© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 7-8/2007, s. 322-327
*Krzysztof Rusiniak, Andrzej B. Szczepanik, Jerzy Ratajczak, Bożenna Andruszkiewicz,
Andrzej Misiak, Alfred Jerzy Meissner
Wpływ skleroterapii żylaków przełyku przy użyciu 3% polidokanolu na przebieg zaburzeń wymiany gazowej w płucach u chorych z marskością wątroby
The effect of esophageal varices sclerotherapy with 3% Polidocanol
on gas exchange disorders in the lungs of liver cirrhosis patients
Klinika Chirurgii Ogólnej i Hematologicznej Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Alfred J. Meissner
Streszczenie
Skleroterapia endoskopowa jest powszechnie uznaną metodą leczenia krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego, jak również jest skuteczną metodą obliterowania żylaków przełyku.
Celem pracy było zbadanie wpływu endoskopowej skleroterapii żylaków przełyku przy użyciu 3% polidokanolu na przebieg zaburzeń wymiany gazowej w płucach u chorych z marskością wątroby.
Materiał i metody.
I grupa badana – stanowiła 30 chorych u których wykonywano planową skleroterapię żylaków przełyku przy użyciu roztworu 3% polidokanolu.
Do II grupy porównawczej – zaliczono 25 chorych u których wykonano planowe podwiązywanie żylaków przełyku.
Przed wstrzyknięciem 3% polidokanolu oraz w 1, 5, 15, 30, 60 i 120 min. po zabiegu wykonywano badania gazometryczne: paO2, pvO2, paCO2, pvCO2, pHa, pHv, sat a O2, sat v O2. Badania radiologiczne płuc wykonywano przed i w 48 godzin po wstrzyknięciu 3% polidokanolu oraz przed i po podwiązywaniu żylaków przełyku.
Wyniki. W badaniach gazometrycznych po skleroterapii z 3% polidokanolem stwierdzono statystycznie znamienne obniżenie paO2 w 1, 5 i 60 min. oraz statystycznie znamienny wzrost pHv w 1 min. po zabiegu. Inne parametry gazometryczne nie uległy istotnym zmianom statystycznym.
W badaniach gazometrycznych po podwiązywaniu żylaków przełyku stwierdzono statystycznie znamienny spadek paCO2 w 1, 5 i 15 min. oraz statystycznie znamienny wzrost pvO2 w 60 i 120 min. oraz statystycznie znamienny wzrost sat v O2 30, 60 i 120 min. Inne parametry gazometryczne nie uległy istotnym zmianom statystycznym. Zmiany radiologiczne w postaci odczynu opłucnowego i niewielkiej ilości płynu były podobne w obu grupach (w grupie porównawczej u 3, a w grupie badanej u 6 chorych).
Wnioski.
1. Z przeprowadzonych badań wynika, że u chorych u których wstrzykiwano 3% polidokanol stwierdzono statystycznie znamienne obniżenie paO2 oraz statystycznie znamienny wzrost pHv.
2. U chorych po podwiązywaniu żylaków przełyku stwierdzono statystycznie znamienne obniżenie paCO2 oraz statystycznie znamienny wzrost pvO2 i sat v O2.
3. Wstrzyknięcie 3% polidokanolu oraz podwiązywanie żylaków przełyku wywołuje zmiany w układzie oddychania, nie mające wpływu na stan ogólny oraz przebieg kliniczny leczonych chorych.
Summary
Endoscopic sclerotherapy is a procedure commonly recognized in the treatment of esophageal bleedings as well as in esophageal varices obliteration. The aim of this study was to investigate the effect of endoscopic sclerotherapy of esophageal varices with 3% polidocanol on the gas exchange disorders in the lungs of liver cirrhosis patients.
Material and Methods.
I group – comprised 30 patients planned for sclerotherapy of esophageal varices with 3% polidocanol.
II group (comparative) – comprised 25 patients planned for esophageal varices ligation.
Gasometric measurements: paO2, pvO2, paCO2, pvCO2 pHa, pHv, sat a O2, sat v O2 were performed prior to 3% polidocanol injection as well as in the 1st, 5th, 15th, 30th, 60th and 120 th minute after the injection. Chest X-rays were performed prior to injection as well as 48 hours after 3% polidocanol injection and esophageal varices ligation.
Results.
After sclerotherapy with 3% polidocanol, gasometric measurements showed statisticaly signifficant decrease paO2 within the 1 st, 5th and 60 th min. as well as a statisticaly signifficant increase pHv in the 1st minute after procedure. Other gasometric parameters showed no statisfically significant changes.
After esophageal ligation, a paCO2 statisticaly signifficant decrease was observed within the 1st, 5th and 15th minute, a pvO2 statisticaly signifficant increase in the 60th and 120 th minutes as well as a sat v O2 statisticaly signifficant increase in the 30th, 60th and 120th minutes after procedure. Other gasometric parameters showed no statisfically significant changes.
The changes observed in chestX-rays included pleural involvement with the preseuce of small amount of fluid were similar in both groups (6 in I group and 3 in II – control group).
Conclusions.
1. Obliteration of the esophageal varices with 3% polidocanol results in statisticaly signifficant decrease of pan O2 and increase pHv.
2. Esophageal ligation results in statisticaly signifficant decrease of pa CO2 and increase pvO2 and sat v O2.
3. Neither obliteration nor esophageal ligation caused signifficant changes in lung function and clinical status of the trited patients.
Wstęp
Żylaki przełyku powstają w 90% przypadków w przebiegu marskości wątroby, a w 10% w przebiegu bloku przedwątrobowego (n.p. w zakrzepicy żyły wrotnej). Stanowią one przyczynę około10% wszystkich krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Śmiertelność w krwotokach z żylaków przełyku sięga 30-50% i spowodowana jest zarówno trudnością w opanowaniu tego krwawienia, jak również z powodu zaawansowanej marskości wątroby (1, 2).
W wielu przypadkach pierwszym objawem nadciśnienia wrotnego jest groźny dla życia chorego krwotok z żylaków przełyku. W postępowaniu leczniczym zatrzymanie krwawienia wysuwa się na pierwszy plan, co umożliwia skuteczną walkę ze wstrząsem i wpływa na poprawę stanu pacjenta.
Skleroterapia endoskopowa jest powszechnie uznaną metodą leczenia krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego, jak również jest skuteczną metodą obliterowania żylaków przełyku (3, 4, 5, 6). U 15-30% leczonych chorych występują jednak nawroty krwawień, głównie przed zakończeniem leczenia endoskopowego (7). W 1986 roku wprowadzono nową metodę leczenia żylaków przełyku – podwiązywanie żylaków przełyku, która stała się alternatywą dla skleroterapii, mającą na celu zmniejszenie występowania części powikłań spotykanych po sklerpterapii (8).
Podawany środek podczas obliteracji żylaków przełyku poza swym działaniem miejscowym może wywoływać niepożądane i groźne ogólne objawy uboczne. Wstrzyknięty preparat przedostaje się bowiem przez żyłę nieparzystą i nieparzystą krótką do żyły głównej górnej i krążenia płucnego i może spowodować wystąpienie zaburzeń w układzie oddechowym (między innymi ARDS). Innymi dodatkowymi powikłaniami mogą być wstrząs, DIC (wykrzepianie śródnaczyniowe), ostra niewydolność wątroby, ostra niewydolność nerek (9, 10).
Środki obliteracyjne charakteryzują się silnymi właściwościami drażniącymi tkanki i są to zwykle alkohole, kwasy tłuszczowe i inne preparaty syntetyczne. Silnie drażniący środek obliterujący powoduje występowanie objawów niepożądanych takich jak ogniskowe zniszczenie śródbłonka naczyń, obrzęk podśluzówkowy oraz objawy uboczne takie jak zmiany zapalne i zakrzepowo-zarostowe (11, 12). Po 24 godzinach obserwuje się migrację fibroblastów i makrofagów do miejsc objętych procesem zakrzepowo-zarostowym. W okresie od jednego do czterech tygodni po zabiegu stwierdza się zwłóknienie ścian naczyń prowadzące do zamknięcia ich światła.
W Klinice Chirurgicznej IHiT jednym ze stosowanych preparatów w obliteracyjnym leczeniu żylaków przełyku jest 5% roztwór etanolaminy (5% Ethanolamine oleate, Martindale Pharmaceuticals). Ten gęsty jasno bursztynowy oleisty płyn jest pochodną kwasów tłuszczowych i jest roztworem monoetanolaminy (9,1 mg) w kwasie tłuszczowym (42,3 mg) i alkoholu benzylowym (0,02 ml) zawieszonym w wodzie destylowanej. Ma on silne działanie drażniące na śródbłonek naczyń.
Innym preparatem stosowanym do obliteracji żylaków przełyku jest 1%, 2%, 3%, 4% polidokanol (Aethoxysklerol, Kreussler Pharma). Preparat 3% Aetoxysklerolu zawiera substancję czynną polidokanol 60 mg, oraz substancje pomocnicze: etanol 96% – 84 mg, dwuwodny jednowodorofosforan sodu – 9,6 mg, dwufosforan potasu – 3,4 mg oraz wodę do injekcji. Substancja czynna polidokanol działa drażniąco na śródbłonek naczyń krwionośnych powodując stwardnienie ściany zmienionego chorobowo naczynia oraz zamknięcie światła naczynia przez powolne tworzenie się zakrzepu. Podanie polidokanolu w okolicę ściany naczynia powoduje dodatkowo powstanie obrzęku uciskającego ścianę żylaka.
Z przeprowadzonych badań w Klinice Chirurgicznej Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w latach 1997-1998 wynika, że wstrzyknięcie oleistego roztworu 5% etanolaminy (EO) podczas skleroterapii żylaków przełyku powoduje zaburzenia gazometryczne, hematologiczne i radiologiczne u leczonych chorych bez istotnego wpływu na ich stan kliniczny. Obserwowane obniżenie paO2 i pvO2 z jednoczesnym wzrostem paCO2 i pvCO2 stanowią dowód wpływu stosowanego środka obliterującego na układ oddechowy (13, 14).
W latach 2000-2001 przeprowadziliśmy w IHiT badania u chorych z marskością wątroby, którym na dwie godziny przed zabiegiem skleroterapii wstrzykiwano podskórnie enoxaparynę (Clexane(r)) w dawce 20 mg. Wstrzykiwanie EO u chorych bez profilaktyki powodowało długotrwałe statystycznie znamienne obniżenie ciśnienia tlenu (do 90 min.) oraz wzrost ciśnienia CO2 (do 120 min.) tak we krwi tętniczej, jak i żylnej. Zaobserwowano również wzrost pH i obniżenie saturacji. U badanych po zastosowaniu profilaktyki enoksaparyną zmiany gazometryczne były niewielkie i zaobserwowano jedynie znamienny wzrost dwutlenku węgla i pH 15 min. po skleroterapii. Obserwowane zmiany radiologiczne w postaci odczynu opłucnowego i niewielkiej ilości płynu były podobne w obu grupach (w grupie kontrolnej u 4, a w grupie badanej u 3 chorych). Stwierdzono że, Enoksaparyna (Clexane(r)) podana w dawce profilaktycznej przed zabiegiem skleroterapii żylaków przełyku zapobiega występowaniu niekorzystnych, poważnych zmian w parametrach gazometrycznych, występujących po standardowej obliteracji żylaków przełyku (spadek paO2 i pvO2 oraz wzrost paCO2 i pvCO2)(15).
Celem naszej pracy było zbadanie wpływu endoskopowej skleroterapii żylaków przełyku przy użyciu 3% polidokanolu (3%Etx) na przebieg zaburzeń wymiany gazowej w płucach u chorych z marskością wątroby.
I grupę badaną stanowili chorzy u których wykonywano planową skleroterapię żylaków przełyku przy użyciu roztworu 3% polidokanolu.
II grupa porównawcza – obejmowała chorych, u których wykonywano planowe podwiązywanie żylaków przełyku. Podwiązywanie żylaków przełyku jest nową metodą stosowaną w likwidacji żylaków przełyku. Od pięciu lat w Klinice Chirurgicznej Instytutu Hematologii i Transfuzjologii stosujemy równorzędnie obie metody endoskopowego leczenia żylaków przełyku. W metodzie tej zasysa się żylak do cylindra umieszczonego na końcu endoskopu a następnie zakłada podwiązkę u podstawy żylaka (8, 16).
Materiał
Badania przeprowadzono w dwóch grupach: badanej (30 chorych) i porównawczej (25 chorych). Charakterystykę chorych przedstawiono w tabeli 1.
Tabela 1. Charakterystyka badanych chorych.
| | Badana 3% Etx* | Porównawcza - podwiązki |
| Wiek | 33-83 lat śr. 56,26 lat | 25-73 lat śr. 53 lat |
| Płeć: K / M | 10/20 | 14/11 |
Marskość:
pomartwicza
poalkoholowa
idiopatyczna
przewlekłe zapalenie wątroby
blok przedwątrobowy
inne | 12
14
1
-
2
1 | 10
11
-
-
3
1 |
| | 30 | 25 |
Child** A
Child** B
Child** C | 10
15
5 | 10
9
6 |
* – 3 % Etx = to 3 % polidokanol
** / Podział na grupy A, B i C wg. Klasifikacji Childa-Pugha
W grupie I badanej przeprowadzono badania u 30 chorych (10 kobiet i 20 mężczyzn) w wieku od 33 lat do 83 lat – średnio 56,26 lat. U 2 chorych stwierdzono blok przedwątrobowy, u 14 marskość poalkoholową i u 12 marskość pomartwiczą (HCV+). U 1 chorego rozpoznano tzw. samoistną marskość wątroby, a żylaki przełyku o bliżej nieustalonej przyczynie rozpoznano także u 1 chorego. Według klasyfikacji Childa-Pugha chorzy zostali zakwalifikowani do grupy A – 10 przypadków, do grupy B – 15 i do grupy C – 5 przypadków. Żylaki przełyku II° – stwierdzono u 6 chorych, III° – u 21 i IV° – u 3 osób. Chorym w grupie badanej wstrzykiwano do żylaków przełyku 3% polidokanol (3%Aethoxysklerol = 3%Etx) w dawce – 0,21 ml/kg w objętość od 10 ml do 18 ml (średnia objętość 14,7 ml).
W grupie II porównawczej przeprowadzono badania u 25 chorych (14 kobiet i u 11 mężczyzn) w wieku od 25 do 73 lat średnio 53 lata. U 3 chorych stwierdzono blok przedwątrobowy, u 11 marskość poalkoholową i u 10 marskość pomartwiczą (HCV+). Żylaki o nieustalonej przyczynie obserwowano u 1 chorego. Według klasyfikacji Childa-Pugha chorzy zostali zakwalifikowani do grupy A – 10 przypadków, do grupy B – 9 i do grupy C – 6 osób. Żylaki przełyku II° stwierdzono – u 2 badanych, III° – u 18, IV° – u 5. Chorym zakładano podwiązki endolup MAJ-339 (Firmy Olympus) w ilości od 1 do 5 podwiązek.
Metoda
Badania radiologiczne u chorych w 2 grupach (badanej i porównawczej) obejmowały:
1. Badanie radiologiczne płuc w projekcji przednio – tylnej i bocznej wykonywane przed planową skleroterpią żylaków przełyku lub przed planowym podwiązywaniem żylaków przełyku oraz po 48 godz. od wykonanych zabiegów.
2. Badania gazometryczne krwi tętniczej w których oceniano: stężenie jonów wodorowych (pH), prężności tlenu (pO2), prężność dwutlenku węgla (pCO2)oraz saturację tętniczą (sat O2) wykonywano bezpośrednio przed zabiegami oraz w 1 min., 5 min., 15 min., 30 min., 60 min., 120 min. po wykonanych zabiegach.
3. Badania gazometryczne krwi żylnej w których oceniano: stężenie jonów wodorowych (pH), prężności tlenu (pO2), prężność dwutlenku węgla (pCO2) oraz saturację tętniczą (sat O2) były przeprowadzane bezpośrednio przed zabiegami oraz w 1 min., 5 min., 15 min., 30 min. 60 min., 120 min. po wykonanych zabiegach.
4. W ocenie ewentualnych powikłań po skleroterapii lub podwiązywaniu żylaków przełyku uwzględniono objawy występowania bólów w klatce piersiowej, gorączki, wymiotów i krwawienia.
Do pobrań krwi tętniczej zakładano kaniulę dotętniczą 20G/1,0 mm x 45 mm firmy Ohmeda do tętnicy promieniowej. Do pobrań krwi żylnej przez żyłę zgięcia łokciowego wprowadzano cewnik Secalon Seldy 16 G 42 cm firmy Viggo-Spectramed lub cewnik firmy Arrow 16 Ga 50 cm lub przez żyłę szyjną zewnętrzną lewą lub prawą zakładano cewnik Arrow 16 lub 14 Ga 20 cm.
W analizie statystycznej uzyskanych wyników wykorzystano test Mamy-Whitneya oraz test nieparametryczny Wilcoxon´a. Istotność zmian parametrów gazometrycznych w stosunku do wartości początkowych testowano parowanym testem t-studenta w przypadku spełnienia założenia o normalności rozkładu lub jego nieparametrycznym odpowiednikiem – rangowym testem znaków Wilcoxon´a. Dla wszystkich stosowanych testów był określony poziom istotności wraz z granicami ufności, jako istotny przyjęto poziom wartości prawdopodobieństwa p<0,05.
Wyniki w grupie pierwszej – badanej:
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Bosch J.: Medical treatment of portal hypertension. Digestion 1998; 59: 547-55.
2. Kleber G., et al.: Prediction of variceal hemorrhage in cirrhosis: A prospective follow-up study. Gastroenterology 1991; 100: 1332-37.
3. Baroncini D., et al.: A prospective randomized trial of sclerotherapy versus ligation in the elective treatment of bleeding esophageal varices. Endoscopy 1997; 29: 235-40.
4. D´Amico G., et al.: Treatment of portal hypertension: a meta – analysis review. Hepatology 1995; 22: 332-54.
5. Bensson I., et al.: Sclerotherapy with or without octreotide for acute variceal bleeding. N. Engl. J. Med. 1995; 333: 555-60.
6. Hartigan P.M., et al.: Sclerotherapy for actively bleeding esophageal varices in male alcoholics with cirrhosis. Gastro. Endosc 1997; 46: 1-7.
7. Szczepanik A.B., et al.: Skleroterapia żylaków przełyku – dziesięcioletnia ocena prospektywna. Pol. Przegl. Chir., 2002; 74: 1039-1048.
8. Stiegmann G.V., et al.: A new endoscopic elastic band ligator device. Gastrointest. Endosc. 1986; 32: 230-33.
9. Schuman B.M., et al.: Complication of endoscopic injection sclerotherapy: a review. Am. J. Gastroenterol. 1987; 82: 823-30.
10. Monroe P., et al.: Acute respiratory failure after sodium morrhuate esophageal sclerotherapy. Gastrerterology 1983; 85: 693-9.
11. Aberra E., Huttunen R.: Injection scleroterapy for esophageal varices. Ann. Chir. Gynaecol. 1992; 81: 357-362.
12. Sarin S.K., Kumar A.: Sclerosants for variceal sclerotherapy. A critical appraisal. Am. J. Gastroeterol. 1990; 85: 641-649.
13. Rusiniak K., et al.: Gasometric disorders of arterial and venous blood after endoscopic sclerotherapy of esophageal varices. Med. Sci. Monit. 1999; 5: 96-99.
14. Rusiniak K., et al.: Zaburzenia wentylacji płucnej po skleroterapii żylaków przełyku. Wiadomości Lekarskie 1997; 50, (supl. 1), 298-302.
15. Rusiniak K., et al.: Heparyna drobnocząsteczkowe w profilaktyce zaburzeń wymiany gazowej w płucach po endoskopowej obliteracji żylaków przełyku. Acta Angiologica 2000; 6, (supl.1):51.00
16. Szczepanik A.B., et al.: Endoskopowe podwiązywanie żylaków przełyku przy zastosowaniu pętli nylonowych. Pol. Przegl. Chir. 2006; 78, 6, 648-658.
17. Kalin D., et al.: Incidence and management of complications after injection sclerotherapy: a ten years prospective evaluation. Surgery 1989; 105: 160-5.
18. Schuman B.M., et al.: Complication of endoscopic injection sclerotherapy: a review. Am. J. Gastroenterol., 1987; 82: 823-30.
19. Clark A.W., et al.: Prospective controlled trial of injection scleroterapy in patients with cirrosis and recent variceal haemorrhage. Lancet 1980;,13: 552-556.
20. Honein K: Complications of endoscopic sclerotherapy of esophageal varices. J Med. Liban 1993; 4 (1): 22-6.
