Według obowiązującej definicji ostry ból jest nieprzyjemnym doznaniem zmysłowym i emocjonalnym wywołanym przez istniejące lub potencjalnie zagrażające uszkodzenie tkanek/narządów. Odczuciu temu towarzyszy autonomiczna, emocjonalna i behawioralna odpowiedź ustroju.

Ból pooperacyjny jest przykładem bólu ostrego, którego przyczyną są uszkodzone śródoperacyjnie tkanki lub narządy. W zależności od rodzaju i rozległości zabiegu mówimy o bólu somatycznym powierzchownym i głębokim oraz o bólu trzewnym.

Nocyceptory, czyli receptory o progu pobudliwości, który przekraczają tylko bodźce uszkadzające tkanki, są pierwszym elementem w procesie odczuwania bólu. Są nocyceptory mechaniczne, termiczne oraz wielofunkcyjne. Dośrodkowo bodźce nerwowe przekazywane są poprzez cienkie mielinowe włókna A delta oraz bezmielinowe włókna C do rogów tylnych rdzenia kręgowego. Dalsza droga wiedzie poprzez sznury boczne do struktur podkorowych i kory mózgowej. W wyniku śródoperacyjnego uszkodzenia tkanek dochodzi do pobudzenia nocycepcji na drodze mechanicznej, ale także do działania licznych mediatorów uwalnianych z operowanego miejsca (prostaglandyny, bradykinina, histamina, serotonina, leukotrieny, substancja P). Efektem powyższego jest obwodowa sensytyzacja, czyli zwiększenie wrażliwości receptorów na bodziec i pobudzenie ich przez bodźce wcześniej podprogowe. Długo trwająca silna stymulacja nocyceptywna prowadzi także do wzmożonej i przedłużonej aktywności neuronów w rogach tylnych rdzenia, czyli ośrodkowej sensytyzacji. Postacią kliniczną tego zjawiska jest hiperalgezja, czyli nadwrażliwość bólowa oraz allodynia, czyli odbieranie bodźców obojętnych (np. dotyku) jako bólowych.

Nieleczony lub niedostatecznie leczony ból pooperacyjny prowadzi do szeregu powikłań ogólnych. Należą do nich zaburzenia w funkcjonowaniu układów:

– oddechowego – pod postacią odruchowego wzrostu napięcia mięśni ze spadkiem podatności klatki piersiowej, hipowentylacji w odpowiedzi na ból, a w konsekwencji możliwość wystąpienia niedodmy, zwiększenie ryzyka zapalenia płuc, zwłaszcza u pacjentów starszych i obciążonych przewlekłymi schorzeniami układu oddechowego,

– krążenia – pobudzenie układu współczulnego manifestuje się tachykardią, wzrostem ciśnienia tętniczego, zwiększeniem zużycia tlenu,

– przewodu pokarmowego – pod postacią zaburzeń perystaltyki aż do niedrożności porażennej, pooperacyjnych nudności i wymiotów,

– układu moczowego – zatrzymanie moczu,

– wydzielania wewnętrznego – retencja wody i sodu, nasilenie procesów katabolicznych w następstwie zwiększonej produkcji amin katecholowych, ACTH, ADH, glukagonu.

Ból przed- i pooperacyjny w chorobach proktologicznych związany jest ściśle z budową anatomiczną i unerwieniem odbytu i otaczającej go skóry. W większości przypadków dolegliwości są następstwem odruchowego skurczu mięśnia zwieracza wewnętrznego jako odpowiedzi na drażnienie receptorów czuciowych w kanale odbytu przez bodziec chorobotwórczy. Także po części zabiegów proktologicznych ból spowodowany uszkodzeniem tkanek nasila dodatkowo skurcz mięśnia zwieracza wewnętrznego. Najczęściej dotyczy to pacjentów po operacjach wycięcia guzków krwawniczych. Chorzy po operacjach przetok odbytu i sfinkterotomiach (obniżone napięcie mięśni zwieraczy odbytu) mają zwykle mniejsze dolegliwości.

Zwieracz wewnętrzny odbytu jest mięśniem gładkim, zaopatrywanym przez układ współczulny i przywspółczulny. Nerwy podbrzuszne wiodą włókna współczulne z segmentów L1-L3 i wraz z nerwami trzewnymi miednicznymi prowadzącymi włókna przywspółczulne z segmentów S2-S4, tworzą splot miedniczny. Mięsień zwieracz zewnętrzny odbytu jest mięśniem poprzecznie prążkowanym. Unerwia go nerw sromowy (S2-S4), a właściwie jego gałęzie – nerwy odbytnicze dolne. Nerw sromowy zaopatruje także czuciowo skórę wokół odbytu. W około 30% zwieracz zewnętrzny unerwiany jest bezpośrednio przez splot krzyżowy (1). Powyższe dane anatomiczne są podstawą do działań terapeutycznych – wyboru znieczulenia miejscowego, które umożliwi przeprowadzenie operacji a potem zapewni skuteczny efekt przeciwbólowy w pierwszych (lub także kolejnych) godzinach po zabiegu.

Problem bólu pooperacyjnego pozostaje, mimo większej i powszechniejszej świadomości jego wagi, niewystarczająco rozwiązany do dzisiaj. Jeszcze do niedawna 2/3 pacjentów miało zniesiony ból po operacji w stopniu niewystarczającym. Prawidłowe postępowanie przeciwbólowe po zabiegu ma na celu nie tylko zapewnienie choremu komfortu fizycznego i psychicznego. Równie ważne jest ograniczenie ryzyka powikłań układowych wzmiankowanych wyżej, przyspieszenie procesów gojenia a tym samym skrócenie okresu hospitalizacji i zmniejszenie jej kosztów. Wybierając sposoby walki z bólem, powinniśmy pamiętać o kilku aspektach. Ból pooperacyjny jest „samoograniczającym się zjawiskiem”. Największe natężenie ma w pierwszej i drugiej dobie po zabiegu, w kolejnych jest ono znacznie mniejsze (2). Każdy pacjent odczuwa ból inaczej. Stąd konieczność oceny indywidualnego zapotrzebowania na leki przeciwbólowe i stopnia efektywności ich działania.

Do oceny bólu służą skale (numeryczna, wizualna, opisowa – np. skala VAS), za ich pomocą chory informuje o stopniu odczuwania bólu, a personel dobiera stosowny sposób uśmierzenia go.

Wybór postępowania przeciwbólowego po zabiegach proktologicznych zależy od rodzaju operacji, sposobu znieczulenia, indywidualnych cech pacjenta (choroby współistniejące, osobowość, nastawienie psychiczne), a w praktyce także od liczebności personelu medycznego i możliwości techniczno-sprzętowych ośrodka (pompy PCA). Badania neurofizjologiczne dowodzą, że najbardziej skuteczną formą łagodzenia bólu po zabiegach jest analgezja multimodalna, tj skojarzenie wielu leków i/lub technik. Łączne użycie leków z grupy NLPZ, opioidów oraz wykorzystanie analgezji miejscowej pozwala na redukcję dawek poszczególnych preparatów, zmniejszenie prawdopodobieństwa wystąpienia objawów ubocznych a także osiągnięcie lepszego efektu przeciwbólowego. Ponieważ znaczna część pacjentów odczuwa dolegliwości przed operacją, zasadne jest zastosowanie analgezji z wyprzedzeniem.

W leczeniu bólu pooperacyjnego stosujemy środki z grupy NLPZ, paracetamol oraz opioidy. Spośród nieopioidowych leków przeciwbólowych najczęściej wykorzystywane są: paracetamol, metamizol, wyodrębniony obecnie spośród NLPZ ze względu na różny mechanizm działania oraz klasyczne środki niesteroidowe. Wśród tych ostatnich praktyczne zastosowanie w pierwszych dobach po operacji znajduje ketoprofen ze względu na dostępność postaci dożylnej leku.

Paracetamol jest środkiem przeciwbólowym i przeciwgorączkowym działającym głównie poprzez hamowanie aktywności cyklooksygenazy COX-3 w ośrodkowym układzie nerwowym. Oddziałuje także na część zstępującego układu antynocyceptywnego oraz zmniejsza produkcję tlenku azotu w OUN, przez co hamuje hiperalgezję. Dostępny jest w postaci iniekcji dożylnej (preparat Perfalgan – 100 ml roztworu zawiera 1,0 g paracetamolu), w formie doustnej oraz doodbytniczej. Bezpieczna dawka dobowa to 4,0 g – oczywiście we frakcjach. Przy przestrzeganiu dawek terapeutycznych jest lekiem bezpiecznym, dającym niewiele działań ubocznych (brak podrażnienia śluzówki przewodu pokarmowego, nie powoduje uszkodzenia nerek). Nie wykazuje działania przeciwzapalnego, musimy pamiętać zatem o wspomożeniu jego działania przez inny preparat przy stanie zapalnym u operowanego. Efekt terapii łącznej za pomocą NLPZ i paracetamolu oraz słabych opioidów i paracetamolu jest większy niż tych preparatów zastosowanych oddzielnie (3).

Metamizol ma podobny mechanizm działania ośrodkowego – jest głównie inhibitorem COX-3 oraz COX-2 w OUN. Prawdopodobnie aktywuje też układ opioidoergiczny oraz zstępujący układ antynocyceptywny. Wywiera działanie spazmolityczne. Dostępny jest w postaci iniekcji (polski preparat Pyralgin – ampułka a 2 ml zawiera 1,0 g, zaś 5 ml – 2,5 g metamizolu), w formie doustnej (tabletka a 0,5 g) i doodbytniczej (czopek a 0,75 g). Dopuszczalna dawka dobowa wynosi 4,0-6,0 g. Szczególnie dobry efekt przeciwbólowy daje połączenie metamizolu ze słabym opioidem stosowane w postaci dawek pojedynczych bądź lepiej – w formie ciągłego wlewu dożylnego(4), ewentualnie metodą PCA.

Ketoprofen jest przedstawicielem klasycznych niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Mechanizm działania preparatów z tej grupy polega na zahamowaniu syntezy prostaglandyn pośredniczących w rozwoju procesu zapalnego i stymulujących procesy sensytyzacji, tak obwodowej, jak i ośrodkowej. NLPZ są inhibitorami cyklooksygenazy, zarówno izoformy COX-1, jak i COX-2. Hamowanie cyklooksygenazy COX-1, działającej cytoprotekcyjnie na przewód pokarmowy i nerki skutkuje objawami niepożądanymi pod postacią wzrostu ryzyka krwawień z przewodu pokarmowego czy niewydolności nerek (5). Łączne podawanie dwóch niesteroidowych leków przeciwzapalnych jest błędem, głównie z powodu zwiększenia prawdopodobieństwa wystąpienia objawów ubocznych. Celowe i skuteczne dla wzmocnienia siły działania jest natomiast połączenie NLPZ oraz paracetamolu lub metamizolu i/lub słabego opioidu. Ketoprofen dostępny jest w formie iniekcyjnej (ampułka a 0,1 g) bądź doustnej a 0,05 g lub 0,1 g. Maksymalna dawka dobowa wynosi 0,3 g. Inni przedstawiciele NLPZ mogą być stosowani w terapii przeciwbólowej po operacji w okresie późniejszym ze względu na dostępną formę doustną lub doodbytniczą. Można wymienić tu diklofenak, a 0,05 g p.o. lub p.r. co 8 godzin lub ibuprofen a 0,4 g co 8 godzin.

Po opioidy sięgamy w przypadku bólów pooperacyjnych o większym natężeniu. Są to preparaty działające poprzez wiązanie z receptorami opioidowymi w mózgu, rdzeniu przedłużonym, rdzeniu kręgowym. Sposoby podaży opioidów mogą być różne. W dalszym ciągu często są to stałe odstępy czasowe (4-6 godzin) ustalone przez lekarza. Powszechnie stosowaną praktyką jest także uzależnienie dawkowania od bezpośredniego zapotrzebowania chorego („podaj w razie bólu”). Droga iniekcji w tych przypadkach jest zwykle podskórna lub domięśniowa. Obie metody nie są satysfakcjonujące – grożą przedawkowaniem i wystąpieniem groźnych objawów niepożądanych lub niedostatecznym zabezpieczeniem przeciwbólowym. Nie można w ten sposób osiągnąć stałego, właściwego stężenia leku w surowicy. Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia skutków ubocznych opioidów (nudności, wymioty, zatrzymanie moczu, zaburzenia perystaltyki, hipotensja i – najgroźniejsza – depresja oddechowa) ustalamy minimalne skuteczne stężenie analgetyczne (MSSA). Lek podajemy drogą dożylną. Używamy sposobu „miareczkowania poziomu bólu”. Niewielkie ilości opioidu, np. 1-2 mg morfiny, podajemy i.v. co 2-3 minuty, aż do ustąpienia bólu lub jego wyraźnego osłabienia. Zużyta w ten sposób ilość leku to np. 12 mg morfiny. W czasie jednego okresu półtrwania eliminowane jest 6 mg leku (12 mg: 2). Okres półtrwania dla morfiny wynosi 3 godziny. Stąd MSSA (godzinowe zapotrzebowanie na ww. opioid) wynosi 2 mg (6 mg: 3 godz.). Powyższa dawka podana w ciągłym wlewie dożylnym zapewni choremu właściwy poziom analgezji.

Innym sposobem zapewniającym odpowiednie działanie przeciwbólowe jest analgezja sterowana przez chorego – PCA ( Patient Controlled Analgesia).W momencie wystąpienia bólu pacjent sam uruchamia system dozujący lek (jest to strzykawka automatyczna sterowana mikroprocesorem). Wielkość pojedynczej dawki środka przeciwbólowego oraz okres refrakcji (czasowa blokada systemu dozującego) ustala zespół terapeutyczny. PCA jest jedną z najskuteczniejszych metod walki z bólem po operacji. Najczęściej wykorzystywaną drogą podaży leku jest iniekcja dożylna, możliwe jest też podanie do przestrzeni zewnątrzoponowej, oraz podskórne czy domięśniowe (mięsień naramienny). PCA zapewnia bezpieczeństwo, gdyż ustalone okresy refrakcji zapobiegają przedawkowaniu leku. Pacjent sam uśmierza swój ból – jego natężenie w skali VAS nie przekracza 1-2, zaś wyeliminowanie lęku przed cierpieniem skutkuje zmniejszeniem sumarycznej dawki analgetyku. Najczęściej stosowanymi w okresie pooperacyjnym opioidami są morfina, petydyna lub tramadol. Tramadol posiada dwukierunkowy mechanizm działania. Jest słabym opioidem oraz pobudza zstępujący układ antynocyceptywny. Możliwa jest podaż drogą dożylną, domięśniową, podskórną oraz doustną i doodbytniczą. Dawki pojedyncze to 0,05-0,1 g 3-4 razy na dobę. Maksymalna dawka dobowa wynosi 0,6 g. Dobry efekt osiągamy przy podaży leku metodą ciągłego wlewu dożylnego najlepiej z łączną iniekcją metamizolu. W praktyce rzadko zachodzi taka potrzeba po zabiegach proktologicznych. Fentanyl i jego nowsze pochodne ( alfentanyl, sufentanyl oraz remifentanyl) są rzadziej wykorzystywane w walce z bólem po operacji (poza stosowaniem fentanylu do przestrzeni zewnątrzoponowej). Dawkowanie opioidów w metodzie PCA i.v. przedstawia się następująco:

– morfina 0,5-2,5 mg

– petydyna 5-25 mg

– tramadol 5-25 mg

– fentanyl 0,01-0,02 mg (6)

Innym sposobem działania przeciwbólowego jest procedura zwana Nurse Controlled Analgesia – NCA. Polega ona na podawaniu niewielkich dawek opioidu dożylnie na żądanie chorego przez upoważnioną pielęgniarkę. Zachowany jest czas refrakcji wynoszący 10 minut.

W przypadku zabiegów proktologicznych znieczulenie miejscowe jest najczęściej jedną ze składowych śródoperacyjnego postępowania analgetycznego. Jego obecność zapewnia wczesną pooperacyjną bezbolesność lub warunkuje (w przypadku założonego cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej) dalsze prowadzenie terapii przeciwbólowej. Rodzaje znieczuleń miejscowych wybieranych w proktologii to: