Złamania te są najczęściej spowodowane bezpośrednim urazem okolicy dalszej nasady kości ramiennej i wyrostka łokciowego. Uraz pośredni również może być powodem tego złamania. Szpara złamania przybiera często formę litery Y lub T. W złamaniach wieloodłamowych przebieg szpary złamania jest trudny do określenia.

Wyróżnia się 4 typy złamań międzykłykciowych według podziału Risenborough i Rodina (1):

Typ 1 – złamanie bez przemieszczenia, linia przełomu znajduje się pomiędzy główką a bloczkiem kości ramiennej.

Typ 2 – złamanie przemieszczone, linia przełomu przybiera kształt litery T lub Y i oddziela główkę od bloczka, nie dochodzi jednak do rotacji odłamów.

Typ 3 – linia przełomu oddziela główkę od bloczka i stwierdza się rotację odłamów.

Typ 4 – złamanie wieloodłamowe ze znacznym przemieszczeniem odłamów kostnych.

Leczeniem z wyboru w złamaniach przezstawowych z przemieszczeniem odłamów jest leczenie operacyjne, które polega na odtworzeniu powierzchni stawowej i stabilnym zespoleniu odłamów kostnych co umożliwia wczesne podjęcie ruchów biernych i czynnych w stawie. Zespolenia odłamów kostnych najlepiej dokonać jedną lub dwiema płytami i śrubami. Preferowane przez autora dojście operacyjne to tylne typu Campbella w modyfikacji Van Gordera. Preferowane jest ułożenie chorego na plecach z niewielką rotacją stołu operacyjnego w przeciwną stronę. Kończynę górną układamy na klatce piersiowej lub wykorzystujemy boczną podpórkę ramienną. Cięcie skóry nieco bocznie od linii grzbietowej pośrodkowej rozpoczynamy około 12 cm powyżej wyrostka łokciowego i następnie prowadzimy je obwodowo około 2-3 cm poniżej jego szczytu. Preparując delikatnie odsłaniamy skórę i uwidaczniamy ścięgno mięśnia trójgłowego ramienia. W części bliższej, na przyśrodkowym brzegu ścięgna mięśnia trójgłowego ramienia uwidaczniamy, preparujemy i delikatnie odsuwamy za pomocą gumowej taśmy nerw łokciowy. Następnie odcinamy ścięgno mięśnia trójgłowego w kształcie języka, przy czym jego szczyt leży około 10 cm od wyrostka łokciowego a szeroka podstawa na wysokości szpary stawowej. Podstawa ta pozostaje związana z wyrostkiem łokciowym. Następnie wykonujemy podłużne cięcie przez resztę ścięgna i torebkę stawową odsłaniając tylną powierzchnię dalszego końca kości ramiennej i szparę stawu. Celem lepszego odsłonięcia powierzchni stawowej możemy zdjąć kończynę z klatki piersiowej chorego lub podpórki ramiennej, dokonać rotacji zewnętrznej w stawie ramienno-łopatkowym i zgiąć maksymalnie kończynę w stawie łokciowym. Manewr ten pozwala na całkowite odsłonięcie powierzchni stawowej kości ramiennej bez konieczności wykonywania osteotomii wyrostka łokciowego. Odłamy nastawiamy starając się w pierwszym rzędzie odwzorować powierzchnię stawową i ufiksować jej ustawienie śrubami gąbczastymi lub korowymi, polecane są również śruby kaniulowane. Następnie łączymy nasadę dalszą z trzonem przy pomocy jednej lub dwóch płyt kondylarnych lub konturowych kładzionych od strony tylno-bocznej i tylno-przyśrodkowej. Po zakończeniu operacji zszywamy ze sobą odpowiednie warstwy odciętego ścięgnistego języka w miejscu jego pierwotnego anatomicznego położenia. Nerw łokciowy pozostawiamy w jego rowku lub dokonujemy podskórnej transpozycji. Zakładamy dren Redona i warstwowymi szwami zamykamy ranę (ryc. 1, 2).

Oddzielną grupę złamań w obrębie dalszej nasady kości ramiennej stanowią złamania główki kości ramiennej. Rozróżniamy dwa typy tego złamania (2).

Typ 1 – nazywany złamaniem Hahn-Steinthala to odłamanie dużego fragmentu główki i typowe jego przemieszczenie na przednią powierzchnię stawu.

Typ 2 – nazywany złamaniem Kochera-Lorenza to odłamanie niewielkiego fragmentu kostnego, ponieważ uszkodzenie dotyczy głównie chrząstki i również jego przemieszczenie ku przodowi.

Leczenie tego typu złamań ze względu na przemieszczenie odłamów kostnych jest operacyjne. Operacja polega na nastawieniu i zespoleniu przemieszczonego fragmentu kostnego najlepiej przy pomocy jednej lub dwóch śrub. Zespolenie stabilne pozwala na szybkie wdrożenie ruchów biernych i czynnych po operacji bez konieczności unieruchamiania kończyny w opatrunku gipsowym. Do wykonania tej operacji stosujemy dojście przednio-boczne. Dojście to omówię w rozdziale dotyczącym leczenia operacyjnego złamań głowy kości promieniowej (ryc. 3, 4).

Mechanizm złamania wyrostka łokciowego to uraz bezpośredni – uderzenie w tylną część stawu łokciowego lub pośredni – nagły i silny skurcz mięśnia trójgłowego ramienia.

Podział według Mayo wyróżnia trzy typy złamań (3):

Typ 1 – Złamanie wyrostka łokciowego jedno- lub wielofragmentowe bez przemieszczenia.

Typ 2 – Złamanie wyrostka łokciowego jedno- lub wielofragmentowe z przemieszczeniem ale z zachowaną stabilnością stawu łokciowego.

Typ 3 – Złamanie wyrostka łokciowego jedno- lub wielofragmentowe z przemieszczeniem ale z niestabilnością stawu łokciowego.

Leczenie polega na nastawieniu operacyjnym i stabilnym zespoleniu odłamów kostnych długą sięgającą cieśni śrubą w przypadku złamań jednofragmentowych (ryc. 5).

W złamaniach wieloodłamowych polecaną metodą zespolenia jest popręg Webera lub płytka (ryc. 6). Operację wykonujemy z dojścia tylnego długości 5-10 cm rozpoczynającego się 1-2 cm powyżej wyrostka łokciowego i prowadzonego wzdłuż grzebienia kości łokciowej. Dokonujemy repozycji odłamów kostnych a następnie zespalamy je w zależności od rodzaju złamania przy pomocy wspomnianych powyżej metod. Ranę zamykamy szwami warstwowymi. Po stabilnym zespoleniu złamania unieruchomienie w opatrunku gipsowym jest stosowane jedynie na kilka dni lub w ogóle.

W złamaniach bez przemieszczenia można kończynę unieruchomić w opatrunku gipsowym ramienno-dłoniowym na 3-4 tygodnie. Obowiązuje kontrola radiologiczna w trakcie unieruchomienia po 7 i 14 dniach celem kontroli ustawienia odłamów kostnych.

Stabilne zespolenie odłamów pozwala na szybkie (w drugiej dobie) wdrożenie ruchów biernych i czynnych w stawie a przez to zminimalizowanie ryzyka wystąpienia przykurczu pourazowego.

Złamania wyrostka dziobiastego bardzo często towarzyszą innym uszkodzeniom stawu łokciowego takim jak zwichnięcie i/lub złamanie głowy kości promieniowej czy wyrostka łokciowego. Mechanizm urazu jest z reguły pośredni. Podział złamań wyrostka dziobiastego przedstawia Regan-Morrey (3) (ryc. 7):

Typ 1 – złamanie szczytu wyrostka łokciowego (awulsja).

Typ 2 – złamanie jedno- lub wielofragmentowe około 50% masy wyrostka.

Typ 3 – złamanie jedno- lub wielofragmentowe więcej niż 50% masy wyrostka.

W typie pierwszym leczenie jest zachowawcze i polega na dwutygodniowym unieruchomieniu w opatrunku gipsowym ramienno-dłoniowym i następowym wdrożeniu ruchów biernych i czynnych w stawie. Złamanie typu drugiego jest z reguły kwalifikowane do leczenia operacyjnego natomiast złamanie typu trzeciego jest bezwzględnym wskazaniem do operacyjnego nastawienia i zespolenia odłamów kostnych, ponieważ nie leczone w ten sposób może być powodem niestabilności stawu. Zespolenie może być wykonane przy pomocy śruby lub śrub a czasami płytki. Fiksacja drutami Kirschnera wymaga zastosowania w okresie pooperacyjnym opatrunku gipsowego. Stosowane dojścia operacyjne to dojście tylne nad grzebieniem kości łokciowej i od tej strony wprowadzenie drutów Kirschnera lub śrub. Dojście przednio-przyśrodkowe polega na wykonaniu cięcia skórnego długości około 5-6 cm prowadzonego w kierunku bliższym i dalszym do przodu i od nadkłykcia przyśrodkowego. Cięcie prowadzimy do przodu od nerwu łokciowego bez konieczności jego preparowania. Odsłaniamy przyczepy mięśniowe i odcinamy ścięgnisty przyczep mięśni zginaczy około 1 cm od nadkłykcia przyśrodkowego pozostawiając nienaruszony przyczep mięśnia nawrotnego obłego. Odcięty przyczep odchylamy, przecinamy torebkę stawową i odsłaniamy wyrostek dziobiasty. Po dokonaniu zespolenia odcięty przyczep doszywamy w jego anatomiczne miejsce i zamykamy warstwowo ranę. Staw drenujemy sposobem Redona. Stabilne zespolenie pozwala na szybkie wdrożenie ruchów biernych i czynnych.

Złamania te są najczęściej następstwem urazu pośredniego – upadku na odwiedzioną i wyprostowaną w stawie łokciowym kończynę górną lub upadku na zgięty do 130 stopni staw łokciowy przy nawróconym przedramieniu. Mechanizm bezpośredni to zadziałanie siły urazowej na boczną powierzchnię głowy kości promieniowej w okolicy jej szyjki.

Za najbardziej podstawowy, klasyczny i znany podział uważa się podany w 1954 roku przez Masona M.L (ryc. 8) (4). Dla złamań prostych i nieskomplikowanych podział ten w dalszym ciągu jest używany jako zbiór wytycznych do wybrania właściwego sposobu leczenia.

Złamania bez przemieszczenia należy leczyć zachowawczo krótkim unieruchomieniem w opatrunku gipsowym ramienno-dłoniowym lub natychmiastowym wdrożeniem ruchów biernych i czynnych stawu łokciowego.

Do leczenia operacyjnego zaliczamy:

1. Zespolenie odłamów kostnych.

2. Resekcję głowy kości promieniowej.

3. Endoprotezoplastykę głowy kości promieniowej.

Wskazania do nastawienia i zespolenia odłamów kostnych są następujące (5):

– Mechaniczny blok przy próbie ruchu,

– Złamanie typu Mason II dotyczące więcej niż 1/3 powierzchni stawowej głowy, z przemieszczeniem od 2 do 3 mm i z zagnieceniem powierzchni stawowej od 2 do 3 mm.

– Złamania typu Mason III, których zespolenie spełni kryteria stabilności i prawidłowo odwzoruje powierzchnię stawową.

Zespolenie powinno być stabilne i pozwolić na szybkie wdrożenie ruchów biernych i czynnych po operacji (5, 6) (ryc. 9-12). Przeciwwskazaniami do zespolenia są: podeszły wiek pacjenta i nasilone zmiany zwyrodnieniowe (5).

Jednym ze sposobów leczenia wieloodłamowych złamań głowy kości promieniowej, których charakter nie pozwala na zespolenie odłamów kostnych, jest jej resekcja. Leczenie tego rodzaju jest jednym z najbardziej kontrowersyjnych. Opinie autorów są bardzo zróżnicowane i wahają się od stwierdzenia „jak masz wątpliwości to wykonaj resekcje” (4) do „jak masz wątpliwości nie wykonuj resekcji” (7).

Powikłania po tej operacji mogą być następujące (7, 8):

– Ból,

– Niestabilność stawu łokciowego,

– Zaburzenie osi kończyny (łokieć koślawy),

– Ograniczenie ruchów w stawie łokciowym,

– Osłabienie siły mięśniowej kończyny,

– Podwichnięcie w stawie promieniowo-łokciowym dalszym (jako konsekwencja resekcji a nie jako świeży uraz okolicy nadgarstka),

– Zmiany zwyrodnieniowe i skostnienia stawowe (wokół kikuta szyjki) i okołostawowe,

– Zrost promieniowo-łokciowy.