Klasyfikacja zaburzeń rytmu serca wyróżnia dwie podstawowe grupy arytmii: arytmie nadkomorowe i komorowe. Arytmie groźne dla życia to najczęściej arytmie komorowe, ale niektóre nadkomorowe zaburzenia rytmu serca mogą również stanowić zagrożenie i wymagać szybkiej interwencji medycznej. W ostatnich latach znacznie zmieniło się podejście do leczenia arytmii – leki ustępują metodom niefarmakologicznym, wśród których prym wiodą ablacja przezskórna i kardiowerter – defibrylator. Rozpatrując wskazania do leczenia arytmii, należy wyróżnić dwie grupy pacjentów: pierwsza, w której arytmia musi być leczona z powodu zagrożenia życia i druga, w której leczenie jest konieczne ze względu na nasilone objawy.

Do arytmii nadkomorowych zalicza się:

– dodatkowe pobudzenia nadkomorowe pojedyncze, pary,

– częstoskurcze: przedsionkowe (AT), węzłowe (AVNRT), przedsionkowo-komorowe (AVRT),

– trzepotanie przedsionków (AFl),

– migotanie przedsionków (AF).

Arytmie nadkomorowe, gdy występują u osoby bez organicznej choroby serca, zwykle są dobrze tolerowane i ich występowanie nie wiąże się ze złym rokowaniem. Tym niemniej zdarza się, że ta sama arytmia występująca u pacjenta z uszkodzonym sercem (choroba wieńcowa, kardiomiopatie, wady serca) może stanowić zagrożenie dla jego zdrowia i życia.

Dodatkowe pobudzenia nadkomorowe zalicza się do arytmii łagodnych. Są to pobudzenia z innych struktur niż węzeł zatokowy, ich liczba zwiększa się wraz z wiekiem i nie wymagają specjalnej farmakoterapii (1).

Częstoskurcz węzłowy jest najczęściej występującą w populacji napadową arytmią nadkomorową. Występuje u osób z podwójnym przewodzeniem w węźle przedsionkowo-komorowym. AVNRT nie jest arytmią zagrażającą życiu, chociaż ze względu na odczuwane przez pacjentów dolegliwości, jak dyskomfort, kołatanie czy drżenie w klatce piersiowej, uciążliwą. Najlepszą i radykalną metodą leczenia tej arytmii jest ablacja wolnej drogi w węźle przedsionkowo-komorowym (1). AVNRT należy do arytmii o dobrym rokowaniu.

Częstoskurcz przedsionkowy w formie utrwalonej występuje rzadko (0,34-0,46%). Może być jednoogniskowy, gdy w EKG jest jednakowa morfologia załamków P lub wieloogniskowy – co najmniej 3 różne morfologie załamków P. Arytmia towarzyszy chorobom przewlekłym: płuc, metabolicznym lub niewydolności krążenia, a także zaburzeniom elektrolitowym. Obecność AT jest wykładnikem choroby podstawowej i nie obciąża rokowania. Jednakże w przypadku arytmii ustawicznej (ponad 50% rytmu w czasie doby stanowi częstoskurcz) trwającej kilka miesięcy może prowadzić do powstania kardiomiopatii tachyartymicznej, objawów niewydolności krążenia i wtedy może stanowić zagrożenie dla życia chorego (1). Leczenie AT w trybie pilnym, gdy arytmia jest źle tolerowana przez pacjenta, polega na wykonaniu kardiowersji elektrycznej (CD). Terapia farmakologiczna AT zwykle zaczyna się od beta blokera, a w przypadku chorób płuc blokera kanałów wapniowych. W dalszej kolejności należy rozważyć leki z grupy Ic, a następnie z grupy III: sotalol, amiodaron. Najlepszą metodą nadal pozostaje ablacja ogniska wyzwalającego arytmię. W przypadku AT wieloogniskowego leczenie choroby podstawowej powoduje ustąpienie arytmii.

Zespoły preekscytacji wiążą się z występowaniem, obok fizjologicznego układu przewodzenia, dodatkowej drogi przewodzenia łączącej w przeważającej większości przypadków przedsionek i komorę serca tworząc pęczek Kenta (WPW). Dodatkowa droga jest zdolna do przewodzenia wszystkich pobudzeń, ponieważ nie ma przewodzenia utajonego jak w fizjologicznym układzie przewodzącym. Zagrożenie groźnymi zaburzeniami rytmu serca – częstoskurcz/trzepotanie/migotanie komór (VT/VFl/VF) zależy od szybkości przewodzenia zstępującego drogi dodatkowej. W przypadku krótkiego czasu przewodzenia drogi dodatkowej (krótkiego czasu refrakcji) występowanie arytmii nadkomorowych w WPW przewodzonych do komór serca drogą dodatkową wiąże się z podwyższonym ryzykiem wystąpienia migotania komór (VF), a nagły zgon (SCD) może być pierwszym objawem zespołu WPW (1).

W zespole WPW mogą występować różne rodzaje arytmii:

– AVRT ortodromowy (ramię zstępujące pętli reentry stanowi układ fizjologiczny przewodzenia, ramię wstępujące droga dodatkowa),

– AVRT antydromowy (ramię zstępujące droga dodatkowa, ramię wstępujące układ fizjologiczny przewodzenia),

– oraz AF i rzadko AT lub AFl.

Zagrożeni SCD są pacjenci z drogą dodatkową o szybkim czasie przewodzenia zstępującego z napadami AFl lub AF (ryc. 1). Czas przewodzenia drogi dodatkowej można pośrednio obliczyć określając najkrótszy odstęp RR w czasie trwania AF z cechami preekscytacji zespołów QRS. Jeśli wynosi on poniżej 250 ms, to czas refrakcji jest krótki i istnieje ryzyko wystąpienia groźnych arytmii. W przypadku wystąpienia napadu AF źle tolerowanego przez pacjenta, z objawami niestabilności hemodynamicznej, leczeniem z wyboru jest CD (2). Natomiast, gdy rozważa się kardiowersję farmakologiczną, to zastosować można prokainamid, ibutilid (nie są dostępne w Polsce) lub leki z grupy Ic: flekainid, propafenon.

Przewlekłe leczenie farmakologiczne jest stosowane i dotyczy pacjentów z rzadko występującymi, dobrze tolerowanymi napadami arytmii i wolnym czasem przewodzenia drogi dodatkowej. W farmakoterapii stosuje się leki z grupy Ic, sotalol lub amiodaron.

Najlepszą jednak metodą leczenia WPW, podobnie jak innych arytmii nadkomorowych, jest ablacja drogi dodatkowej. Ablacja jest zalecana w przypadku występowania napadów AFl oraz AF z szybką czynnością komór. U osób po nagłym zatrzymaniu krążenia, którego przyczyną była preekscytacja (2).

Gdy współistnieje u pacjenta droga dodatkowa o wolnym czasie przewodzenia i częstoskurcz ustawiczny wtedy istnieje ryzyko pojawienia się kardiomiopatii tachyarytmicznej i objawów niewydolności krążenia.

Migotanie przedsionków występuje w 10-15% populacji. AF jest arytmią, która bezpośrednio nie zagraża życiu, chociaż wiąże się z wyższą śmiertelnością odległą z powodu powikłań zatorowych i większej liczby przypadków niewydolności krążenia. W czasie AF rzut serca spada nawet o 30%. Z tym wiążą się objawy towarzyszące AF, jak pogorszenie tolerancji wysiłku, zawroty głowy czy omdlenia. Niewątpliwie gorzej znoszą napady AF pacjenci ze znacznie uszkodzonym sercem w przebiegu wady serca, kardiomiopatii czy pozawałowo obniżonej frakcji wyrzutowej (EF) (2). Ta grupa źle toleruje napad AF, szczególnie z szybką czynnością komór w trakcie arytmii. Obserwuje się nasilenie niewydolności krążenia i/lub hipotonię, co wymaga pilnej interwencji i w zależności od decyzji lekarza wykonania natychmiastowej CD lub farmakologicznego zwolnienia rytmu komór w przypadku ich szybkiej częstości.

Zdarza się, że w czasie leczenia lekami z grupy Ic AF przechodzi w AFl z przewodzeniem przedsionkowo-komorowym 1:1. W takim przypadku ze względu na szybką czynność serca może dojść do dekompensacji układu krążenia, nawet w sercu nieznacznie uszkodzonym.

Zarówno AF jak i AFl z szybką czynnością komór utrzymujące się kilka miesięcy, gdy farmakologiczna kontrola rytmu komór jest nieskuteczna, prowadzi do rozwoju kardiomiopatii tachyarytmicznej i objawowej niewydolności krążenia. W sytuacji, kiedy kontrola częstości komór serca (średnia rytmu serca z doby ok. 80/min.) nie jest wystaraczająca, stosuje się terapię hybrydową: implantację stymulatora i ablację całkowitą łącza przedsionkowo-komorowego. Takie postępowanie zabezpiecza pacjenta przed rozwojem pełnoobjawowej niewydolności krążenia.

Arytmie komorowe zagrażające życiu to te, które są arytmiami utrwalonymi, wywołują zaburzenia hemodynamiczne i wymagają szybkiej pomocy medycznej. Są to częstoskurcze komorowe i migotanie komór (3). Arytmie te, mogą występować zarówno w sercu uszkodzonym jak i bez organicznej choroby serca.

Do arytmii komorowych zalicza się:

– pojedyncze pobudzenia komorowe (VEB),

– częstoskurcze:

? łagodne: z drogi odpływu prawej komory i pęczkowy,

? z organiczną chorobą serca:

? po zawale serca, kardiomiopatie: rozstrzeniowa, przerostowa,

? arytmogenna dysplazja prawej komory (ADRV),

? genetycznie uwarunkowane arytmogenne choroby serca:

? zespół wydłużonego odstępu QT (LQTS), zespół krótkiego QT (SQTS),

? częstoskurcze katecholaminergiczne (CPVT), zespół Brugadów (BrS)

– migotanie komór (VF)

Z wymienionych typów komorowych zaburzeń rytmu serca tylko niektóre arytmie są niebezpieczne dla życia i zdrowia. Do łagodnych komorowych arytmii należą dodatkowe pobudzenia komorowe. Zwykle są dobrze tolerowane przez pacjentów i nie wymagają leczenia.