Jaskra pierwotna otwartego kąta (JPOK) to grupa postępujących neuropatii nerwu wzrokowego z charakterystycznymi, morfologicznymi zmianami tarczy nerwu wzrokowego i warstwy włókien nerwowych siatkówki, przy braku innych chorób narządu wzroku i wrodzonych anomalii. Zmianom tym towarzyszy postępująca utrata komórek zwojowych siatkówki i charakterystyczne ubytki w polu widzenia (wg Europejskiego Towarzystwa Jaskrowego EGS, 2003) (1, 2).

Jaskra (JPOK) jest pierwszą przyczyną nieodwracalnej ślepoty w krajach cywilizowanych – z jej powodu niewidomych jest ok. 7 mln. osób. Przez WHO uznana jest za chorobę społeczną. Szacuje się, że w Polsce świadoma choroby i leczona jest co dziesiąta osoba wśród ok. 700 tys. chorych (dane z programu „Usprawnienie wczesnej diagnostyki i zwiększenie efektywności leczenia jaskry w Polsce” realizowanego przez Klinikę Okulistyki CMKP pod patronatem Ministerstwa Zdrowia w latach 1998-2001, koordynator prof. dr hab. med. Krystyna Czechowicz-Janicka).

Największym problemem w jaskrze jest wciąż zbyt późno stawiana diagnoza. W dalszym ciągu, mimo ogromnego postępu w badaniach nad jaskrą, który dokonał się w ostatnich latach, nie wiemy do końca, jaki jest patomechanizm tej neuropatii i nie potrafimy w sposób powtarzalny prognozować jej przebiegu (3, 4).

W niniejszej pracy określenie „jaskra” odnosi się do najczęściej występującej i najgroźniejszej jej postaci – jaskry pierwotnej otwartego kąta (JPOK). Jest to choroba bezobjawowa lub prawie bezobjawowa – aż do momentu wystąpienia znacznych ubytków w polu widzenia, zaczynających utrudniać normalne funkcjonowanie chorego. Późna diagnoza – to najczęstsza przyczyna niepowodzenia w leczeniu, gdyż powstałych zmian nie da się już cofnąć, a szybkość progresji jest zwykle proporcjonalna do stopnia zaawansowania choroby. Uszkodzenie pola widzenia jest przez długi czas niedostrzegane przez chorego, ponieważ stopniowe narastanie względnych, a następnie bezwzględnych ubytków czułości siatkówki, postępuje na ogół asymetrycznie, od obwodu pola widzenia i trwa przez lata, a niekiedy nawet przez dziesiątki lat. Szacuje się, że chorobowość w grupie osób 40-45 letnich wynosi 2%, wzrastając do 10% w populacji powyżej 70 roku życia (5, 6).

Definicja jaskry ulegała przez lata znacznym przeobrażeniom. Najbardziej dynamiczny rozwój badań nad tą chorobą to ostatnie dziesięciolecia – w tym czasie wyodrębniono geny, pozwalające określić obciążenie dziedziczne jaskrą lub odpowiedzialne za dynamikę jej przebiegu. Przeprowadzono też szereg badań, dowodzących jej wieloczynnikowej etiopatogenezy, a także stworzono nowoczesny arsenał badań i urządzeń diagnostycznych pozwalających na wczesną diagnostykę (5, 6).

W jaskrze pierwotnej otwartego kąta wyróżnia się czynniki ryzyka zachorowania na jaskrę, jak i wykryte w ostatnim czasie – czynniki ryzyka progresji jaskry (7). Czynniki ryzyka zachorowania na jaskrę można podzielić na ogólne i miejscowe. Do czynników ogólnych należą: dziedziczenie, wiek powyżej 60 lat, płeć żeńska, rasa czarna, nadciśnienie i niedociśnienie tętnicze, zespoły naczynioskurczowe (migreny, zespół Raynaud´a), przewlekły stres, zespół bezdechu sennego, cukrzyca i zaburzenia gospodarki lipidowej. Wśród miejscowych czynników ryzyka wyróżniamy m.in.: podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe, lokalne zaburzenia krążenia w gałce ocznej i krótkowzroczność> – 4.0 dioptrii. Czynniki ryzyka progresji jaskry to przede wszystkim: płeć żeńska, wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe, migreny, krwotoczki na tarczy nerwu II, zanik okołotarczowy.

We współczesnej definicji jaskry nie wspomina się już o ciśnieniu wewnątrzgałkowym, jako jedynym czynniku sprawczym uszkodzenia nerwu II, choć obniżanie tegoż ciśnienia nadal pozostaje główną metodą leczenia, zarówno zachowawczego, jak i zabiegowego (8-10). W ostatnich latach szczególnie podkreśla się znaczenie naczyniopochodnego podłoża etiopatogenetycznego jaskry, na tle zarówno trwałych (sklerotyczne zwężenie drobnych naczyń tętniczych w nadciśnieniu tętniczym, hiperlipidemii), jak i przejściowych (lokalny skurcz naczyniowy, dekompensacja autoregulacji siatkówkowo-naczyniowkowej, hipotonia tętnicza) zaburzeń ukrwienia głowy nerwu wzrokowego i komórek zwojowych siatkówki (11-13). Wyodrębnienie w jaskrze pierwotnej otwartego kąta „podjednostki” – jaskry z normalnym ciśnieniem wewnątrzgałkowym (JNC) – dowodzi możliwości uszkodzenia jaskrowego niezależnie od poziomu ciśnienia (14). W neuropatii, występującej w jaskrze z normalnym ciśnieniem wewnątrzgałkowym, pierwszoplanową rolę odgrywają mechanizmy naczyniopochodne, prawdopodobnie zależne głównie od gry neuro-hormonalnej na poziomie ogólnym oraz tkankowym (mediatory śródbłonkowopochodne, autoregulacja łożyska kapilarnego siatkówki) (15-18).

Największy nacisk kładzie się obecnie na końcowy efekt wspólny neuropatii – niezależnie od jej podłoża – zmiany morfologiczne głowy nerwu wzrokowego, a wcześniej – warstwy włókien komórek zwojowych siatkówki, skutkujące powstawaniem funkcjonalnego uszkodzenia wzroku, pod postacią ubytków w polu widzenia.

Termin „nadciśnienie oczne” po raz pierwszy został użyty w 1962 roku przez Drance´a, a w literaturze anglojęzycznej zdefiniowany przez Perkinsa w roku 1966. Według do dziś obowiązującej definicji, jest to stan oka, w którym istnieje podwyższone ponad górną granicę statystycznej normy (21 mmHg) ciśnienie wewnątrzgałkowe, przy braku patologicznych zmian zarówno w badaniu pola widzenia, morfologii głowy nerwu wzrokowego, jak i we włóknach nerwowych siatkówki. Kąt przesączania w oku jest szeroki i otwarty. Nie stwierdza się także innych chorób oka, mogących powodować wtórny wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Wieloośrodkowe, prospektywne i największe, jak dotąd, badania nad nadciśnieniem ocznym (OHTS – Ocular Hypertension Treatment Study, zakończone w roku 2002), wskazują na możliwość progresji nadciśnienia ocznego we wczesną jaskrę w przypadku braku stosowania zachowawczego leczenia hipotensyjnego (19). Byłoby to sprzeczne z dotychczasowym stanowiskiem światowych autorytetów okulistycznych, według których nadciśnienie oczne, jako rodzaj anomalii w granicach fizjologii, należy jedynie obserwować, a nie leczyć.

W kontekście niniejszej pracy warto zwrócić uwagę, że definicja tego stanu powstawała w czasach, gdy nie było jeszcze dostępnych badań, pozwalających na dokładny ilościowy pomiar i wykrywanie najwcześniejszych ubytków w warstwie włókien nerwowych siatkówki – czyli pierwszego ogniwa w kaskadzie neuropatii jaskrowej (20).

Szczególną uwagę zwraca się obecnie na rolę badania grubości rogówki (pachymetrii) w diagnostyce nadciśnienia ocznego (21), jak również jaskry z normalnym ciśnieniem (22, 23) oraz weryfikacji wcześniej postawionych rozpoznań. Zbyt gruba rogówka może fałszować dodatnio, a zbyt cienka – ujemnie – wyniki pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego, będącego tu głównym kryterium klasyfikacji (24-30). Niektóre prace (przede wszystkim wspomniane powyżej – OHTS) sugerują, że mała grubość rogówki sama w sobie jest ważnym czynnikiem ryzyka progresji neuropatii jaskrowej (być może z powodu aktywacji metaloproteinaz w gałce ocznej), jak również ewentualnego przekształcenia się nadciśnienia ocznego w jaskrę (31).

Obecnie uważa się, że grupa pacjentów z nadciśnieniem ocznym nie jest homogenna – istnieją w niej podgrupy bardziej niż inne zagrożone powstaniem neuropatii – osoby obciążone chorobami układu krążenia, z cienkimi rogówkami czy z ciśnieniem wewnątrzgałkowym przekraczającym 30 mmHg (32).

Istnieje prawdopodobieństwo, że nadciśnienie oczne i jaskra to jedynie etapy tej samej choroby. Możliwe jest, że nadciśnienie oczne jest swego rodzaju bezobjawowym „wstępem” mogącym, u osób predysponowanych, prowadzić do jaskry pre-perymetrycznej – to znaczy takiej, w której istnieje już uszkodzenie komórek zwojowych, jednak bez widocznego odzwierciedlenia w standardowych badaniach pola widzenia (33). Jaskra taka – nieleczona – może z kolei przekształcić się w klasyczną jaskrę z ubytkami w polu widzenia. Podstawowym problemem lekarskim w obserwacji osób z nadciśnieniem ocznym jest „wyłapanie” pacjentów, u których wystąpiło już ścieńczenie warstwy włókien nerwowych siatkówki, bowiem osoby te należą do grupy szczególnie zagrożonej rozwinięciem jaskry pierwotnej otwartego kąta w najbliższej przyszłości.

Być może, wprowadzenie do szerszej diagnostyki polarymetrycznego skaningu laserowego włókien nerwowych siatkówki, pozwoli w przyszłości, kolejny raz, zmodyfikować definicje jaskry i nadciśnienia ocznego. Stworzenie metody diagnostycznej, mogącej w wiarygodny sposób wykryć jaskrę na etapie początkowym, czyli ubytków w warstwie aksonów komórek zwojowych siatkówki, byłoby równoznaczne z sukcesem w leczeniu, jako że jedynie wczesne wdrożenie terapii może uchronić potencjalnych chorych przed uszkodzeniem pola widzenia (35). Dotyczy to szczególnie osób obciążonych czynnikami ryzyka, z których głównym jest podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe.

W grupie osób z nadciśnieniem ocznym – z jednej strony wczesne, niejako „profilaktyczne”, włączenie leku może zapobiec rozwojowi jaskry u pacjentów do niej predysponowanych, z drugiej – nieprawidłowa diagnoza i niepotrzebne leczenie spowoduje u tych, u których jaskra nigdy by się nie rozwinęła, stres i znaczne pogorszenie jakości życia (36). Jak odróżnić jednych od drugich?

Metoda pomiarowa zmian morfologicznych komórek zwojowych siatkówki powinna być swoista, czuła i powtarzalna. Powinna być także jak najmniej podatna na błędy, wynikające z indywidualnych uwarunkowań anatomicznych oka, jak przezierność ośrodków optycznych czy osobnicze różnice parametrów układu optycznego (np. grubość i dwójłomność rogówki). Duże nadzieje pokładane są w laserowych polarymetrach skaningowych, obecnie najdokładniejszych narzędziach diagnostycznych, służących do obrazowania warstwy włókien nerwowych siatkówki i pozwalających na śledzenie dynamiki jej ubytków u chorych z najwcześniejszymi postaciami jaskry i nadciśnieniem ocznym (37, 38).

Warstwa włókien nerwowych (w.w.n.), znajdująca się w powierzchownej części siatkówki (ryc. 1), ma budowę tubularną – składa się z początkowo bezrdzennych aksonów komórek zwojowych, których początek stanowią ciała komórkowe leżące w warstwie zwojowej siatkówki, koniec zaś – synapsy znajdujące się w ciele kolankowatym bocznym mózgu. Włókna nerwowe, w liczbie 1,2-1,4 mln., zbiegają się w tarczy nerwu wzrokowego w postaci otaczającego ją pierścienia nerwowo-siatkówkowego. Włókna przewodzące bodźce z obwodowych rejonów dna oka leżą głębiej w w.w.n i bardziej obwodowo w pierścieniu nerwowo-siatkówkowym i nerwie wzrokowym. Włókna przewodzące impulsy z centralnej siatkówki – znajdują się odpowiednio płyciej w w.w.n. i przyosiowo w nerwie II. Włókna nerwowe siatkówki, ciała komórek zwojowych i komórki dwubiegunowe należą to tzw. części mózgowej siatkówki (stratum cerebrale).

Komórki zwojowe siatkówki dzielą się na podtypy ze względu na swą budowę, rodzaj odbieranych bodźców i miejsce docelowego regionu, osiąganego przez ich włókna w ciele kolankowatym bocznym w mózgowiu. Najważniejsze ich subpopulacje to komórki typu magnocellular – M (warstwy 1 i 2), parvocellular – P (warstwy 3-6) i subklasa – koniocellular (międzyblaszkowe, między komórkami M i P) (39).

Zaopatrzenie tego rejonu (w.w.n., komórek zwojowych, a także częściowo komórek dwubiegunowych) w krew tętniczą, pochodzi głównie z odgałęzień tętnicy środkowej siatkówki, co jest istotne ze względu na patomechanizm neuropatii jaskrowej. Zarówno główne naczynia tętnicze, jak i żylne leżą w warstwie zwojowej siatkówki. Ich odgałęzienia sięgają do warstwy splotowatej zewnętrznej, od którego to miejsca rolę zaopatrzenia naczyniowego siatkówki przejmuje naczyniówka.

Skaningowa polarymetria laserowa jest techniką badawczą wprowadzoną do diagnostyki jaskry około 1998 roku pod nazwą GDx (ang. Glaucoma Detection). Za jej pomocą możliwe jest zbadanie grubości warstwy włókien komórek zwojowych siatkówki (in. warstwy włókien nerwowych – w.w.n.), pomiar ewentualnych ubytków, zobrazowanie jej rozkładu wokół tarczy nerwu II, a także odniesienie wyników do normatywnej bazy danych, za pomocą multianalizy kilkudziesięciu wskaźników w.w.n. opartej na sieci neuronalnej. Zasada badania opiera się na pomiarze opóźnienia jednej składowej światła spolaryzowanego względem drugiej składowej, prostopadłej do niej. Opóźnienie to uzależnione jest od tego, pod jakim kątem wiązka światła laserowego wnika w dwójłomną, tubularną strukturę w.w.n., i która ze składowych tego światła lepiej „dopasowuje” się do tzw. osi szybkiej. Dwójłomnością chrakteryzują się także niektóre inne struktury gałki ocznej, z których rogówka może powodować największe błędy w badaniu, jako że jej dwójłomność jest znacząca i indywidualnie zmienna. Błędy te konstruktorzy GDx starali się wyeliminować poprzez wbudowanie do aparatu bądź stałego optycznego kompensatora rogówkowego (Fixed Corneal Compensation – GDx typu FCC), bądź kompensatora zmiennego (Variable Corneal Compensation – GDx typu VCC), który ustawia swoją oś estymując oś polaryzacji rogówki z pomiaru włókien nerwowych warstwy Henlego w okolicy plamki. Obydwa aparaty funkcjonują w ośrodkach klinicznych, obydwa mają swoje wady i zalety. Ponieważ ubytki w warstwie włókien nerwowych są pierwszym, subklinicznym objawem neuropatii jaskrowej, dlatego na podstawie wyników badań poarymetrycznych GDx często opiera się decyzja o włączeniu leczenia, jego zaprzestaniu bądź modyfikacji.

1. Ocena porównawcza parametrów w.w.n. siatkówki, określonych za pomocą dwóch różnych skaningowych polarymetrów laserowych – GDx FCC i GDx VCC, u pacjentów z wczesną jaskrą pierwotną otwartego kąta i nadciśnieniem ocznym oraz wykrycie i pomiar ilościowy ewentualnych niezgodności.

2. Zbadanie korelacji wskaźników GDx z klinicznym obrazem pacjentów, wyrażonym cechami ich pola widzenia w badaniu progowym perymetrii statycznej i cechami morfologicznymi tarczy nerwu wzrokowego w skaningowej oftalmoskopii laserowej.

3. Ocena trafności wskaźników dwóch typów skaningowej polarymetrii laserowej w wykrywaniu zmian charakterystycznych dla wczesnej jaskry.

4. Określenie wpływu centralnej grubości rogówki – czynnika ryzyka progresji jaskry i nadciśnienia ocznego – na powstawanie rozbieżności między wynikami pomiarów, uzyskanych z dwóch różnych skaningowych polarymetrów laserowych.

5. Porównanie przydatności badań aparatami GDx FCC i GDx VCC u pacjentów z nadciśnieniem ocznym w wykrywaniu zmian warstwy włókien nerwowych, mogących sugerować wczesną postać jaskry.

Badaniem objęto 70 pacjentów (140 oczu), w tym u 29 (58 oczu) spośród nich występowało nadciśnienie oczne (NO), a u 41 (82 oczu) rozpoznano wczesną jaskrę pierwotną otwartego kąta (JPOK). Wszystkie badane osoby były pacjentami Poradni Jaskrowej Kliniki Okulistyki Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Samodzielnym Państwowym Szpitalu Klinicznym im. Prof. W. Orłowskiego w Warszawie.

Wszyscy pacjenci otrzymali pisemną informację o przebiegu i celu badania, wyrazili na nie pisemną zgodę, a po jego zakończeniu otrzymali informację zwrotną o wynikach wszystkich przeprowadzonych testów.

Badanie zostało zaakceptowane przez Komisję Etyczną CMKP.

Badania aparaturowe przeprowadzono w Klinice Okulistyki CMKP oraz w Centrum Leczenia Jaskry i Chorób Oka w Warszawie.

Badanie przeprowadzono w dwóch niezależnych grupach:

1) 29 pacjentów (58 oczu) z nadciśnieniem ocznym – 21 kobiet i 8 mężczyzn (średnia wieku: 45.2 ± 12.2 lat),

2) 41 pacjentów (82 oczu) z wczesną jaskrą pierwotną otwartego kąta – 26 kobiet i 15 mężczyzn (średnia wieku: 51.8 ± 10.6 lat),

–?Rozpoznanie jaskry pierwotnej otwartego kąta postawione zostało na podstawie:

1) obecności otwartego kąta przesączania – 3, 3/4 lub 4 stopnie (wg Schaffera) w obrazie gonioskopowym,

2) występowania charakterystycznych dla jaskry zmian morfologicznych głowy nerwu wzrokowego: stosunek C/D ≥ 0.5, zblednięcie, ścieńczenie ogólne lub lokalne pierścienia nerwowo-siatkówkowego,

3) zarejestrowanych zmian parametrów w badaniu progowym perymetrii statycznej (Octopus 101, dG2), przynajmniej w jednym oku: wskaźnik MD (Mean Defect – średni ubytek czułości siatkówki)> 2 dB i/lub wskaźnik LV (Loss Variance – wariancja ubytku)> 6 dB, przy wskaźniku wiarygodności RF (Reliability Factor) <15%. Klasyfikacja badanych pól jako posiadających „wczesne uszkodzenie jaskrowe” bazowała na klasyfikacji Hodappa (1, 40, 41) podanej przez Europejskie Towarzystwo Jaskrowe w 2003 roku. W ciągu ostatnich lat stwierdzono możliwość istnienia wczesnej jaskry u chorych nie wykazujących znaczących zmian w polu widzenia (stopień II A wg klasyfikacji Spaetha) (42) – taką postać choroby określono jako tzw. „jaskrę pre-perymetryczną”. W związku z powyższym, do grupy z jaskrą zaliczono także pacjentów z izolowanymi zmianami morfologicznymi głowy nerwu wzrokowego, wykazanymi w laserowej oftalmoskopii skaningowej HRT. Klasyfikacja parametrów głowy nerwu II w tym badaniu oparta jest na sektorowej analizie regresji Moorfields, opracowanej przez Wollstein´a i wsp. (dla aparatu HRT II; opublikowanej w Ophthalmology 1998; 105: 1557-1569) lub na klasyfikacji Mikelberga i wsp. (dla aparatu HRT; opublikowanej w J Glaucoma 1995; 4: 242-247). Przyporządkowuje ona poszczególne części tarczy i całą tarczę nerwu II do grupy „prawidłowej”, „granicznej” lub „nieprawidłowej” przez porównanie do normatywnej bazy danych,. Dla poszczególnych, istotnych przy rozpoznawaniu uszkodzenia jaskrowego parametrów stereometrycznych tarczy, takich jak objętość i powierzchnia rąbka nerwowo-siatkówkowego, powierzchnia przekroju warstwy włókien nerwowych, wskaźnik kształtu zagłębienia, wariancja wysokości konturu tarczy, są automatycznie wyliczone normy, w odniesieniu do normatywnej bazy danych, uwzględniając wiek pacjenta i powierzchnię tarczy w zakresie 1,2-2,8 mm² (wszystkie badane tarcze mieściły się w tym zakresie). Wg opublikowanych wcześniej prac czułość badania HRT wynosi 62-94%, przy swoistości dla wczesnej jaskry 74-96% (43, 44).

–?Rozpoznanie nadciśnienia ocznego postawione zostało na podstawie:

1) zarejestrowanego kilkukrotnie w okresie obserwacji ciśnienia wewnątrzgałkowego o wartościach> 21 mmHg (zweryfikowanego pomiarem pachymetrycznym rogówki),

2) braku zmian morfologicznych głowy nerwu wzrokowego zarówno w oftalmoskopii pośredniej i laserowej oftalmoskopii skaningowej HRT,

3) braku ubytków w badaniu pola widzenia w perymetrii statycznej (Octopus 101, dG2),

4) brakiem towarzyszących chorób i anomalii ocznych, mogących skutkować wtórnie podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym.

1. Badanie wstępne – kwalifikacyjne (pełne badanie okulistyczne: pomiar ostrości wzroku do dali i bliży, ocena przedniego odcinka oka w biomikroskopii, wziernikowanie dna oka, pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego, gonioskopia).

2. Badanie w.w.n. siatkówki skaningowym polarymetrem laserowym GDx FCC (ryc. 2).

3. Badanie pola widzenia komputerowym perymetrem statycznym Octopus 101, strategia progowa dG2, „białe na białym”.

4. Badanie morfologii głowy nerwu II skaningowym oftalmoskopem laserowym HRT.

Badanie II (w odstępie nie dłuższym, niż 14 dni)

1. Badanie morfologii głowy nerwu II skaningowym oftalmoskopem laserowym HRT II u osób, u których nie przeprowadzono badania HRT.

2. Badanie centralnej grubości rogówki pachymetrem ultradźwiękowym Tomey SP 3000.

3. Badanie w.w.n. siatkówki skaningowym polarymetrem laserowym GDx VCC (ryc. 3).

Zbiór 17 analizowanych zmiennych (wyjaśnienie skrótów na końcu pracy):

1. Polarymetria laserowa GDx FCC i GDX VCC: N/NFI, EA, S, SN, IR, SR, EM, MM.

2. Oftalmoskopia laserowa HRT/HRTII: RA, RV, MR, RC, C/D, klasyfikacja.

3. Perymetria komputerowa Octopus 101: MD, LV.

4. Pachymetria rogówki: c.g.r.

Główne metody statystyczne:

1) Porównywanie zmiennych pacjentów z 2 grup: JPOK i NO:

– test U – porównywanie średnich z prób niepowiązanych,

– test LL-Manna-Whitneya (nieparametryczny), j.w., gdy rozkład odbiegał od normalnego.

2) Wzajemne zależności zmiennych:

– wyznaczenie liniowości regresji za pomocą testu F-Snedecora,

a) gdy liniowa – obliczano współczynnik korelacji Pearsona,

b) gdy nieliniowa – obliczano współczynnik korelacji rang.

3) Określenie parametrów trafności wskaźników polarymetrii:

– zbadanie czułości, swoistości, wyników fałszywie (+) i (–).

4) Badanie wartości diagnostycznej wskaźników z najwyższym stopniem trafności (N I EA):

– określenie predykcji dodatniej (PPV%) i ilorazu wiarygodności wyników dodatnich (PLR).

5.1. Ocena porównawcza wybranych parametrów w.w.n. siatkówki, określonych za pomocą dwóch różnych skaningowych polarymetrów laserowych u pacjentów z wczesną JPOK i NO oraz wykrycie i pomiar ilościowy ewentualnych niezgodności.

Przy aparacie VCC wartości większości parametrów (SR, IR, SN, MM i EM) przewyższają analogiczne parametry tych wskaźników przy aparacie FCC, niektóre ponad dwukrotnie. Z kolei średnia parametru N przy aparacie FCC stanowi dwukrotną wielokrotność średniej przy VCC. W aparacie FCC istotnie częściej, niż w VCC notowano wyniki nieprawidłowe i na granicy normy. Dziewięć par wskaźników jest ze sobą wysoce powiązanych w przypadku badania aparatem FCC i siedem par wskaźników, gdy były one określane aparatem VCC. Związki między wskaźnikami przy VCC są silniejsze, a trzy pary spośród nich osiągają nawet stopień korelacji prawie pełnej. Nie stwierdzono większego powiązania między każdym wskaźnikiem ze sobą przy FCC i VCC, co potwierdza istotne różnice pomiarów między aparatami (ryc. 4).

Po przyjęciu ustalonych wartości norm dla analizowanych wskaźników, określono częstości występowania wartości granicznych oraz wartości poza normą.

Wyniki takie łącznie dla zbioru ośmiu zmiennych wykazywano w 77,1% oczu, badanych aparatem FCC i 30,0% gałek ocenianych aparatem VCC. Różnica w występowaniu zmian jest wysoce znamienna statystycznie (p<0,001). Wartości wyłącznie na pograniczu normy notowano w co czwartej gałce ocznej w przypadku zastosowania aparatu FCC i u 13,6% oczu, gdy pomiar wykonywano aparatem VCC (p<0,05). Wyniki mieszane, tj. graniczne lub poza normą, stwierdzono w 45,0% oczu przy FCC i w 9,3% gałek przy VCC (p<0,001). Odsetki oczu z wartościami wyłącznie poza normą są dla obu aparatów zbliżone i stanowią odpowiednio: 7,8 i 7,1%, (ryc. 5).

Poza oceną jakościową, dotyczącą koincydencji nieprawidłowych wyników, stwierdzanych przez cechy skaningowej polarymetrii, dokonano analizy ilościowej, mającej na celu ustalenie, w jakim stopniu rozważane wskaźniki są ze sobą skorelowane. Macierze korelacji przy obu polarymetrach przedstawia tabela 1, w której szczególną uwagę zwrócono na zależności wysokie. W tabeli tej podano również współczynniki wzajemnej korelacji każdego wskaźnika ze sobą przy dwóch różnych aparatach.

* p <0,05 wg testu jednostronnego
** p <0,01
Legenda:

5.2. Wartość diagnostyczna wskaźników polarymetrii laserowej u pacjentów z wczesną jaskrą pierwotną otwartego kąta i nadciśnieniem ocznym – zbadanie ich korelacji z klinicznym obrazem pacjentów, wyrażonym cechami ich pola widzenia w badaniu progowym komputerowej perymetrii statycznej i cechami morfologicznymi głowy nerwu wzrokowego, określonymi w skaningowej oftalmoskopii laserowej.

Korelacja większości wskaźników polarymetrii ze zmienną MD, wyrażającą średni ubytek pola widzenia, przy obu aparatach jest istotna i ujemna. Wyjątek stanowi wskaźnik N/NFI, dodatnio i wysoko powiązany z MD, zwłaszcza przy pomiarze tego wskaźnika aparatem VCC. Nie wykazano istotnej zależności współczynników polarymetrii ze wskaźnikiem LV, obrazującym głębokość ubytku zlokalizowanego pola widzenia (korelacja słaba), z wyjątkiem pary NFI i LV, dla których odnotowano korelację przeciętną przy pomiarze aparatem VCC (tab. 2). Nie udało się wykazać korelacji wskaźników polarymetrii laserowej FCC z cechami morfologicznymi głowy nerwu II w skaningowej oftalmoskopii laserowej. Współczynniki korelacji Pearsona przyjmują wartości świadczące o braku wyraźnego skorelowania między analizowanymi podzbiorami zmiennych. Jedynie para zmiennych EA i MR ze współczynnikiem rxy = 0,314 nieznacznie przekroczyła granicę korelacji słabej. Przy pomiarach warstwy włókien nerwowych aparatem VCC odnotowano 4 korelacje o przeciętnym stopniu powiązania.

Korelację wskaźników polarymetrii laserowej z cechami głowy nerwu II w skaningowej oftalmoskopii laserowej HRT ilustruje tabela 3.

Dokonana analiza korelacji wskaźników skaningowej polarymetrii laserowej z cechami pola widzenia i cechami głowy nerwu wzrokowego upoważnia do poniższych wniosków:

1) Większość wskaźników polarymetrycznych, obrazujących w.w.n., przy ich pomiarach dwoma aparatami jest ujemnie powiązana z MD, wykazując malejący trend średnich wartości wraz ze zmianą MD od najwyższych wartości ujemnych do najwyższych dodatnich. Z kolei dodatnio i wysoko skorelowany z MD jest wskaźnik N, zwłaszcza przy jego pomiarze aparatem VCC. Związki wskaźników skaningowej polarymetrii laserowej z drugą zmienną pola widzenia – LV – są słabe, czego wyrazem są niskie współczynniki korelacji Pearsona (rxy <0,300).

2) Powiązanie wskaźników polarymetrycznych z cechami morfologicznymi głowy nerwu wzrokowego jest zróżnicowane względem stosowanych aparatów FCC i VCC. Przy polarymetrze FCC nie stwierdzono, by wskaźniki były powiązane z cechami HRT, natomiast przy pomiarach aparatem VCC, odnotowano skorelowanie przeciętnego stopnia między czterema parami zmiennych, tj. SN z MR i z RC oraz N i EA z RA, w tym kierunek zależności N i RA jest ujemny.

5.3. Ocena trafności wskaźników dwóch typów skaningowej polarymetrii laserowej w wykrywaniu zmian charakterystycznych dla wczesnej jaskry.

Rozważane w pracy grupy diagnostyczne zostały wyłonione w oparciu o kryteria kliniczne. W przebadanej grupie pacjentów z NO wyróżnia się brak zmian w polu widzenia, prawidłowa ogólna klasyfikacja parametrów głowy nerwu II (dopuszczalne odchylenia od normy pojedynczych parametrów) oraz nieobecność w grupie cienkich rogówek. Powyższe właściwości sprawiają, że podjęta w tym miejscu ocena trafności w wykrywaniu zmian dotyczy wyłącznie grupy z JPOK. Wśród mierników trafności uwzględniono: czułość, swoistość, wyniki fałszywie dodatnie i ujemne oraz zgodność całkowitą z wyodrębnieniem wartości nieprawidłowych.

Dla weryfikacji trafności wskaźników układem odniesienia były wyniki komputerowego badania pola widzenia oraz klasyfikacja kliniczna obrazu morfologicznego głowy nerwu wzrokowego, będąca zbiorczą oceną statystyczną cech HRT.