Złamania końca dalszego kości promieniowej stanowią około 20% złamań leczonych „na ostro” w USA. Dotyczą najczęściej 2 grup chorych: tzw. „młodzi dorastający” oraz osoby starsze (1, 2).

Według Owena 264 złamania „typu Colles´a” przypadają na 100 tys. mieszkańców rocznie, zaś według Frykmana złamania pozastawowe stanowią 36,3% wszystkich złamań końca dalszego kości promieniowej (1, 3). Złamania wewnątrzstawowe dotyczą przede wszystkim ludzi młodych, w przeciwieństwie do złamań pozastawowych w „miejscu typowym” dotyczących ludzi starszych o zmienionej osteoporotycznie kości (4, 5, 6, 7, 8). Urazy powodujące złamania śródstawowe charakteryzują się dużą energią, są więc związane z wypadkami komunikacyjnymi, upadkami z wysokości, urazami sportowymi. Złamania pozastawowe są zwykle wynikiem upadku o stosunkowo niskiej energii, która jednak przewyższa wytrzymałość osłabionej kości (4, 5). Leczenie tych złamań wymaga odtworzenia prawidłowych stosunków anatomicznych kości promieniowej, a w przypadku złamań wewnątrzstawowych anatomicznej repozycji powierzchni stawowej. W chwili obecnej wiadomo, że teoria Abrahama Collesa z 1814 roku: „po pewnym czasie od uzyskania zrostu, mimo przetrwałego zniekształcenia, nastąpi całkowity powrót ruchomości bez dolegliwości bólowych...” jest raczej wyjątkiem niż regułą (9). Leczenie tych złamań, mimo ich powszechności wciąż budzi wiele kontrowersji.

Anatomię końca dalszego kości promieniowej należy zawsze omawiać w powiązaniu z końcem dalszym kości łokciowej oraz kośćmi nadgarstka. Obszar ten jest nazywany „funkcjonalnie” (lecz nie anatomicznie) nadgarstkiem, gdyż uszkodzenie któregokolwiek z elementów wpływa na jego funkcję (4, 5). Koniec dalszy kości promieniowej charakteryzuje się pochyleniem dłoniowym (volar tilt) 11-12° (zakres 0-28°), inklinacją promieniową (radial angulation) 22-23° (zakres 13-30°) oraz wysokością promieniową (radial length) 11-12 mm (zakres od 8-18 mm). Zakres tych wartości jest osobniczo zmienny i należy je porównywać z kończyną zdrową chorego. Odtworzenie tych parametrów jest celem leczenia złamań końca dalszego kości promieniowej. Koniec dalszy kości promieniowej tworzy z końcem dalszym kości łokciowej staw promieniowo-łokciowy dalszy (DRUJ – distal radio-ulnar joint), odizolowany od stawu promieniowo-nadgarstkowego przez układ więzadłowy kompleksu chrząstki trójkątnej (TFCC – triangular fibrocartilage complex). Obie kości przedramienia połączone są z kośćmi nadgarstka przez układ więzadłowy dłoniowy i grzbietowy. Szczegółowe omawianie anatomii więzadeł nadgarstka przekracza ramy tego rozdziału, należy jednak przypomnieć o 2 więzadłach międzykostnych szeregu bliższego nadgarstka: łódeczkowo-księżycowatym (SL – scapho-lunate ligament) i księżycowo-trójgraniastym (LT luno-triquetral – ligament), które są kluczowymi elementami decydującymi o stabilności nadgarstka. Uszkodzenia tych 3 elementów: kompleksu chrząstki trójkątnej oraz więzadeł międzykostnych mogą towarzyszyć złamaniom końca dalszego kości promieniowej.

Do dnia dzisiejszego używa się historycznego podziału złamań pozastawowych na złamanie typu Colles´a (pierwszym, który opisał ten typ złamania był Pouteau w 1783 roku, Colles zaś dopiero w 1814) oraz złamanie typu Smith´a (opisane w 1854 roku jako „odwrotne” złamanie Colles´a) dotyczących odpowiednio grzbietowego i dłoniowego przemieszczenia odłamów (9, 10, 11). Obecnie istnieje wiele podziałów złamań końca dalszego kości promieniowej, wystarczy tylko wymienić klasyfikacje Frykman´a, Melone´a, Mayo, Lindstroem´a (3, 4, 5). Większość klasyfikacji różnicuje złamania poza- i wewnątrzstawowe, kierunek przemieszczenia odłamów oraz obecność ubytku tkanki kostnej. W naszej klinice zwykle posługujemy się klasyfikacją AO, wg której złamania podzielone są na pozastawowe (grupa A, obejmujące złamania Colles´a i Smith´a), śródstawowe z jednym odłamem (grupa B) oraz wewnątrzstawowe wieloodłamowe (grupa C). W każdej z grup istnieją 3 podgrupy, różnicujące przemieszczenie grzbietowe, dłoniowe oraz obecność ubytku tkanki kostnej. Dosyć interesujący wydaje się podział Fernandez´a i Geissler´a dotyczący stawu promieniowo-łokciowego dalszego (DRUJ), oceniający jego uszkodzenie po repozycji i stabilizacji końca dalszego kości promieniowej (12, 13). Typ I reprezentuje stabilny staw – radiograficznie może występować złamanie szczytu wyrostka łokciowego lub nieprzemieszczone, stabilne złamanie szyjki kości łokciowej. Typ II to staw niestabilny (występuje podwichnięcie lub zwichnięcie) co wynika z masywnego uszkodzenia kompleksu chrząstki trójkątnej (TFCC) lub złamania u podstawy wyrostka rylcowatego kości łokciowej. Typ III to potencjalnie niestabilne uszkodzenie DRUJ wynikające ze złamania wewnątrzstawowego dochodzącego do wcięcia łokciowego kości promieniowej lub wewnątrzstawowego złamania głowy kości łokciowej.

Wszystkie systemy klasyfikacyjne, mimo ich mnogości, nie są jednak doskonałe. Nie zawsze udaje się przyporządkować złamanie do którejś z grup, należy jednak pamiętać, że nie jest to celem samym w sobie. Kluczowe jest określenie stabilności złamania, bowiem określa to sposób postępowania. Obecnie stosowanie taktyki polegającej na zamkniętej repozcyji wszystkich złamań, a następnie operowaniu złamań przemieszczonych wtórnie, „wychwyconych” podczas kontroli, nie powinno mieć zastosowania. Oczywiście może się zdarzyć sytuacja konieczności leczenia operacyjnego złamania pierwotnie leczonego nieoperacyjnie, lecz powinno być to wyjątkiem, a nie regułą. Tak więc złamania kwalifikowane jako stabilne mogą być leczone nieoperacyjnie, zaś w przypadku złamań niestabilnych niezbędne jest leczenie operacyjne. Uważa się, że cechami niestabilności złamania są:

– dłoniowe przemieszczenie odłamów,

– przemieszczenie grzbietowe odłamów powyżej 20°,

– skrócenie wysokości promieniowej powyżej 10 mm,

– masywny ubytek tkanki kostnej (złamania zgnieceniowe),

– złamania wewnątrzstawowe,

– towarzyszące złamania kości łokciowej (lecz nie szczytu wyrostka rylcowatego kości łokciowej),

– wiek powyżej 60 lat.

W każdym z tych przypadków zalecanym sposobem postępowania jest leczenie operacyjne (4, 5, 6, 7, 14). W przypadku złamań zakwalifikowanych jako stabilne, po zamkniętej repozcji i unieruchomieniu w opatrunku gipsowym kąt przemieszczenia grzebietowego powinien być mniejszy niż 5°, a skrócenie wysokości promieniowej mniejsze niż 2 mm. Jeżeli parametry te nie są spełnione wskazana jest ponowna repozcja oraz stabilizacja złamania, tym razem operacyjnie.

Złamania wewnątrzstawowe, w przeciwieństwie do złamań pozastawowych powstają w wyniku zadziałania czynników o znacznej energii. Zwykle siła urazu jest na tyle duża, że wywołując złamanie wewnątrzstawowe, przenosi się również na inne struktury: kości nadgarstka i aparat więzadłowy.

Według literatury uszkodzenia towarzyszące złamaniom wewnątrzstawowym końca dalszego kości promieniowej występują w 68% przypadków i dotyczą uszkodzeń kompleksu chrząstki trójkątnej, uszkodzeń więzadeł międzykostnych, uszkodzeń chrząstki, obecności ciał wolnych (6, 8, 15, 16). Jedną z przyczyn dolegliwości bólowych i ograniczenia funkcji po przebytych złamaniach wewnątrzstawowych może być nierozpoznanie, a w konsekwencji nieleczenie uszkodzeń towarzyszących. Nierozpoznanie uszkodzeń więzadeł międzykostnych szeregu bliższego kości nadgarstka (SL – scapholunate i LT – lunotriquetral) prowadzi do niestabilności nadgarstka: DISI ( dorsal intercalated segment instability) w przypadku uszkodzenia więzadła łódeczkowo-księżycowatego (SL) i VISI ( volar intercalated segment instability) w przypadku więzadła księżycowo-trójgraniastego (LT) i rozwoju zmian zwyrodnieniowych bądź zespołu bólowego, a w konsekwencji ograniczenia funkcji kończyny. Uszkodzenia kompleksu chrząstki trójkątnej mogą prowadzić do „zespołu bólowego po stronie łokciowej nadgarstka” lub niestabilności stawu promieniowo-łokciowego dalszego (17, 18, 19, 20, 21).

Najczęstszą przyczyną złamania końca dalszego kości promieniowej jest upadek na wyprostowaną kończynę. Zdecydowanie rzadziej przyczyną jest uraz bezpośredni. Rodzaj złamania zależy od wielkości działającej siły, pozycji reki, nadgarstka i rotacji przedramienia podczas upadku oraz jakości tkanki kostnej. Do złamań wewnątrzstawowych dochodzi częściej w przypadku urazów „wysokoenergetycznych” oraz osób młodych. W przypadku złamań o niskiej energii urazu, u chorych ze słabą jakością tkanki kostnej przeważają złamania pozastawowe (3, 4, 5).

Podczas upadku do przodu na nadgarstek ustawiony w wyproście, przy rotacji przedramienia w pronacji, ciężar ciała jest przenoszony wzdłuż kości promieniowej, czego następstwem jest przemieszczenie grzbietowe odłamu (lub odłamów). Kość zbita po stronie dłoniowej ustępuje pod wpływem sił „z pociągania” (tensile forces), zaś po stronie grzbietowej do zagniecenia kości pod wpływem sił kompresyjnych (compresive forces). Odłam dystalny jest przemieszczony grzbietowo i ustawiony w supinacji (głównym mięśniem odpowiedzialnym za przemieszczenie jest mięsień ramienno-promieniowy, który w tych warunkach działa „po cięciwie” nasilając deformację).

Podczas upadku do tyłu na nadgarstek ustawiony w wyproście, przy rotacji przedramienia w supinacji działająca siła powoduje dłoniowe przemieszczenie odłamu (lub odłamów) – siły kompresyjne działają na warstwę korową kości po stronie dłoniowej, zaś po stronie grzbietowej dominują siły „z pociągania”. Odłam obwodowy jest przemieszczony dłoniowo i w pronacji względem trzonu kości promieniowej. Mięsień ramienno-promieniowy również w tym przypadku nasila deformację (działając „po cięciwie”), przy współudziale mięśnia nawrotnego czworobocznego (4, 22).

Transmisja sił działających podczas złamania może być bardzo różnorodna i zależy od wielu czynników, stąd też wynika mnogość typów złamań, obecność uszkodzeń struktur kostno-więzadłowych nadgarstka oraz propagacja złamania na staw promieniowo-łokciowy dalszy i kość łokciową.

Jak w każdym przypadku niezbędne są wszystkie elementy badania klinicznego. Wywiad wnosi wiele istotnych informacji – mechanizm urazu może sugerować rodzaj uszkodzeń, przebyte w przeszłości urazy tej okolicy mogą mieć wpływ na obecny proces diagnostyczno-terapeutyczny, choroby towarzyszące mogą „zmieniać” wiek biologiczny i stan kości chorego. Istotny jest zawód, wiek oraz określenie kończyny dominującej. Badanie fizykalne nie jest łatwe ze względu na ból, lecz nie może być pominięte. Dla złamań końca dalszego kości promieniowej charakterystyczna jest deformacja kończyny – obrzęk okolicy nadgarstka, zniekształcenie typu „widelec” (4, 5) w przypadku złamań z grzbietowym przemieszczeniem odłamów. Niezmiernie ważne, poza oceną deformacji kończyny, jest ocena ruchomości palców, czucia i unaczynienia. Ze względu na ból i obrzęk badanie kości i więzadeł nadgarstka jest bardzo trudne, zwykle wręcz niemożliwe, stąd należy na te struktury zwrócić szczególną uwagę podczas oceny radiologicznej. Urazy nadgarstka są często „maskowane” klinicznie przez dominujący problem jakim jest złamanie, lecz ich nierozpoznanie może mieć wpływ na wynik końcowy leczenia (8, 15, 16).

Diagnostykę obrazową zawsze rozpoczyna się od oceny radiogramów. Bardzo ważne jest wykonanie zdjęć rtg w prawidłowych projekcjach PA i bok (4). Ocena uszkodzeń na podstawie zdjęć o złej jakości, wykonanych w nieprawidłowych projekcjach jest praktycznie niemożliwa. W przypadku najmniejszych wątpliwości należy wykonać zdjęcia porównawcze drugiej kończyny. Istotne jest określenie wielkości przemieszczenia odłamów, liczby odłamów, obecności ubytku tkanki kostnej, pośrednio uszkodzeń więzadeł międzykostnych i kompleksu chrząstki trójkątnej (porównanie odległości SL i LT, kątów pomiędzy poszczególnymi kośćmi, obecności podwichnięcia w stawie promieniowo-łokciowym dalszym, złamania u podstawy wyrostka rylcowatego kości łokciowej) (4, 5). Diagnostyka uszkodzeń towarzyszących, które często współistnieją ze złamaniami wewnątrzstawowymi jest trudna, szczególnie na standardowych radiogramach. Wykorzystanie tomografii komputerowej pozwala na jednoczesną ocenę przemieszczenia odłamów w przypadkach złamań wewnątrzstawowych oraz na ocenę uszkodzenia kości nadgarstka. Pośrednio, na podstawie parametrów pomiędzy kośćmi nadgarstka, można rozpoznawać uszkodzenia tkanek miękkich, jednak w tym celu skuteczniejszy jest rezonans magnetyczny. Ostatnim etapem diagnostyki (i jednoczesnie leczenia) uszkodzeń towarzyszących może być artroskopia nadgarstka (8, 16, 23, 24).

Złamania te są z natury złamaniami niestabilnymi (11). W przeszłości próbowano leczenia nieoperacyjnego polegającego na zamkniętej repozycji i unieruchomieniu w supinacji, jednak rezultaty nie były zadowalające. Obecnie, leczeniem z wyboru jest leczenie operacyjne, polegające na stabilizacji złamania płytką dłoniową, z dostępu przez pochewkę ścięgna zginacza promieniowego nadgarska (4, 5). Płytki dłoniowe są odpowiednio wyprofilowane, dopasowując się swym kształtem do anatomicznego kształtu kości promieniowej. Mogą być to zwykłe płytki dociskowe lub płytki LCP (o śrubach ryglowanych w płytce). Istnieją również płytki biowchłanialne, termoplastyczne, których zaletą jest brak konieczności usunięcia zespolenia (ryc. 1). Zaletą stabilnego zespolenia płytkowego jest możliwość natychmiastowego usprawniania chorej kończyny, praktycznie bez stałego unieruchomienia gipsowego. Zwykle stosuje się czasowe unieruchomienie w ortezie (lub longecie gipsowej), zdejmowanej do ćwiczeń kilka razy dziennie. Po ustąpieniu okresu bólowego chory zdejmuje ortezę, zaś ćwiczenia siłowe z oporem rozpoczynane są po 6-8 tygodniach od operacji.

W przypadku złamań „Colles´a” kwestią kluczową jest ocena stabilności złamania. Złamania stabilne leczone są nieoperacyjnie, złamania niestabilne należy operować. Uważa się, że cechami niestabilności złamania są:

– przemieszczenie grzbietowe odłamów powyżej 20°,

– skrócenie wysokości promieniowej powyżej 10mm,

– masywny ubytek tkanki kostnej (złamania zgnieceniowe),

– złamania wewnątrzstawowe,

– towarzyszące złamania kości łokciowej,

– wiek powyżej 60 lat.

Ostatni czynnik, czyli wiek (a więc pośrednio jakość kości) jest dyskusyjny (4). Z powodu słabej jakości kości należy ustabilizować złamanie ze względu na tendencję do wtórnego przemieszczenia odłamów. Jednocześnie istnieją prace, w których udowadnia się, że u osób w podeszłym wieku, z masywną osteoporozą oraz niewielkimi oczekiwaniami odnośnie funkcji kończyny, leczenie operacyjne nie ma wyższości nad leczeniem nieoperacyjnym. W takich przypadkach decyzja jest zawsze podejmowana po dokładnym przeanalizowaniu korzyści i ryzyka oraz rozmowie z chorym.

Istnieją 2 sposoby repozycji złamań końca dalszego kości promieniowej: „w rękach” operatora sposobem Kochera (polegającym na kolejno – rozklinowaniu, rozciągnięciu oraz repozycji odłamów w prawidłowym ustawieniu) oraz na „aparacie” wyciągowym. Repozycję należy przeprowadzić w znieczuleniu – możliwe jest znieczulenie 1% Xylocainą podaną do szczeliny złamania, choć optymalny jest blok splotu ramiennego. Po zamkniętej repozycji i unieruchomieniu w opatrunku gipsowym kąt przemieszczenia grzbietowego powinien być mniejszy niż 5°, a skrócenie wysokości promieniowej mniejsze niż 2 mm. Jeżeli parametry te nie są spełnione wskazana jest ponowna repozycja oraz stabilizacja złamania operacyjnie.

Jeżeli zaś parametry te są spełnione wystarczające jest unieruchomienie w opatrunku gipsowym dłoniowo-przedramiennym. Istnieje wiele prac dotyczących pozycji unieruchomienia ręki, jednak zwykle są one sprzeczne (22, 25, 26, 27). Zdecydowanie unika się nadmiernego zgięcia dłoniowego i pronacji, jako czynników sprzyjających upośledzeniu ruchomości palców lub rozwojowi algodystrofii. Preferowanym ustawieniem ręki jest pozycja pośrednia ręki, a nawet niewielkie zgięcie grzbietowe. Niezmiernie ważne jest umożliwienie choremu natychmiastowych ćwiczeń palców, stąd też stawy śródręczno-paliczkowe muszą pozostać wolne (unieruchomienie nie powinno przekraczać bruzd zgięciowych dłoniowych, zaś po stronie grzbietowej powinny być widoczne głowy kości śródręcza). Kciuk pozostaje wolny, umożliwiając natychmiastowe ćwiczenia. Na przedramieniu unieruchomienie nie powinno ograniczać zgięcia w stawie łokciowym. Kontrole radiologiczne przeprowadzamy w 7 i 14 dniu od repozycji, a następnie w chwili zdjęcia unieruchomienia – czyli po 4-6 tygodniach.