Spośród chorych na ostrą białaczkę szpikową (OBS) przebiegającą ze złożonym kariotypem, do grupy wysokiego ryzyka cytogenetycznego zalicza się także chorych, u których występują pojedyncze aberracje, w tym -5/del5(q), -7/del7(q), t(6;9), t(9;22), del(9q) i nieprawidłowości dotyczące 20q, 21q, 11q23 oraz chromosomu 3, w tym inv(3)/t(3;3)(q21;q26). U chorych tych obserwuje się niekorzystny przebieg kliniczny OBS, z niskim odsetkiem całkowitych remisji (CR) i wysokim ryzykiem wznowy choroby, co determinuje bardziej agresywny sposób leczenia. W przypadku dostępnego dawcy, decyzje o przeszczepieniu allogenicznych macierzystych komórek krwiotwórczych (allo-HSCT) podejmowane są często już w momencie uzyskania CR, po pierwszym leczeniu indukującym (1-4, 7). Chorych nie posiadających dawcy rodzinnego kwalifikuje się do allo-HSCT od zgodnego dawcy niespokrewnionego (2). Należy jednak pamiętać, że odsetek wznów OBS po allo-HSCT jest wyższy niż w pozostałych dwóch grupach ryzyka cytogenetycznego (2, 4-6, 11, 12). Rola przeszczepienia autologicznych macierzystych komórek krwiotwórczych (auto-HSCT) w tej grupie chorych jest ograniczona ze względu na duże ryzyko nawrotu choroby (13). W odróżnieniu od chorych z niskim ryzykiem cytogenetycznym, tj z obecnością t(8;21) lub inv(16) lub prawidłowego kariotypu, nie wykazano w tej grupie chorych korzyści związanych ze stosowaniem w okresie konsolidacji wysokich dawek arabinozydu cytozyny (AraC).

Aberracja cytogenetyczna inv(3)/t(3;3)(q21;q26) występuje w różnych podtypach OBS, zwykle w starszej grupie wiekowej. Często towarzyszy OBS wtórnej do zespołów mielodysplastycznych i może pojawić się jako dodatkowe zaburzenie genetyczne u chorych z przewlekłą białaczką szpikową w fazie kryzy blastycznej oraz w innych przewlekłych zespołach mieloproliferacyjnych (12, 13). Aberracji tej często towarzyszą strukturalne lub ilościowe zaburzenia chromosomu 7 i 5 (-7/7q, -5/5q-), jak również złożony kariotyp. Cechą charakterystyczną dla tego zaburzenia jest prawidłowa lub podwyższona liczba płytek (11-13). W badaniu szpiku stwierdza się cechy dysplazji w obrębie linii czerwono- i płytkotwórczej. Komórki białaczkowe chorych z aberracjami dotyczącymi chromosomu 3 często wykazują koekspresję antygenu CD7, charakterystycznego dla linii limfoidalnej T komórkowej (11). U 20% chorych z inv(3) można stwierdzić także t(9;22)(q34;q11) z obecnością genu fuzyjnego BCR/ABL (11).

OBS z aberracjami cytogenetycznymi dotyczącymi chromosomu 3 charakteryzują się wielolekową opornością. Mediana czasu przeżycia w tej grupie chorych wynosi tylko 4 miesiące (10-12). Dostępne metody leczenia są nieskuteczne, a rolę allo-HSCT trudno jest jednoznacznie ocenić ze względu na małą liczbę chorych. Poniżej przedstawiamy opis przebiegu klinicznego OBS z t(3;3)(q21;q26), nieskutecznie leczonej chemioterapią i dwukrotnym allo-HSCT od w pełni zgodnych dawców rodzinnych.

42-letnia chora została przyjęta do Kliniki Hematologii Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w październiku 2004 roku w celu diagnostyki głębokiej niedokrwistości. W badaniu podmiotowym i przedmiotowym dominowały objawy związane z niedokrwistością. W morfologii krwi obwodowej stwierdzono stężenie hemoglobiny (Hb) 6,4 g%, liczbę krwinek białych (WBC) 5,0 G/l, liczbę płytek (PLT) 312 G/l, a w rozmazie krwinek białych 61% blastów. Z innych odchyleń w badaniach laboratoryjnych stwierdzono podwyższoną aktywność dehydrogenazy mleczowej (LDH) 467 U/l, a w badaniach obrazowych powiększenie śledziony (146 mm). Nie stwierdzono cech zajęcia ośrodkowego układu nerwowego w badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego. Na podstawie oceny mielogramu (46% blastów), badań cytochemicznych i immunofenotypowych ustalono rozpoznanie OBS M2 według klasyfikacji FAB/WHO. W badaniach molekularnych nie stwierdzono obecności transkryptów AML1/ETO t(8;21) i CBFB/MYH11 inv(16). W ocenie kariotypu we wszystkich analizowanych komórkach stwierdzono natomiast obecność translokacji obejmującej dwie kopie chromosomu 3 t(3;3)(q21;q26), co stratyfikowało chorą do grupy wysokiego ryzyka cytogenetycznego.

Pierwszy cykl leczenia indukującego przeprowadzono według schematu DAF (Daunorubicyna 60 mg/m² przez 3 dni, AraC 200 mg/m² przez 7 dni, Fludarabina 25 mg/m² przez 5 dni), który pozwolił na uzyskanie częściowej remisji (PR) choroby (20% blastów w mielogramie). W drugim leczeniu indukującym zastosowano Idarubicynę 10 mg/m² przez 3 dni, AraC 1g/m² przez 5 dni i Vepesid 100 mg/m² przez 5 dni, uzyskując CR choroby, a następnie zastosowano leczenie konsolidujące wysokimi dawkami AraC (2 g/m², co 12 godzin w dniach 1, 3 i 5). Chorą zakwalifikowano do allo-HSCT od w pełni zgodnej w układzie HLA siostry. Transplantację przeprowadzono po zakończeniu pierwszego cyklu konsolidującego (18.05.2005 roku), w trakcie rozpoczynającej się wznowy choroby. Wyniki badań dodatkowych w momencie pierwszej allo-HSCT przedstawia tabela 1. Zastosowano kondycjonowanie według schematu Bu/Cy2 (busulfan 12,8 mg/kg/dobę dożylnie przez 4 dni i cyklofosfamid 60 mg/kg/dobę dożylnie przez 2 dni), a w profilaktyce choroby przeszczep przeciw biorcy (aGvHD), cyklosporynę A (CyA, w dawce 3 mg/kg od -1 doby) i metotreksat (MTX, w dawce 15 mg/m² w +1 dobie i 10 mg/m² w +3, +6, +11 dobie). Przetoczono 5x10⁶/kg komórek CD34+. Regeneracja układu krwiotwórczego przebiegała prawidłowo (tab. 2). Z powodu obecności t(3;3) (q21q26) w badaniach cytogenetycznych w +40 dobie oraz w +70 dobie rozpoczęto odstawianie CyA, w celu nasilenia reakcji przeszczep przeciw białaczce (GvL). Podczas odstawiania leczenia immunosupresyjnego wystąpiła ostra, skórno-wątrobowa postać aGvHD w stopniu II, wymagająca dodatkowego leczenia immunosupresyjnego. W +80 dobie włączono prednizon w dawce 1 mg/kg/dobę, uzyskując ustąpienie objawów aGvHD. Leki immunosupresyjne odstawiono całkowicie w +140 dobie. W wyniku allo-HSCT uzyskano CR hematologiczną i cytogenetyczną, potwierdzoną w + 140 dobie.