Markery biochemiczne mają przede wszystkim podstawowe znaczenie we współczesnych standardach rozpoznawania ostrych zespołów wieńcowych (OZW). Rozpoznanie zawału serca wg aktualnych standardów (ACC Guidelines, JACC, 2000) opiera się na spełnieniu:

– kryterium głównego jakim są typowe zmiany stężeń (aktywności) biochemicznych wskaźników martwicy miokardium (wzrost i stopniowy spadek troponiny lub szybszy wzrost i spadek CK-MB) oraz co najmniej jednego z dwóch pozostałych kryteriów:

– obecności objawów klinicznych (ból wieńcowy) lub/i

– obecności w seryjnie wykonanych zapisach EKG „świeżych zmian” o charakterze niedokrwiennym – obniżenie lub uniesienie ST, obecność nowych załamków Q, świeży blok lewej odnogi pęczka Hisa (1).

Podstawowymi markerami martwicy mięśnia sercowego są troponiny sercowe, izoenzym sercowy kinazy kreatyninowej oraz mioglobina. Tworzą one obecnie tzw. triadę najbardziej czułych i swoistych markerów stosowanych w praktyce klinicznej u chorych z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego (1).

Troponiny sercowe: T (cTnT) i I (cTnI). Troponiny posiadając najwięcej cech idealnego markera, są aktualnie „złotym standardem” w diagnostyce zawału serca. Stosowane w diagnostyce troponina I i troponina T są równorzędnie czułe i specyficzne w wykrywaniu uszkodzenia mięśnia sercowego. Charakteryzuje je prawie całkowita swoistość dla kardiomiocytów. W przypadku zawału serca pojawiają się one w surowicy po 6-8 godzinach, osiągając maksymalne stężenie pomiędzy 12 a 24 godziną (1). Stężenie troponiny I normalizuje się około 5-7 doby, zaś troponiny T nieco później (około 15 doby). Zaletą tego markera jest więc możliwość wykrywania zawału serca w późniejszym okresie od wystąpienia pierwszych jego objawów. Jego wadą jest natomiast mała czułość we wczesnej fazie zawału (do 6 godzin od wystąpienia dolegliwości) oraz ograniczona zdolność wykrywania dorzutu zawału. W przypadku podejrzenia zawału serca poziom troponiny należy ocenić przy przyjęciu do szpitala oraz 6-12 godzin później – w przypadku, gdy wynik pierwszego oznaczenia był ujemny. Po włączeniu oznaczenia troponiny do standardów diagnostyki ostrych zespołów wieńcowych (OZW) u około 30% pacjentów, diagnozowanych uprzednio jako niestabilna choroba wieńcowa (CK-MB w granicach normy), na podstawie dodatnich oznaczeń troponiny rozpoznawano zawał (mikrozawał) serca (2).

Troponina jest również ważnym i niezależnym wskaźnikiem rokowniczym u pacjentów z OZW. W badaniu TIMI IIIB w ciągu 42 dni obserwacji wykazano, że w OZW bez uniesienia ST wraz ze wzrostem maksymalnych wartości stężenia troponiny znacząco zwiększała się częstość zgonów (2).

Dodatnia wartość troponiny w OZW determinuje również wybór strategii terapeutycznej. W licznych badaniach wykazano, że pacjenci z OZW bez uniesienia ST i z podwyższonym stężeniem troponiny odnoszą większą korzyść (istotną redukcję ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych) z leczenia inhibitorami receptora GP IIb/IIIa (badania CAPTURE, PRISM) w porównaniu z placebo oraz odnoszą największą korzyść z wczesnego leczenia inwazyjnego (2, 3, 4).

Izoenzym sercowy kinazy kreatyninowej (CK-MB). W ostrych zespołach wieńcowych stwierdza się wprawdzie wzrost aktywności całkowitej CPK, jednak obecność tego enzymu w wielu narządach powoduje, że nie zaleca się oznaczania aktywności CPK jako markera zawału serca. Stąd diagnostyce świeżej martwicy mięśnia sercowego powinno służyć oznaczanie aktywności bardziej swoistego izoenzymu sercowego kinazy kreatyninowej (1). W przypadku zawału serca wzrost aktywności markera w surowicy obserwujemy pomiędzy 4 a 10 godziną od wystąpienia dolegliwości, szczyt około 24 godziny, zaś normalizację pomiędzy 36 a 72 godziną. Bardziej czułym parametrem jest oznaczenie masy enzymu (CK-MB „masa” w ng/ml), którego wzrost stężenia obserwujemy pomiędzy 3 a 6 godziną od wystąpienia zawału serca (2, 5). U większości pacjentów powinno się oznaczać aktywność enzymu przy przyjęciu do szpitala, następnie po upływie 6-8 godzin i ponownie po 12-24 godzinach, jeśli wyniki wcześniejszych oznaczeń są ujemne, a kliniczne podejrzenie zawału serca jest duże (1). Zaletą CK-MB jako wskaźnika martwicy mięśnia sercowego jest możliwość, wcześniejszego niż w przypadku troponiny, wykrywania uszkodzenia miokardium oraz przydatność w wykrywaniu dorzutu zawału. Wadą jest niedostateczna czułość w bardzo wczesnej fazie zawału (do 6 godzin) oraz w przypadku niewielkiego uszkodzenia mięśnia sercowego. Wskaźnik ten traci swoją swoistość przy współistnieniu chorób mięśni szkieletowych lub ich uszkodzeniu.

Mioglobina. Bardzo krótki okres półtrwania markera powoduje szybkie zmiany stężenia w surowicy. Wzrost stężenia mioglobiny obserwujemy już pomiędzy 2 a 6 godziną od wystąpienia dolegliwości (choć niekiedy wzrost bywa obserwowany nawet po 30 min. od dokonania się martwicy mięśnia sercowego), szczyt między 6 a 12 godziną, normalizację około 24 godziny. Białko to jest wczesnym markerem biochemicznym martwicy miokardium cechującym się bardzo dużą czułością. Mioglobinę cechuje jednak bardzo mała swoistość, zwłaszcza w przypadku współistnienia choroby mięśni lub ich uszkodzenia. Dlatego też prawidłowe poziomy mioglobiny mają największą wartość dla wykluczenia zawału mięśnia sercowego (czułość> 95%). Stężenie mioglobiny należy oceniać przy przyjęciu pacjenta oraz w 2, 4 i 8 godzin później. Brak wzrostu stężenia w ciągu 4-10 godzin od wystąpienia dolegliwości pozwala wykluczyć martwicę mięśnia sercowego (5).

Podsumowując, biochemiczne markery zawału serca (troponina, CK-MB, mioglobina) spełniają obecnie podstawową rolę w:

– rozpoznawaniu martwicy (troponina, CK-MB, mioglobina),

– ocenie skuteczności terapii reperfuzyjnej (wcześniejszy szczyt stężenia CK-MB masa i mioglobiny w przypadku skutecznej terapii reperfuzyjnej),

– rozpoznawaniu dorzutu zawału (CK-MB, mioglobina),

– stratyfikacji ryzyka (troponina).

Największym mankamentem klasycznych markerów pozostaje mała czułość we wczesnej fazie zawału serca. Najbardziej obiecującym nowym markerem jest sercowe białko wiążące kwasy tłuszczowe (h-FABP) którego czułość pomiędzy 3 a 4 godziną zawału serca przekracza 90% (troponina 60-70%) przy swoistości zbliżonej do troponiny. Dzięki temu testy do oznaczania h-FABP znajdują coraz szersze zastosowanie również w diagnostyce przedszpitalnej zawału serca. H-FABP odznacza się również dużą negatywną wartością predykcyjną sięgającą 95%.