Ostatnie lata dostarczają licznych dowodów na to, że społeczeństwo nasze coraz trudniej radzi sobie z problemami dorastającej młodzieży. Dotyczy to nie tylko zwiększającej się liczby i różnorodności tych problemów, ale też coraz wcześniejszego wieku, w którym występują. Mimo oczywistego zagrożenia, jakie w następstwie tych problemów wszyscy na co dzień odczuwamy, pomimo monitów kierowanych przez lekarzy, psychologów i pedagogów do władz centralnych o aktywny, widoczny udział w ich rozwiązywaniu, oddźwięk ze strony władz jest minimalny i tylko na papierze. Żadne poważne kroki dla naprawy tej sytuacji ciągle nie zostają podjęte; co więcej, zniszczono nieźle zorganizowaną medycynę szkolną, gdzie rozwijała się tak istotna dla przyszłości profilaktyka wielu chorób społecznych. W licznych apelach wołamy o poprawę dramatycznie zmniejszającego się przyrostu naturalnego w naszym kraju, a nie zdajemy sobie sprawy z tego, że bardzo ważnym czynnikiem ograniczającym rozrodczość są nierozwiązane problemy młodzieży. W grę wchodzi tu nie tylko zdrowie fizyczne, ale także dojrzałość intelektualna, psychospołeczna i emocjonalna ludzi młodych. Jeżeli w odpowiednim czasie nie dostarczymy dzieciom pozytywnych bodźców, umożliwiających prawidłowe ukształtowanie się tych cech, niezbędnych dla dojrzewania ich ustroju, żadne „becikowe” czy „brzuszkowe”, żadne prośby, groźby czy obietnice nie przyniosą poprawy zdrowia populacji. A coraz bardziej widać, że społeczeństwo nasze jest chore i wymaga poważnej terapii.

Co rozumiemy przez „odpowiedni czas dostarczenia pozytywnych bodźców”? Czasem tym jest już moment urodzenia, a nawet jeszcze wcześniejszy – moment poczęcia, to jest – czas biologicznego początku życia. Dobre przygotowanie obojga rodziców do zadań związanych z narodzinami, a potem wspólne, konsekwentne wychowywanie w rodzinie powinny zapewnić wykształcenie się u dziecka właściwych nawyków. Jest to niezbędne do zapewnienia dziecku harmonijnego rozwoju psychofizycznego. Nawyki te, utrwalają się w czasie dalszego rozwoju i ich pozytywne (lub negatywne) efekty trwają przez całe życie.

Po okresie wyłącznego oddziaływania rodziny, kiedy do stymulacji rozwoju dołącza szkoła, współdziałanie rodziców i pedagogów szkolnych powinno wprowadzić dziecko w najtrudniejszą fazę rozwoju – okres dojrzewania psychoseksualnego i kształtowania się ustroju dorosłego. Aby efekty działań ze strony rodziców, szkoły i środowiska były pozytywne i satysfakcjonujące, potrzebna jest wiedza i niezbędne umiejętności. Podstawą tego jest poznanie zasad fizjologii rozwoju i dojrzewania człowieka.

Dojrzewanie obejmuje lata między 8 a 23 rokiem życia (u dziewcząt 8-22, u chłopców 10-23). Jest to długi okres, charakteryzujący się dużą zmiennością i znacznym zróżnicowaniem międzyosobniczym. Jak dowodzą badania eksperymentalne, zależny jest on w dużej mierze od uwarunkowań genetycznych. I o tym przypuszczalnie, podobnie jak o determinacji długości życia człowieka, decydują określone loci w genotypie człowieka. W ten sposób prawdopodobnie określony jest czas początku i końca pokwitania, a także kolejność pojawiania się cech płciowych i ich obraz kliniczny. Dzięki ogromnemu postępowi technik badawczych genetyka rozwoju dostarcza codziennie nowych danych, rzucając więcej światła na mechanizm zmian zachodzących w okresie dojrzewania człowieka.

Znacznie mniejszy, jakkolwiek znaczący wpływ na kształtowanie się fazy dorastania odgrywają czynniki środowiskowe, takie jak żywienie, tryb życia i status ekonomiczno-społeczny.

Cały okres dojrzewania umownie dzieli się na trzy podokresy:

I – wczesny – obejmujący wiek 8-14 lat u dziewcząt i 10-15 u chłopców,

II – pośredni – to lata 15-18,

III – późny – 18-23 rok życia.

W Polsce – do roku 1970 dzieci do 14 lat były przypisane opiece pediatrów. Starsze należały urzędowo do opieki internisty. W 1970 r. na Zjeździe Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego wprowadzono w miejsce nazwy „Pediatria” określenie „Medycyna Wieku Rozwojowego”, a wiek pacjentów objętych opieką pediatrów podwyższono do 18 rż. Okres między 14 a 21 rokiem życia Światowa Organizacja Zdrowia określiła jako wiek młodzieżowy.

W USA już około 50 lat temu zwrócono uwagę na znaczenie rozwojowych odrębności patofizjologicznych i psychologicznych w tej grupie wiekowej. W 1968 roku powstało tam Towarzystwo Medycyny Młodzieżowej, które posiadało swój organ – Journal of Adolescent Health (JAH). Drukowane tam wówczas prace dotyczyły początkowo młodzieży do 18 roku życia. Dopiero począwszy od końca lat 90-tych na zjeździe Amerykańskiego Towarzystwa Lekarskiego (AMA) prof. Alexander Russell (1) zaapelował do pediatrów o zajęcie się późnym okresem młodzieńczym, który nazwał on okresem przed-dorosłości lub okresem „przedłużonej opieki pediatrycznej”. Uznał on, że młodzież po 18 roku życia, kiedy kończy szkołę średnią, pozostaje „w próżni” z punktu widzenia opieki medycznej: już nie należy do pediatry, a interniści często nie są przygotowani do kontynuowania opieki, zwłaszcza w sytuacji choroby przewlekłej. Odbija się to niekorzystnie na zdrowiu niektórych młodych osób, przede wszystkim niepełnosprawnych. Prof. Russell nazwał ten okres „no man´s land” – ziemią niczyją. Dlatego w USA wcześnie włączono do nauczania przedmiot „Medycyna Wieku Młodzieżowego”, który wkrótce stał się częścią studiów uniwersyteckich, a Medycyna Młodzieżowa utworzona została jako subspecjalizacja, akredytowana przy pediatrii, obowiązująca lekarza domowego, a także lekarza chorób wewnętrznych. Specjalizujący się uzyskują uniwersyteckie certyfikaty i w USA coraz liczniej zasilają szeregi lekarzy, zajmujących się okresem młodzieńczym. Korzyści z tego rodzaju rozwiązań podkreśla James Farrow (2), który uważa, że bezcenną dla dalszej opieki perspektywę rozwojową oraz rozumienie specyfiki wieku dojrzewania młodego człowieka w kontekście rozwojowym wnoszą do nauczania medycyny młodzieżowej pediatrzy; interniści natomiast uczą samodzielności, odpowiedzialności za zdrowie i podejmowania decyzji o swym zdrowiu. Propagują także działania zapobiegawcze w przypadku chorób zaczynających się w okresie młodzieńczym.

Znane jest w auksologii zjawisko akceleracji rozwoju fizycznego (trend sekularny), które cechuje się przyspieszeniem czasu występowania cech pokwitania, a także początku „skoku” wzrostowego. W populacji młodzieży obserwuje się w ostatnich dekadach osiąganie coraz wyższego wzrostu końcowego, przy czym dotyczy to zarówno płci męskiej jak i dziewcząt. W populacji polskiej przyspieszenie to w latach między rokiem 1983 (Kurniewicz-Witczak) a 1999 (Palczewska i Niedźwiecka)(3) wyniosło ok. 3 cm. Jakkolwiek mało jest danych statystycznych, to na podstawie wieloletnich obserwacji można z dużym prawdopodobieństwem przyjąć, że rozwój intelektualny dzieci i młodzieży w rozwiniętych krajach, także u nas, również ulega przyspieszeniu. Sprzyja temu ogromny postęp techniki i cywilizacji, zwłaszcza w zakresie środków masowego przekazu, oraz związany z tym rozwój metod edukacyjnych.

Jednak za akceleracją rozwoju fizycznego i intelektualnego nie nadąża rozwój poczucia odpowiedzialności za własne postępowanie, a także poziom wrażliwości społecznej i umiejętności współżycia w środowisku. Niedostatecznie jest też rozwinięte pełne rozumienie wartości, jakimi powinien kierować się człowiek w swoim postępowaniu. Powstająca dysharmonia rozwoju somatycznego i psychospołecznego to jedna z przyczyn zaburzeń zachowania, a także uzależnień i nerwic wieku rozwojowego.

Dużym niebezpieczeństwem dla współczesnych młodych ludzi jest uleganie presji świata wirtualnego, jaki tworzą obecnie wokół nich masowe środki przekazu (TV, Internet i inne). Te nowoczesne elementy wkraczające w sferę wychowania mają bardzo często negatywny wpływ na rozwój psychospołeczny dorastającej młodzieży, która nie potrafi jeszcze dokonywać właściwego wyboru; powinno się to rozważyć przy opracowywaniu metod edukacyjnych.

Okres dojrzewania zwany przez niektórych „okresem burzy i naporu” u większości młodocianych ma przebieg łagodny, a przejście do dorosłości jest bezproblemowe. Jednak u pewnej części młodych, wskutek nawarstwiania się przyczyn wewnątrzustrojowych i niekorzystnych wpływów środowiska dochodzić może do konfliktów z otoczeniem wskutek tzw. zaburzeń zachowania. Temat ten będzie w dalszej części omawiany.

Z punktu widzenia medycznego i praktyki lekarskiej należy pamiętać o niemałej grupie osób młodych (ok. 1,5% populacji), które wymagają specjalnej opieki w fazie przechodzenia z dzieciństwa do wieku dojrzałego. Są to pacjenci dotknięci chorobą przewlekłą, często wrodzoną lub genetycznie określoną, którzy leczeni są od wczesnego dzieciństwa i wymagają kontynuowania terapii w okresie przed-dorosłości, a potem przez całe życie. Dzięki nowoczesnym metodom terapeutycznym choroby te, dotychczas nieuleczalne, zostały w znacznym stopniu opanowane, a chorzy mają szansę normalnego rozwoju i funkcjonowania w społeczeństwie na równi ze zdrowymi. Muszą tu jednak zostać zachowane odpowiednie warunki, a mianowicie:

1. wczesne i trafne postawienie rozpoznania i natychmiastowe wprowadzenie leczenia,

2. systematyczne i kontrolowane prowadzenie terapii, nawet przez całe życie,

3. przystosowanie metod leczenia do postępującego rozwoju pacjenta,

4. szczególne zwrócenie uwagi na okres dojrzewania i na okres młodzieńczy, w którym następuje przekazanie pacjenta od pediatry do lekarza chorób wewnętrznych,

5. prowadzenie edukacji zdrowotnej pacjenta, rodziny i szkoły w zakresie wszystkich szczegółów, dotyczących jego choroby.

Wśród przewlekłych, wrodzonych i nabytych chorób układu dokrewnego należy wymienić wady rozwojowe, a także choroby o podłożu genetycznym biorące początek w okresie wewnątrzłonowym. Objawy tych chorób związane są najczęściej z deficytami hormonalnymi. Dzięki wczesnemu rozpoznaniu w okresie noworodkowym lub prenatalnie, możliwe jest wczesne wprowadzenie leczenia, co zapobiega rozwinięciu się choroby. W tych przypadkach warunkiem utrzymania rozwoju dziecka w granicach prawidłowych jest stałe podawanie zastępcze brakującego hormonu.

Do tej grupy chorób należy wrodzona niedoczynność tarczycy (WNT), której przyczyną może być wada rozwojowa gruczołu tarczycowego, bądź też wrodzony błąd genetyczny syntezy tyroksyny lub tyreoglobuliny. Jeszcze w drugiej połowie XX wieku rozpowszechniony był tarczycowy niedorozwój umysłowy, który po wprowadzeniu w 1985 roku masowych badań przesiewowych noworodków z oznaczeniem TSH w kropli krwi na bibule – zniknął prawie całkowicie z kliniki pediatrycznej. Co więcej, dzieci z WNT, leczone od drugiego tygodnia życia i utrzymywane w fizjologicznym nasyceniu hormonem tarczycy tj. będące w systemie leczenia monitorowanego, rozwijają się identycznie jak zdrowe, a ich genetyczny potencjał rozwojowy daje im pełne szanse spełnienia się w życiu indywidualnym i społecznym. Na straży tego powinien stać lekarz rodzinny, odpowiedzialny za stałe, kontrolowane leczenie hormonem tarczycy. Nie mniej ważne jest stałe nadzorowanie funkcjonowania pracowni badań przesiewowych, a także ciągłe szkolenie pracowników medycznych i administracji zatrudnionych przy tych badaniach, głównie w terenie, aby nie doszło do niedopuszczalnego przerwania badań noworodków.

Niedoczynność tarczycy nabyta, która bierze początek w wieku dojrzewania rozwija się najczęściej na podłożu pozapalnym. Przebieg choroby jest powolny, początkowo subkliniczny, a rozpoznanie często zostaje postawione po przypadkowym wykryciu podwyższonego poziomu TSH we krwi (>4 jU/l). Cechy kliniczne budzące podejrzenie niedomogi tarczycy to, między innymi, spowolnienie, senność, uczucie zimna, zaparcie. Leczenie tyroksyną wprowadza się gdy narasta stężenie TSH, a objawy kliniczne stają się bardziej wyraźne.

Częściej, zwłaszcza u dojrzewających dziewcząt, występuje autoimmunologiczne, limfocytowe zapalenie tarczycy typu Hashimoto, które po krótkiej fazie nadczynności przechodzi w niedoczynność tarczycy (Toxi-Hashimoto lub Hashi-toxicosis). Tarczyca ulega postępującemu zwłóknieniu, rozrasta się w postać twardego guza o nierównej powierzchni, cechy bardzo charakterystycznej dla rozpoznania. Potwierdzeniem jest bardzo wysokie miano przeciwciał TPO, występujących w 98% przypadków. Terapia polega na podawaniu L-tyroksyny w dawkach substytucyjnych (0,2 g/dobę). W nielicznych przypadkach opisuje się u osób młodocianych samoistne cofnięcie się choroby Hashimoto.

Należy zwrócić uwagę lekarzy rodzinnych, że niewielki odsetek niedoczynności tarczycy u osób młodych może być związany z wrodzonym błędem morfogenezy gruczołu o typie hipoplazji, która produkuje hormon w ilości początkowo wystarczającej dla stymulacji rozwoju dziecka, ale w okresie pokwitania, kiedy zapotrzebowanie na HT wzrasta, dochodzi do klinicznych cech niedoboru tych hormonów. Rozpoznanie można postawić mając do dyspozycji badania auksologiczne oraz cechy postępu i rozwoju szkieletowego w okresie szkolnym. Potwierdzeniem diagnozy może być badanie sonograficzne tarczycy (objętość gruczołu).

Wielu lekarzy pamięta lata 70-te i 80-te ubiegłego wieku, kiedy połowę pacjentów poradni pediatrycznych w naszym regionie stanowiła młodzież zgłaszająca się z powodu powiększenia tarczycy. Za przyczynę tego zjawiska uważano wtedy zwiększenie zapotrzebowania na hormony tarczycy w fazie rozwoju płciowego prowadzące do przerostu gruczołu. Mówiło się o „wolu młodzieńczym”. W części przypadków było to słuszne. Podstawową przyczyną był jednak niedobór jodu w pożywieniu (wole proste). Zależnie od wielkości deficytu jodu kształtowała się częstość występowania wola w populacji (dzieci, młodzież, dorośli, osoby starsze). Na terenie Małopolski, Podkarpacia, Sudetów częstość ta sięgała w tych latach 30-60% populacji, miała więc charakter endemii. Nasilenie tego zjawiska wystąpiło po 1980 roku, kiedy całkowicie zaniedbano profilaktyczne podawanie jodu w naszym kraju (jodowanie soli kuchennej). Fakt ten wykryto w 1983 roku w Krakowie, w czasie wprowadzania przesiewu noworodków w kierunku wrodzonej niedomogi tarczycy z oznaczaniem TSH w kropli krwi (4). Od tego czasu rozpoczęły się intensywne, częściowo finansowane przez PAN i MZiOS prace naukowe i badania epidemiologiczne, które doprowadziły w styczniu 1997 roku do urzędowego wprowadzenia powszechnego jodowania soli kuchennej (30 mg KJ/kg soli). Badania epidemiologiczne przeprowadzone w 2003 roku wykazały, że częstość występowania wola obniżyła się do 5-10% populacji. Była to wielkość uznana przez WHO za prawidłową. Tak więc sposób wprowadzania profilaktyki jodowej w naszym regionie okazał się skuteczny (5).

Obecnie problemem lekarza rodzinnego pozostaje jeszcze choroba guzkowa tarczycy, w dużej części mająca związek z przewlekłym powiększeniem tarczycy. Choroba ta pozostaje całkowicie w gestii endokrynologów ze względu na zagrożenie rozrostem nowotworowym.

Rak tarczycy u dzieci i młodzieży jest obecnie dzięki badaniom cyto-histo chemicznym rozpoznawany częściej niż uprzednio. W wieku rozwojowym występuje głównie rak zróżnicowany, przy czym w warunkach niedoboru jodu powstaje typ brodawkowaty, w nadmiarze jodu przeważa typ pęcherzykowy. W regionie Polski południowej nie zanotowano wzrostu częstości raka tarczycy u młodzieży, który miałby związek z awarią w Czarnobylu, natomiast na Białorusi częstość ta dramatycznie wzrosła (6).