzymania stolca i moczu. Pełen tekst wytycznych został opublikowany w 2001 roku w „Diseases of the Colon & Rectum” (4).

Kolejna konferencja odbyła się w 2002 roku (Advancing the Treatment of Fecal & Urinary Incontinence Through Research), a ustalone wówczas wytyczne zamieszczono na stronie internetowej IFFGD – www.iffgd.org (5).

Powyższe dokumenty, aktualna literatura, oraz własne doświadczenia były podstawą niniejszej pracy, której celem jest przybliżenie problematyki nietrzymania stolca lekarzom różnych specjalności. Jest to także próba wykreślenia inkontynencji z „indeksu tematów zakazanych” – tematów tabu zarówno dla chorych, jak i lekarzy.

W powszechnej opinii termin „nietrzymanie stolca” – NS oznacza objawy wynikłe z niewydolności „mechanizmu zamykającego odbyt”, jakim jest kompleks zwieraczy odbytu. Dotyczy to nietrzymania zarówno stolca, jak i gazów. Niewydolność tego mechanizmu nie zawsze wynika z morfologicznego ubytku zwieraczy. Może być następstwem ich odnerwienia (obwodowego lub/i ośrodkowego), a także zaburzeń w odbiorze bodźców czuciowych z kanału odbytu. Sama niewydolność zwieraczy (anatomiczna lub czynnościowa) określana jest angielską nazwą „ anal incontinence ” (nietrzymanie odbytowe), co jest pojęciem węższym od NS. Z tego także powodu, trudno jest stworzyć jednolitą i uniwersalną definicję tego schorzenia.

Nelson mianem „nietrzymanie stolca” określa niezdolność powstrzymania opróżniania zawartości odbytnicy do momentu uznanego za odpowiedni z punktu widzenia norm społecznych (3). Według Whiteheada przez nietrzymanie stolca należy rozumieć bezwiedne oddawanie stolca w nieodpowiednim czasie i miejscu – ma ono występować częściej niż dwa razy w miesiącu w ciągu ostatnich czterech lat zarówno w trakcie spoczynku, jak i podczas dowolnego skurczu zwieraczy (6). Zdaniem Baetena natomiast NS to nie tylko brak możliwości powstrzymania defekacji, ale także niemożność wydalenia stolca w odpowiednim czasie i miejscu (7). Mavrantonis i Wexner w swojej opublikowanej w 1998 roku pracy pt. A clinical approach to fecal incontinence dowodzą, że oprócz utraty kontroli wydalania stolca na jakość życia wpływa brak możliwości rozróżniania (dyskryminacji) gazów i stolca, z jednoczesną niekontrolowaną ucieczką gazów (8).

Zgodnie z wytycznymi konsensusu z roku 1999 – Consensus Conference on Treatment Options in Fecal Incontinence ( Milwaukee) – sporadyczną ucieczkę gazów przy prawidłowej zdolności różnicowania gazów i stolca nie należy nazywać nietrzymaniem stolca, natomiast permanentna ucieczka gazów i brak możliwości ich różnicowania to już bez wątpienia objaw inkontynencji (4). Biorąc pod uwagę nasilenie objawów oraz ich występowanie w czasie, Parks wprowadził najprostszą skalę oceniającą stopień nietrzymania stolca (9). Obecnie jest ona stosowana rzadko. Zastąpiona została przez rozbudowane skale punktowe. Ich celem jest właściwe określenie zakresu objawów, ich nasilenia i częstości występowania, a przez to stworzenie spójnego, obiektywnego narzędzia pomiarowego, jednolitego dla wszystkich ośrodków klinicznych. Obecnie powszechnie stosuje się następujące – rekomendowane przez IFFGD – skale oceny nasilenia objawów nietrzymania stolca:

– Skala Rockwooda – Fecal Incontinence Severity Index (FISI) (10);

– Skala Jorge-Wexnera (Skala Cleveland)(11);

– Skala Vaizeya (12);

– Skala Pescatoriego (13);

– American Medical Systems Scale – Fecal Incontinence Scoring System (14).

W raporcie IFFGD nie wymieniono jedynej kliniczno-manometrycznej skali NS uwzględniającej również wyniki badań manometrycznych, tj. skali Holschneidera, używanej często w literaturze niemieckojęzycznej (Holschneider Scoring Scale) (15).

W przeprowadzonych przez Vaizeya badaniach prospektywnych nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w efektywności oceny stopnia inkontynencji w zależności od ilości branych pod uwagę czynników (12). W naszym ośrodku aktualnie stosujemy równocześnie trzy skale: Holschneidera (jedyna z oceną manometryczną), Jorge-Wexnera oraz FISI.

Opierając się na danych opublikowanych w 2002 roku przez IFFGD, określono częstość występowania objawów nietrzymania stolca w całej populacji dorosłej USA na około 2,2%. Wśród pensjonariuszy domów opieki społecznej ponad 47% nie potrafi w pełni kontrolować oddawania stolca (Consensus Conference Report) (3-5). W przeprowadzonych w Niemczech badaniach objawy nietrzymania stolca występowały u 4-5% dorosłej populacji. Odsetek ten zdecydowanie rośnie wraz z wiekiem. Wśród osób w wieku powyżej 70 lat, ponad 55% nie potrafi w pełni kontrolować oddawania stolca (2). W Wielkiej Brytanii objawy nietrzymania u osób poniżej 60. roku życia szacuje się na 1,5% u mężczyzn i 13% u kobiet. W piśmiennictwie polskojęzycznym opublikowano m.in. wyniki badań przeprowadzonych w grupie 174 chorych gastrologicznych, z podziałem na grupy wiekowe. Objawy nietrzymania stolca odnotowano u 3,5% badanych w grupie 31.-40. r.ż., 5% w grupie 41.-50. r.ż. i prawie 10% chorych powyżej 51. r.ż. Dane szacunkowe wieloletnich badań prowadzonych przez ośrodek autorów wskazują, iż kalectwo to może dotyczyć znacznie większego odsetka chorych, sięgając w grupach podwyższonego ryzyka nawet 7% (16).

1. Zabiegi proktologiczne

Ich następstwa są przyczyną NS w znacznym odsetku przypadków – często w wieku starszym lub po porodzie, gdy na skutek dodatkowego uszkodzenia ujawnia się ukryta dysfunkcja zwieraczy. W przypadku forsownego rozszerzenia zwieraczy odbytu (dywulsja), hemoroidektomii, sfinkterotomii czy fistulotomii ryzyko wystąpienia objawów nietrzymania stolca wynosi od 10 do 30%, w zależności od rodzaju zabiegu oraz doświadczenia chirurga (23).

2. Ginekologia i położnictwo

Objawy nietrzymania stolca częściej zgłaszają kobiety. Związane jest to z inną u nich budową miednicy mniejszej, krótszym kanałem odbytu, wpływami hormonalnymi i przebytymi porodami (24). Szczególnie akcja porodowa z wydłużoną II fazą porodu, powikłana pęknięciem krocza lub źle wykonanym jego nacięciem, a także zastosowanie kleszczy niosą ze sobą wysokie ryzyko poporodowego nietrzymania stolca (25, 26). Również prawidłowy poród u około 30% kobiet może być przyczyną NS.

Częstość występowania nietrzymania stolca w grupie 20 500 rodzących w USA, u których doszło do pęknięcia krocza III i IV stopnia (5%), wynosi ponad 40%. Dla porównania, odsetek ten u rodzących bez nacięcia krocza i bez komplikacji wynosi ok. 1%. Podobne rezultaty uzyskano w Niemczech, Anglii i Skandynawii. Jak dotąd nie ma jednoznacznych danych dotyczących wpływu histerektomii, nie mniej jednak, co znamienne, ponad 50% kobiet z NS przebyło ten zabieg (2, 27, 28).

3. Chorzy po zabiegach onkologicznych z powodu raka odbytnicy

Wzrastająca z roku na rok zapadalność na raka odbytnicy oraz zastosowanie szwów mechanicznych i nowych technik operacyjnych sprawiają, iż znacznie w ostatnim czasie zwiększyła się liczba chorych po zabiegach resekcyjnych z zachowaniem zwieraczy. Ryzyko wystąpienia objawów NS po tych zabiegach wynosi od 15 do 60% dla przedniej i przedniej niskiej resekcji odbytnicy (19-21). Radioterapia przed- lub pooperacyjna znamiennie wpływa na funkcje anorektalne. Jest to wynikiem nie tylko odczynu zapalnego, ale także trwałych zmian histologicznych. Dochodzi do zniszczenia splotów śródściennych jelita odpowiedzialnych za odruchy anorektalne (22).

4. Nienowotworowe schorzenia jelit

Przewlekłe stany zapalne jelit (IBD) – wrzodziejące zapalenie jelita grubego, a szczególnie choroba Leśniowskiego-Crohna, która w 10-30% przypadków przebiega z objawami anorektalnymi – mogą prowadzić do objawów nietrzymania stolca. Częstość nietrzymania stolca w tej grupie chorych wynosi ponad 20%, a nasilenie objawów pozostaje w bezpośredniej korelacji z okresami zaostrzenia choroby. Czynnościowe schorzenia jelit przebiegające z zaburzeniami motoryki jelita grubego, takie jak zespół jelita nadwrażliwego (IBS) w około 20% mogą dawać objawy nietrzymania stolca (17). Objawy inkontynencji mogą występować także w przypadku przewlekłych zaparć – gdy masy stolca ulegają bakteryjnemu rozkładowi, dochodzi do niekontrolowanego wycieku płynnej treści – overflow incontinence (2, 18).

5. Neurologiczne i układowe przyczyny nietrzymania stolca

Rozwijająca się w przebiegu długoletniej cukrzycy polineuropatia u 20% chorych przebiega z objawami nietrzymania stolca i moczu (29).

U około 25% chorych z rwą kulszową występują zaburzenia kontroli oddawania moczu i stolca. Według danych IFFGD z 2002 roku 70% pacjentów po zabiegach neurochirurgicznych nie potrafi w pełni kontrolować wydalania stolca i/lub moczu (5). Także ponad połowa chorych na stwardnienie rozsiane (SM) skarży się na zaburzenia kontroli defekacji (30). Rozszczep rdzenia prowadzi w 80% przypadków do nietrzymania stolca, a ryzyko wystąpienia NS u osób po urazach rdzenia szacuje się na 25-75% (5, 31).

Patomechanizm utraty kontroli nad aktem defekacji może być różnorodny. Zaburzenia mogą dotyczyć odbytu, odbytnicy lub ich wzajemnych relacji, czyli odruchów rektoanalnych odpowiedzialnych za koordynację reakcji zwieraczy i odbytnicy (5). Schematycznie mechanizm NS można przedstawić następująco:

1. funkcjonalny – biegunka, overflow incontinence, zaburzenia emocjonalne;

2. brak odpowiedzi zwieracza – ubytek mięśnia zwieracza (zewn./wewn.), uszkodzenie nerwu sromowego, uszkodzenie CSN;

3. brak reakcji sensorycznej przy zachowanych odruchach eferentnych.

W oparciu o doświadczenia autorów, dotyczące epidemiologii nietrzymania stolca, bazując na grupie chorych leczonych w latach 1994-2002, przyczyny wystąpienia tego objawu można określić następująco:

– 37,1% – chorzy po niskiej przedniej resekcji odbytnicy i proktokolektomii;

– 14,6% – pacjenci z uszkodzeniem zwieraczy w trakcie praktyk seksualnych (w tym gwałtu);

– 13,2% – chore po pęknięciu lub nacięciu krocza w trakcie porodu;

– 12,2% – chorzy po zabiegach proktologicznych;

– 9,7% – pacjenci po bezpośrednim urazie okolicy krocza;

– 5,8% – chorzy ze stanami zapalnymi jelit, także następstwa uzupełniającego leczenia radioterapią narządu rodnego lub odbytnicy;

– 2,1% – osoby z niewydolnością zwieraczy związaną z wiekiem (chorzy powyżej 85. roku życia);

– 1,1% – chorzy psychiatryczni;

– 1,2% – chorzy ze schorzeniami układowymi – SM, sklerodermia, polineuropatia cukrzycowa.

Nietrzymanie stolca i moczu jest stanem, który w znaczny sposób zmienia warunki życia wielu kobiet i mężczyzn na całym świecie. Mimo, iż rzadko zagraża życiu, znacznie pogarsza jego jakość, prowadząc do niesprawności fizycznej, dysfunkcji psychicznej i dezadaptacji społecznej. Do niedawna niewiele uwagi poświęcano tym problemom. W USA Państwowy Instytut Zdrowia ( National Institutes of Health, NIH) zwrócił uwagę na fakt, że nietrzymanie stolca i moczu to nie tylko niesprawność fizyczna o znacznych następstwach socjalnych, ale również bardzo kosztowna choroba. Rocznie koszty leczenia, rehabilitacji oraz związane z niemożnością wykonywania pracy zawodowej wynoszą około 12 miliardów dolarów, i to jedynie w odniesieniu do chorych z nietrzymaniem moczu. Koszt utrzymania jednego chorego z nietrzymaniem stolca (środki higieniczne, absencja w pracy, środki farmakologiczne) to ponad 9900 USD/rok (3-5). W Niemczech w 1998 roku wydatki związane z nietrzymaniem moczu wyniosły 26,3 mld DM. Z tego powodu w USA, Anglii i Niemczech rozpoczęto działania programowe mające na celu poprawę diagnostyki i terapii nietrzymania stolca i/lub moczu.

Panowanie nad sytuacją, w której znajduje się człowiek, ogólna przewidywalność zdarzeń, kontrola nad funkcjonowaniem własnego ciała są tym, co daje poczucie pewności, bezpieczeństwa, pozwala na podejmowanie i realizację wielu zadań, sprawowanie funkcji społecznych (rodzinnych, zawodowych, pozazawodowych), samorealizowanie się, rozwój, kreatywność. Świadomość braku kontroli w którejkolwiek z wymienionych sfer zazwyczaj prowadzi do poczucia zagrożenia, niepewności, powoduje dezintegrację na poziomie emocjonalnym – rodzi uczucie lęku i niepokoju. Gdy podejmowane działania nie przynoszą oczekiwanych rezultatów, pojawiają się frustracja, niewiara w sens dalszych prób, fiksacja na dotychczasowych nieefektywnych działaniach, poczucie bezradności, beznadziejności, stany depresyjne. Dezadaptacja psychospołeczna objawia się spadkiem aktywności życiowej, zaburzeniami motywacji; następuje wzrost drażliwości, niepokoju, lęku. Występują zaburzenia snu, spadek libido, zaburzenia seksualne, zaburzenia łaknienia, objawy wegetatywne; jednostka znajduje się w stanie stresu – to wszystko, w szczególnym przypadku osób z NS, skutkuje obniżeniem jakości życia chorych, która ma ogromne znaczenie w ich przygotowaniu oraz leczeniu. Biorąc pod uwagę powyższe uwarunkowania, stworzono szereg kwestionariuszy i skal oceniających jakość życia ( quality of life, QoL) chorych z inkontynencją. Wraz ze skalami nasilenia objawów umożliwiają one obiektywną i jednoznaczną (to samo narzędzie stosują wszystkie ośrodki badawcze) ocenę rozmiaru problemu. Poniżej wymieniono rekomendowane przez Whiteheada i wsp. systemy oceny jakości życia:

– FI-QLS – Fecal Incontinence Quality of Life Scale – Rockwood (32);

– SF-36 – Medical Outcomes Study Short-Form – 36 (33);

– Zung – Self-Rating Depression Scale (34).

Prawidłowa kontrola oddawania stolca jest uwarunkowana szeregiem czynników, które razem tworzą sprawny mechanizm zaporowy w sytuacjach niesprzyjających defekacji. Do czynników tych należą:

1. sprawny kompleks zwieraczy odbytu (gładkokomórkowy zwieracz wewnętrzny, poprzecznie prążkowane mm. zwieracza zewnętrznego, łonowo-odbytniczego i dźwigacza odbytu);

2. sprawne szlaki nerwowe (receptory, nerw sromowy, układ autonomiczny oraz ośrodki CSN);

3. elastyczność i podatność ściany odbytnicy, odpowiedzialne za jej funkcje rezerwuarową i inicjację aktu defekacji;

4. koordynacja odbytniczo-odbytowa – odruch odbytniczo-odbytowy ( rectoanal reflex, RAR);

5. anatomiczny układ osi prostnicy i kanału odbytu w sposób mechaniczny uzupełniający mechanizm zaporowy.

Brak, ewentualnie zaburzenia jednego czy też kilku powyższych elementów prowadzą do wystąpienia nietrzymania stolca. Uzyskane w trakcie szczegółowego badania podmiotowego dane są systematyzowane na podstawie dzienników objawów i stanowią podstawę do wstępnej klasyfikacji nietrzymania stolca z użyciem jednej z rekomendowanych, wymienionych na wstępie skal. Celem wykluczenia zmian organicznych chorzy zawsze wymagają przeprowadzenia pełnych badań diagnostycznych (USG, kolonoskopia, rektoskopia) (22).

W ocenie przyczyn NS poza pełnym badaniem klinicznym zasadnicze znaczenie mają także badania czynnościowe (manometria) i wizualizacyjne (ultrasonografia, badania wideoproktograficzne, scyntygrafia lub NMR) (4, 35, 36).

1. Badanie endoskopowe jest podstawowym badaniem, od którego zaczynamy diagnostykę. Jego celem jest wykluczenie organicznej przyczyny dolegliwości.

2. Ultrasonografia przezodbytowa ( TAUS), w tym ultrasonografia 3D. W badaniach wykorzystuje się specjalne sondy endorektalne (z wirującą głowicą) o zakresie częstotliwości 10-16 MHz. Zdaniem Bartrama podczas badania w obrębie kanału odbytu można wyróżnić 6 warstw ultrasonograficznych: 1 – hiperechogeniczną, odpowiadającą ścianie balonu lub osłonie plastikowej głowicy, 2 – hipoechogeniczną, odpowiadającą śluzówce odbytu, 3 – hiperechogeniczną, odpowiadającą tkance podnabłonkowej, 4 – hipoechogeniczną, odpowiadającą zwieraczowi wewnętrznemu odbytu, 5 – hiperechogeniczną, odpowiadającą przestrzeni międzyzwieraczowej i mm. podłużnym oraz 6 – o mieszanej echogeniczności, odpowiadającą prążkowanej mięśniówce zwieracza zewnętrznego odbytu. Otrzymane obrazy zależą od wysokości na której dokonujemy oceny (36). W dolnej części kanału odbytu otrzymujemy przekrój przez część podskórną zwieracza zewnętrznego co jest widoczne w postaci hyperechogenicznego pierścienia wokół sondy USG, którego zewnętrzne granice ulegają rozproszeniu i przechodzą w otaczającą tkankę tłuszczową o zbliżonej echogeniczności (ryc. 1). W części środkowej kanału odbytu możemy już wyraźnie zobaczyć wymienione na początku sześć warstw, tj. hypoechogeniczną – głowicę/śluzówkę, hyperechogeniczną warstwę podśluzową, hypoechogeniczny zwieracz wewnętrzny, mięsień podłużny o pośredniej echogeniczności i na zewnątrz hyperechogeniczną część powierzchowną zwieracza zewnętrznego (ryc. 2). W części górnej kanału odbytu widzimy podobny układ z tym, że szerokość zwieracza wewnętrznego maleje, i razem z mięśniem podłużnym, stopniowo przechodzi w warstwę właściwą mięśniówki odbytnicy. Widać część głęboką zwieracza zewnętrznego oraz okalający go rozwarty łuk mięśnia łonowo-odbytniczego (ryc. 3). TAUS umożliwia rozpoznanie i umiejscowienie morfologicznych ubytków w zakresie zwieraczy i mięśni dna miednicy. Dodatkowo odmiana 3D tej metody pozwala na uzyskanie przekrojów badanych struktur w dowolnej płaszczyźnie (ryc. 4) oraz uzyskanie obrazu przestrzennego dzięki wykorzystaniu renderowania struktur o zbliżonej echogeniczności. Możemy również usunąć z obrazu struktury, które w danej chwili nie są przedmiotem naszej oceny pozostawiając tylko te, które chcemy dokładnie ocenić pod kątem ich przestrzennej konfiguracji (ryc. 5). Badanie TAUS ma decydujący wpływ na wybór postępowania. Stwierdzony ubytek morfologiczny zwieraczy przekraczający 1/3 ich obwodu zwykle wyklucza leczenie zachowawcze. Porównania wydolności 3D przez odbytniczej ultrasonografii i endoanalnej MRI dochodzą do wniosku, że obie metody badania wykazują dobrą korelację w wykrywaniu defektów IAS i EAS, ale metodą bardziej wydolną w ocenie objętości zwieraczy i wykrywaniu ich atrofii jest MRI. Spowodowane jest to jak się wydaje brakiem ostrej granicy pomiędzy zewnętrznym brzegiem EAS a otaczającą tkanką tłuszczową na obrazach USG, co więcej metoda 3D nie ma w tym zakresie wyraźnej przewagi nad obrazowaniem 2D. Granica ta jest o wiele lepiej widoczna w przypadku endoanalnej MRI. Badania były prowadzone na dużym materiale blisko 2500 kobiet, z których kryteria włączenia do randomizacji (pęknięcie krocza drugiego stopnia lub kobiety po episiotomi) spełniło 752. Porównano wydolność TAUS i samej oceny klinicznej w wykrywaniu urazów zwieraczy. Wykryte uszkodzenia zwieraczy były naprawiane jednoczasowo. Stwierdzono wyraźny zysk z zastosowania TAUS i zmniejszenie się odsetka ciężkich trwałych uszkodzeń zwieraczy (Wexner> 4) w badanej grupie, który wyniósł 3,2% w stosunku do grupy kontrolnej 6,7% p<0,03. Cytowana pracy wyraźnie uwidacznia znaczenie wczesnej diagnostyki uszkodzeń zwieraczy w odniesieniu do późnych wyników leczenia.

3. MRI – obrazowanie przy użyciu rezonansu magnetycznego, najlepiej z zastosowaniem sondy doodbytniczej. Umożliwia precyzyjną ocenę stanu morfologicznego i czynnościowego zwieraczy (kurczliwość), a także ich komputerową, trójwymiarową wizualną rekonstrukcję.

4. Defekografia – jest to badanie radiologiczne umożliwiające obrazowanie oraz analizę aktu defekacji. Tzw. proktodefekografia to dynamiczne badanie odbytnicy ( dynamic rectal examination, DRE), a coraz powszechniej obecnie stosowana wideoproktografia to badanie proktodefekograficzne z utrwaleniem zapisu na taśmie wideo. Badanie rozpoczyna się doodbytniczym podaniem mieszanki papki barytowej i mąki ziemniaczanej (do chwili uczucia parcia – około 250 ml). U kobiet w celu dokładniejszej oceny tylnej ściany pochwy stosowane są nasączone kontrastem gąbki dopochwowe lub specjalne żele. Standardowo wykonuje się zdjęcia radiologiczne: w spoczynku, w trakcie maksymalnego, dowolnego skurczu zwieraczy, w trakcie parcia na stolec (4-8 zdjęć w odstępie 2-3 sekund) oraz po całkowitym wypróżnieniu (36).

Oceniane są następujące parametry: kąt odbytowo-odbytniczy (anorectal angle, ARA) – w spoczynku (granice normy 90-95°), podczas parcia (125-145°), podczas maksymalnego skurczu zwieraczy (70-80°); obniżenie dna miednicy (w zależności od metody pomiaru jest to odległość ARA od linii łonowo-guzicznej, szczytu kości ogonowej lub guza kulszowego; wynosi ona: w spoczynku do 4 cm, podczas parcia na stolec do 8 cm – ryc. 6); średnica bańki odbytnicy oraz kanału odbytu, mierzona w spoczynku oraz podczas parcia na stolec; długość kanału odbytu, mierzona w spoczynku i podczas maksymalnego skurczu zwieraczy; zdolność opróżniania – w warunkach fizjologicznych po całkowitym wypróżnieniu nie powinno zalegać w bańce odbytnicy więcej niż 10% objętości wyjściowej. W spoczynku w swym podstawowym napięciu pozostają m. łonowo-odbytniczy oraz wewnętrzny zwieracz odbytu, pozostałe mięśnie odpowiedzialne za kontrolę oddawania stolca są rozkurczone, w wyniku czego w miejscu przejścia odbytnicy w odbyt powstaje ostry kąt – kąt odbytowo-odbytniczy. W sytuacji sprzyjającej oddaniu stolca rektoanalny odruch hamowania powoduje relaksację obu mięśni, rozwarcie kąta odbytniczo-odbytowego oraz nieznaczne obniżenie przejścia odbytowo-odbytniczego. Jednocześnie kurczy się m. iliopsoas i m. iliococcygeus, czego efektem jest skrócenie i poszerzenie kanału odbytu. W trakcie dowolnego skurczu mięśnia zwieracza zewnętrznego odbytu kąt odbytniczo-odbytowy ulega zmniejszeniu, a długość kanału odbytu zwiększa się, jednocześnie unosząc przejście odbytniczo-odbytowe ku górze.

Patologiczne obrazy uzyskane w badaniu defekograficznym:

– Rektocele – wypuklenie najczęściej przedniej ściany bańki odbytnicy ( rectocele anterior); u kobiet małe uwypuklenie – do 2 cm jest obrazem normalnym. Subiektywne dolegliwości (puste parcia na stolec, niepełne wypróżnienia) występują zwykle przy uchyłku powyżej 4 cm, gdy stolec podczas i po defekacji zalega w uchyłku. Rzadziej zmiana dotyczy tylnej ściany odbytnicy ( rectocele posterior). Rectocele w około 20% współistnieje z objawami nietrzymania stolca.

– Wgłobienie odbytniczo-odbytnicze ( rectorectal intussusception) (ryc. 7). Wewnętrzne wgłobienie dotyczy zwykle przedniej ściany odbytnicy, jest rzadko widoczne w badaniu rektoskopowym, a doskonale uwidacznia się w defekografii. Stanowi przyczynę daremnego i nieskutecznego parcia na stolec i może powodować objawy NS. Rzadziej dochodzi do okrężnego wgłobienia wewnątrzodbytniczego, gdy czoło niejako wgłabia (uwypukla) się do bańki odbytnicy, wewnątrzodbytowego, gdy czoło przy parciu wpukla się do kanału odbytu, czy pozaodbytowego, gdy czoło wgłobienia przechodzi poza odbyt. Wgłobieniom często towarzyszy przedni uchyłek odbytnicy, a w badaniu rektoskopowym i defekograficznym stwierdzić można owrzodzenie przedniej ściany odbytnicy, samotny wrzód odbytnicy ( solitary rectal ulcer). Zaawansowane wgłobienia, szczególnie z wypadaniem odbytnicy, są przyczyną nietrzymania stolca i zwykle kwalifikują się do leczenia operacyjnego poprzedzonego treningiem behawioralnym i/lub elektrostymulacją (39).

– Dyskineza mięśni zwieraczy odbytu, zespół spontanicznego skurczu mięśni dna miednicy ( spastic pelvic floor syndrome).

– Zespół nadmiernego obniżenia krocza ( descending perineum syndrome, DPS) – postępujące wraz z wiekiem osłabienie przepony miednicznej, szczególnie u kobiet, prowadzi do obniżenia w spoczynku płaszczyzny krocza poniżej poziomu guzowatości kulszowej, z jednoczesnym przemieszczeniem w dół kanału odbytu, powodującym różnego stopnia objawy nietrzymania stolca.

5. Dynamiczna defekografia z użyciem rezonansu magnetycznego. Standardowe metody nie zawsze pozwalają na dokładną ocenę dysfunkcji anorektalnych i dna miednicy małej. Zdaniem Rentscha i wsp. skojarzenie klasycznej defekografii i rezonansu magnetycznego umożliwia szczegółową ocenę przyczyn dysfunkcji dna miednicy. Jest to metoda stosunkowo droga i stosowana wyłącznie przez ośrodki naukowe, jednak ze względu na wysoką skuteczność diagnostyczną może stać się jedną z cenniejszych metod wizualizacyjnych (36).

1. Badanie manometryczne. Standard minimum badania manometrycznego obejmuje oznaczenie następujących parametrów:

– Ciśnienie podstawowe (BAP lub IASp) – niższe niż 50 mmHg świadczy o niewydolności wewnętrznego zwieracza odbytu.

– Ciśnienie wspomagane w trakcie dowolnego skurczu (SAAP lub EASp) – gdy wartość ciśnienia maksymalnego jest większa od ciśnienia podstawowego o mniej niż 60 mmHg i po 10 sekundach maleje o ponad 50%, myślimy o niewydolnym zewnętrznym zwieraczu odbytu lub uszkodzeniu nerwu sromowego.

– Odruch odbytniczo-odbytowy (RAIR) i odruchowy skurcz zwieraczy w trakcie wzrostu ciśnienia tłoczni brzusznej (ARC). Ich brak świadczy o przerwaniu przewodnictwa pomiędzy odcinkiem przedzwieraczowym i zwieraczami (np. w przypadku polineuropatii cukrzycowej) (37).

– Funkcje vector volume, czyli trójwymiarowy rozkład profilu ciśnień oraz procent radialnej asymetrii (RA). VV jest graficzną formą prezentacji (przez program komputerowy) radialnego rozkładu ciśnień w oparciu o szereg punktowych pomiarów ciśnień w kanale odbytu. Pozwala na określenie wielkości i lokalizację tzw. czynnościowego ubytku. Radialna asymetria (RA) obrazuje zaburzenia symetrii rozkładu ciśnień w obrębie zwieraczy.

– Czynnościowa długość strefy zwieracza, tj. strefa podwyższonego i maksymalnego ciśnienia – oceniana jest także podczas badania manometrycznego, a z wykresu ciśnienia podstawowego i wspomaganego wyliczyć można wskaźnik zmęczenia zwieraczy, który lepiej ilustruje ich stan czynnościowy. Obecnie badania te uznaje się za rutynowe.

2. Elektromiografia z oceną asymetrii unerwienia zwieraczy. Celem badania jest określenie ogólnej aktywności mioelektrycznej zwieracza zewnętrznego i mięśnia łonowo-odbytniczego podczas spoczynku, dowolnego skurczu zwieracza i aktu parcia na stolec. Stosowane metody pomiaru, np. koncentryczne elektrody igłowe lub płaskie elektrody powierzchniowe, pozwalają na jednoczesną ocenę aktywności kilku jednostek motorycznych. Jednostka motoryczna oceniana na podstawie badania EMG składa się z komórki rogów przednich rdzenia, jego aksonu, gałązek obwodowych i włókien mięśniowych przez nie zaopatrywanych (zwykle od 10 do 200). Każda jednostka motoryczna charakteryzowana jest przez amplitudę i czas trwania skurczu oraz kształt impulsu. Analiza czasu trwania i kształtu impulsu decyduje o wartości fizjologicznej zapisu. O ile badanie elektrodami powierzchniowymi w stosunkowo niewielkim stopniu obciąża chorego, o tyle elektromiografia igłowa, zgodnie z zaleceniami IFFGD, ze względu na niemiłe odczucia w trakcie badania jest wskazana jedynie w przypadku podejrzenia uszkodzenia unerwienia zwieracza zewnętrznego. Elektromiografia umożliwia wykluczenie ubytku w zakresie unerwienia obwodowego zwieracza (36). Możliwe jest także wykonanie elektromiografii zwieracza wewnętrznego. Ze względu na gładkokomórkowy komponent jego budowy, wynikiem zapisu jest fala wolna. Wartość kliniczna tego badania wymaga ściślejszego ustalenia. Ocena asymetrii unerwienia zwieraczy jest metodą służącą do oceny funkcji kompleksu zwieraczy odbytu. Współczesne badania nad anatomią i fizjologią zwieraczy wykazują, że są one w wielu przypadkach unerwione niesymetrycznie, a uszkodzenie unerwienia dominującego ewidentnie obniża wydolność skurczową całego kompleksu i może być przyczyną wystąpienia objawów nietrzymania stolca. Badanie polega na wykonaniu przezodbytniczego badania elektromiograficznego przy użyciu specjalnej 16-kanałowej sondy. Przeprowadzają je tylko nieliczne ośrodki Europy (obecnie także Pracownia Badań Czynnościowych III Katedry Chirurgii Ogólnej CMUJ). Wymaga ono specjalistycznej aparatury oraz znacznego doświadczenia w celu właściwej interpretacji wyników.

3. Badania funkcji anorektalnych za pomocą barostatu. Poza oceną zjawisk motorycznych ocena reakcji sensorycznych, tzw. czucia trzewnego, w odpowiedzi na stosowane pobudzenie jest podstawą badania funkcji anorektalnych. Prawidłowe odczuwanie bodźców z unerwienia trzewnego (np. rozciągania odbytnicy) i prawidłowa rozciągliwość (podatność) ściany odbytnicy umożliwiają właściwe gromadzenie i sprawne wydalanie mas kałowych, zaś fizjologiczne reakcje skurczowo-rozkurczowe zwieracza w odpowiedzi na rozciąganie – odruch odbytniczo-odbytowy ( rectoanal reflex, RAIR) – stanowią o utrzymaniu prawidłowej koordynacji odbytniczo-odbytowej (37). Celami badań czucia wisceralnego są: ocena napięcia ściany jelita (jej tonusu lub elastyczności), wyznaczenie progów czucia trzewnego oraz obliczenie podatności ( compliance) badanego narządu, np. odbytnicy lub okrężnicy (36). Do badań tych służy zwykle cewnik zaopatrzony na końcu w cienkościenny, plastikowy (lub lateksowy) balon, połączony z urządzeniem pompującym powietrze i rejestratorem ciśnień. Współcześnie stosuje się specjalne urządzenia, tzw. barostaty (wisceralne stymulatory), które posiadają na stałe wbudowane pompy umożliwiające kontrolowane, automatyczne pompowanie powietrza do balonu pod stałym ciśnieniem lub ze stałą objętością i precyzyjnie rejestrujące zmiany ciśnień oraz objętości w odpowiedzi na rozciąganie balonu (36). Badanie konieczne w każdym przypadku nietrzymania i zaparć, szczególnie w zaburzeniach funkcji rezerwuarowej odbytnicy.

4. Centralna i obwodowa stymulacja magnetyczna. Metodę tę stosują tylko nieliczne ośrodki, jak dotychczas głównie w celach badawczych. Polega ona na stymulowaniu wybranych ośrodków kory mózgu lub rdzenia kręgowego impulsami elektromagnetycznymi, co wywołuje skurcze wybranych grup mięśniowych. Celem badania jest wykluczenie uszkodzenia centralnych ośrodków lub nerwowych dróg przewodzących odpowiedzialnych za prawidłową kontrolę defekacji (36).

5. Ocena czucia odbytowo-odbytniczego temperatury. Technikę badania oraz jej wartość kliniczną opisał Chan i wsp. (96). Badanie progów czucia w zakresie odbytu i odbytnicy w odpowiedzi na stymulację podwyższoną temperaturą wykonuje się przy użyciu specjalnie zaprojektowanej sondy. Pacjent ułożony jest w pozycji kolankowo-łokciowej. Sondę wprowadza się badając czucie w kolejnych kwadrantach i na kilku poziomach (2 cm od brzegu odbytu poniżej linii zębatej oraz 1 i 3 cm ponad nią). Czucie temperatury określa się w zakresie temperatur pomiędzy 40 i 60°C. Rozpoczynając badanie, czucie określa się przez 10 sekund przy 40, 50 i 60 °C. Jeśli próg czucia jest wyższy to stopniowo podwyższa się temperaturę sondy. Czucie temperatury zarówno w odbycie, jak i w odbytnicy wzrasta liniowo od 40 do 60°C. Wykazano znaczenie diagnostyczne pierwszego progu czucia. W celu bezpieczeństwa badania choremu podaje się przycisk bezpieczeństwa odcinający zasilanie od sondy. Próba dyskryminacji pomiędzy stymulacją mechaniczną balonem i temperaturową jest zaślepiona dla pacjenta. Badanie wykonywane jest w każdym kwadrancie i powtarzane dwukrotnie.

6. Ocena czucia odbytowo-odbytniczego stymulacji elektrycznej. W 1996 roku Meagher i wsp. opisali metodykę badania czucia odbytowo-obytniczego stymulacji elektrycznej (97). Badanie jest wykonywane przy użyciu elektrody bipolarnej platynowej o rozstawie 5 mm osadzonej na cewniku poliwinylowym średnicy 4 mm z podziałką centymetrową. Generator prądu stałego dostarcza impulsy o czasie trwania 0,1 ms z częstotliwością 5 Hz. W trakcie badania stopniowo wzrasta natężenie prądu co 1 mA aż do pierwszego progu czucia. Test wykonywany jest w czterech kwadrantach poczynając od wysokości 8 cm do 1 cm od brzegu odbytu, przesuwając się co 1 cm.

7. Morfologia czynnościowa i komórki Cajala (ICC). Strukturalna ocena budowy ściany odbytnicy i zwieracza wewnętrznego może mieć istotne znaczenie dla dalszego doboru właściwej procedury leczniczej. Dla oceny ICC konieczne jest pobranie biopsji gruboigłowej. Oznaczenia dokonuje się przy pomocy przeciwciał monoklonalnych anty-CD117 i poliklonalnych anty-c-kit. Najczęściej stosowane jest klasyczne barwienie DAB. Ocena ilościowa w przeliczeniu na pole widzenia dokonywana w mikroskopie optycznym przy powiększeniu 125 razy.

Ocena stopnia zaawansowania objawów NS wg wybranej skali (np. FISI) oraz przeprowadzone badania obrazowe (TAUS) i czynnościowe (manometria) umożliwiają szczegółowe określenie przyczyny nietrzymania stolca. Stanowi to podstawę do podjęcia właściwego leczenia i rehabilitacji.

Postępowanie lecznicze zależy od przyczyny i stopnia nietrzymania stolca. Efekty leczenia zależą w dużej mierze od prawidłowej kwalifikacji, doboru metody leczenia oraz sposobu jego wykonania. Do tej pory brak było jednolitych wytycznych kwalifikacji do leczenia, jak i przyjętych modeli terapeutycznych. Bazując na kilkuletnim doświadczeniu własnym oraz wytycznych powstałych dzięki współpracy pomiędzy ośrodkami w Europie i USA sformułowano ramowe algorytmy postępowania. Zasadą jest wykorzystanie wszystkich możliwych zachowawczych metod leczenia, zanim zapadnie decyzja o leczeniu operacyjnym. Nie dotyczy to wczesnej (do 24 godzin) plastyki zwieraczy uszkodzonych w trakcie porodu (5).

Do zachowawczych metod leczenia nietrzymania stolca zaliczamy:

1. Zmianę przyzwyczajeń dietetycznych. Ma ona szczególne znaczenie, gdy przyczyną nietrzymania są biegunki lub przewlekłe zaparcia. Modyfikacja diety w znacznym stopniu zmniejsza nasilenie objawów.

2. Środki farmakologiczne. Do najczęściej stosowanych należy loperamid (poza tym, że ma hamujący wpływ na motorykę jelita, podwyższa też ciśnienie w kanale odbytu). Także opiaty (kodeina), difenoksylat, metoksamina i amitryptylina znajdują zastosowanie jako leczenie wspomagające. Z kolei Carapeti donosi o korzystnym działaniu fenylefryny w nietrzymaniu stolca (38).

3. Zabiegi higieniczne i pielęgnacyjne. Regularnie wykonywane wlewy oczyszczające opróżniają odbytnicę z zalegającego stolca i zmniejszają objawy NS. Także odpowiednio stosowane tampony – jako mechaniczne zapory – ograniczają ucieczkę stolca. Jednocześnie właściwa higiena, stosowanie dostępnych środków pielęgnacyjnych zmniejszają skutki działania stolca i wydzieliny na skórę okolicy okołoodbytniczej.

Środki zachowawcze skutecznie ograniczają objawy nietrzymania stolca u około 20% chorych. Pozostała grupa wymaga działań bardziej inwazyjnych.

Pacjenci bez defektu zwieraczy oraz osoby, u których ubytek nie przekracza 1/4 obwodu, przy zachowanym obwodowym unerwieniu kwalifikują się do leczenia metodą treningu behawioralnego popularnie zwanego biofeedback ( BF) (39, 40).

Biofeedback jest formą warunkowania instrumentalnego, „uczenia przez wzmocnienie”, którego podstawy teoretyczne przedstawił Skinner. Typowa, oparta na schemacie Schustera terapia BF w leczeniu nietrzymania stolca odbywa się z zastosowaniem sondy balonowej umieszczonej w odbytnicy, pozwalającej na rejestrowanie zmian ciśnienia ścian odbytnicy podczas jej rozciągania i jednoczesny pomiar ciśnień w kanale odbytu (39). Chory, obserwując wykres na monitorze, kontroluje poprawność wykonanego ćwiczenia. Wraz z postępem techniki unowocześniono aparaturę do wykonywania ćwiczeń. Obecnie stosuje się aparaty rejestrujące zapis EMG – elektroda umieszczona w kanale odbytu rejestruje aktywność elektryczną kompleksu zwieraczy odbytu podczas skurczu. O sile i poprawności skurczu świadczą ilość i kolor zapalanych diod świetlnych lub głośność towarzyszącego temu sygnału akustycznego (ryc. 8). Powtarzanie ćwiczeń kilka razy dziennie (2-4 przez okres 15 minut) w różnych ułożeniach ciała po kilku miesiącach skutkuje zwiększeniem siły skurczu dowolnego, a także podstawowego napięcia kompleksu zwieraczy odbytu.

Z myślą o chorych z upośledzeniem czucia w zakresie ściany odbytnicy czy okolicy pararektalnej jako przyczyny nietrzymania stolca opracowano alternatywną formę treningu behawioralnego – trening sensoryczny. Powtarzanie ćwiczeń z umieszczonym w bańce odbytnicy balonem napełnianym określoną, stopniowo modyfikowaną objętością pozwala u ponad połowy tych pacjentów ograniczyć nasilenie objawów nietrzymania.

Przekazany przez aparat sygnał świetlny lub akustyczny zamyka pętle sprzężenia zwrotnego, dzięki czemu pacjent kontroluje zmiany zachodzące w obrębie narządu, skąd rejestrowany jest rzeczony sygnał. Czując rozciąganie odbytnicy i jednocześnie widząc zapis wskazujący na wzrost ciśnienia w jej obrębie, chory w sposób wolicjonalny powoduje zaciskanie zewnętrznego zwieracza odbytu. W ten sposób dochodzi do wytworzenia mechanizmu odruchowego. W programie terapii przewidziano serię (np. tygodniowych) sesji treningowych, zazwyczaj prowadzonych trybem ambulatoryjnym. Każda z sesji trwa 45-60 minut, podczas których pacjent wykonuje 50-100 prób zaciskania zwieracza. Chory zachęcany jest do wykonywania ćwiczeń w warunkach domowych. Skuteczność tej metody w zależności od źródła wynosi od 50 do 80% (39-41).

W przypadku obniżonej wydolności skurczowej i upośledzonego obwodowego unerwienia kompleksu zwieraczy, w zakresie którego nie stwierdzono ubytków morfologicznych, efektywną metodą terapii może okazać się przezodbytowa elektrostymulacja ( ES) (42).

Metoda ta stosowana jest oddzielnie (w systemie domowym lub ambulatoryjnym) lub jako uzupełnienie treningu behawioralnego. Specjalnie skonstruowaną elektrodę umieszcza się w kanale odbytu. Podręczny generator przekazuje impuls – dobrany pod względem częstotliwości, natężenia i amplitudy – do elektrody. Następuje skurcz stymulowanych zwieraczy. Terapię przeprowadza się w okresie od kilku do kilkunastu miesięcy (42).

W ośrodku autorów stosowane są obie metody leczenia. Zarówno biofeedback trening, jak i elektrostymulacja znamiennie poprawiają siłę skurczową zwieraczy, zmniejszając objawy nietrzymania stolca. Celem prowadzenia BF korzystaliśmy z zestawów rejestrujących zapis elektryczny aktywności skurczowej produkowanych przez firmę Medicheck (Niemcy) (ryc. 9). Elektrostymulację przeprowadzono zestawem STM1 produkowanym przez niemiecką firmę Schwa-medico (ryc. 9).

W analizie wyników wykorzystano kwestionariusz Jorge-Wexnera i/lub skalę Holschneidera (samoocena chorych) oraz rezultaty badań manometrycznych wykonanych przed leczeniem, 6 i 12 miesięcy po rozpoczęciu leczenia. Szczególną grupą poddaną elektrostymulacji byli chorzy, u których wykonano graciloplastykę bez wszczepienia stymulatora (ze względów ekonomicznych – brak refundacji przez NFZ). Chorzy ci, poddani ciągłej stymulacji, uzyskiwali dobre efekty czynnościowe. Szczegółowy opis metod zastosowanych w materiale własnym, charakterystykę pacjentów oraz efekty leczenia BF i elektrostymulacją przedstawiono w odrębnych publikacjach (18, 19, 42).

U około 20-30% chorych z objawami nietrzymania stolca leczenie technikami nieoperacyjnymi nie przynosi oczekiwanej poprawy. Według zaleceń IFFGD kwalifikują się oni do leczenia operacyjnego – zawsze po przynajmniej 6-miesięcznej intensywnej terapii zachowawczej (BF, ES) (5).

Typ i zakres postępowania chirurgicznego zależą od tego, czy przyczyną utraty kontroli defekacji jest wrodzony brak czy nabyte uszkodzenie zwieraczy, uszkodzenie ich unerwienia czy też powstałe zmiany czynnościowe w zakresie odbytnicy i odbytu – wgłobienie rektorektalne, rectocele, wypadanie odbytnicy (43). Leczenie zabiegowe nietrzymania stolca wynikłego ze schorzeń układowych (SM, polineuropatii cukrzycowej) było do tej pory przeciwwskazane, niemniej ostatnie doniesienia zalecają stosowanie u tych chorych sztucznych protez zwieraczy – artificial bowel sphincter (ABS) (44).

W zależności od przyczyn NS, ich nasilenia oraz możliwości i doświadczenia chirurga wykonywane są następujące typy zabiegów chirurgicznych:

– plastyka i zabiegi rekonstrukcyjne zwieraczy;

– zabiegi resekcyjne (gdy współistnieje wypadanie odbytnicy czy wgłobienie);

– kombinacja zabiegów resekcyjnych i plastyki krocza (przedni uchyłek odbytnicy oraz wgłobienie czy wydłużona esica);

– wykonanie zwieraczy zastępczych z przemieszczonych mięśni własnych prążkowanych – graciloplastyka, gluteoplastyka (GP) lub gładkich – zwieracz mioplastyczny wg Schmidta;

– stymulowane zwieracze zastępcze – graciloplastyka lub gluteoplastyka dynamiczna (DGP);

– całkowite rekonstrukcje krocza ( total anorectal reconstruction, TAR);

– implantacja zwieraczy zastępczych – protezy hydrauliczne (AMS 800);

– implantacja w strefę zwieraczy kolagenu, silikonu, mikrosfer karbonowych, autologicznego tłuszczu;

– działanie fal radiowych na uszkodzone zwieracze – radiofrequency sphincter remodeling (zabieg Secci);

– zabiegi umożliwiające systematyczne płukanie światła okrężnicy ( appendicostomy, colonic conduit);

– kolostomia.