Grupa jaskier wtórnych to bardzo heterogenna grupa schorzeń, których cechą wspólną jest podwyższone ciśnienie śródgałkowe (intraocular pressure – IOP).

Przyczyny jaskier wtórnych są bardzo zróżnicowane i obejmują procesy patologiczne ograniczone bądź to do samej gałki ocznej, jak w jaskrze barwnikowej, bądź zaangażowane są takie procesy ogólnoustrojowe jak na przykład w jaskrze neowaskularnej (1).

W przeciwieństwie do jaskry pierwotnej gdzie podwyższenie IOP nie zawsze jest objawem wiodącym, w jaskrze wtórnej ciśnienie śródgałkowe zwykle jest znacznie podwyższone.

Powikłania wysokiego ciśnienia śródgałkowego w postaci uszkodzenia nerwu wzrokowego zwykle mają jednak podobny przebieg jak w jaskrze pierwotnej (1, 2).

Leczenie jaskry wtórnej bywa trudne, przede wszystkim ze względu na różnorodność przyczyn wywołujących to schorzenie. Prawidłowa terapia powinna obejmować leczenie przyczynowe, które często musi być prowadzone w kooperacji z lekarzem innej specjalności, jak i leczenie, polegające na obniżeniu ciśnienia wewnątrzgałkowego, które jest jedynie leczeniem objawowym.

Przed rozpoczęciem leczenia okulistycznego niezwykle ważna jest ocena stanu miejscowego narządu wzroku. Niekiedy, jak na przykład w jaskrze neowaskularnej widzenie zostaje dość wcześnie uszkodzone w wyniku procesu podstawowego, a leczenie okulistyczne ma na celu jedynie leczenie paliatywne (np. zniesienie bólu). W innych przypadkach jak na przykład w jaskrze w zespole pseudoeksfoliacyjnym, możliwe jest utrzymanie dobrej ostrości wzroku, o ile odpowiednie leczenie zostanie wprowadzone odpowiednio wcześnie (1, 2).

Jak wspomniano, cechą wspólną wszystkich typów jaskry wtórnej jest wysokie ciśnienie śródgałkowe. Zwykle narasta ono stopniowo. Często w którymś momencie rozwoju choroby osiąga znaczne wartości i może być przyczyną bólu oka czy innych zmian patologicznych jak keratopatia pęcherzowa (1). Leczenie podwyższonego ciśnienia śródgałkowego zwykle rozpoczynane jest od leków, podawanych miejscowo. Często jednak niezbędne jest zastosowanie ogólnie podawanych leków hipotensyjnych (1, 2). Jeżeli leczenie farmakologiczne jest niewystarczające konieczne bywa zastosowanie odpowiedniego leczenia chirurgicznego lub laseroterapii (1, 2).

W przypadku niektórych typów jaskier wtórnych jak na przykład w jaskrach związanych z patologią soczewki, podstawowym leczeniem jest leczenie chirurgiczne, a leczenie farmakologiczne ogranicza się do okresu przygotowania przed zabiegiem operacyjnym (2).

Leczenie przyczynowe uzależnione jest od typu schorzenia podstawowego, którego wynikiem jest podwyższone ciśnienie śródgałkowe. Niekiedy leczenie przyczynowe ogranicza się do leczenia okulistycznego jak w jaskrze barwnikowej czy jaskrze w zespole pseudoeksfoliacyjnym. Niekiedy konieczne jest leczenie prowadzone wspólnie z lekarzami innych specjalności jak na przykład w jaskrze w przebiegu zapalenia błony naczyniowej współistniejącej ze schorzeniami reumatoidalnymi (np. zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, Zespół Reitera, seronegatywne zapalenie stawów), z diabetologami – w jaskrze neowaskularnej, w jaskrze czy w jaskrach wywołanych schorzeniami neurologicznymi (np. oczny zespól niedokrwienny, guz oczodołu, zakrzep zatoki jamistej) (1, 2).

W leczeniu farmakologicznym różnych postaci jaskry wtórnej stosowane są wszystkie rodzaje leków hipotensyjnych dostępne na rynku. Rodzaj leku musi być dobrany do rodzaju jaskry wtórnej (1, 2).

? beta-adrenolityki,

? adrenomimetyki,

? inhibitory anhydrazy węglanowej,

? prostaglandyny,

? parasympatykomimetki,

? leki osmotycznie czynne.

Jednymi z najpopularniejszych leków obniżających wytwarzanie cieczy wodnistej są beta-adrenolityki (beta-blokery). Ta grupa leków, wprowadzona w latach 70-tych XX wieku, stanowiła istotny postęp w leczeniu jaskry dzięki dużej sile działania hipotensyjnego, sięgającej 27% (2, 3). Ich działanie hipotensyjne polega na blokowaniu receptorów beta-adrenergicznych, zlokalizowanych w nabłonku ciała rzęskowego, których pobudzanie przez katecholaminy w warunkach fizjologicznych powoduje produkcję cieczy wodnistej (4, 5).

W leczeniu jaskry wykorzystywane są głównie beta-blokery nieselektywne – blokujące zarówno receptory beta-1 jak i beta-2 (timolol, levobunolol, metipranolol, karteolol). Karteolol jest jedynym w tej grupie nieselektywnym beta-blokerem obdarzonym dodatkowo wewnętrzną aktywnością sympatykomimetyczną (ISA – intrinisic symphatetic activity), co sprawia, że ma on mniejsze działanie kardiodepresyjne niż pozostałe beta-blokery. Charakteryzuje go ponadto korzystny wpływ na profil lipidowy krwi. Beta-blokery selektywne blokują receptor beta-1. W okulistyce dostępny jest jeden selektywny beta-bloker – betaksolol (2, 5). Obniża on ciśnienie śródgałkowe nieco słabiej, niż beta-blokery nieselektywne, bo około 23%, co prawdopodobnie jest wynikiem mniejszej ilości receptorów beta-1 na nabłonku ciała rzęskowego (3). Beta-blokery zwykle stosuje się dwa razy na dobę, choć w łagodniejszych stanach można próbować podawać je raz na dobę. Ważne jest aby pamiętać, że w czasie snu nocnego działanie hipotensyjne beta-blokerów nie występuje. Tak więc ich dawka wieczorna powinna być podana na 2-3 godziny przed snem (2).

Z mechanizmem działania beta-blokerów i możliwością ich wchłaniania się do krwioobiegu z worka spojówkowego wiążą się działania niepożądane i przeciwwskazania. Mogą powodować bradykardię, zaburzenia przewodnictwa serca, spadek ciśnienia tętniczego krwi. Mogą działać bronchospastycznie. W najmniejszym stopniu to działanie wykazuje betaksolol jako beta-bloker kardioselektywny. Beta-blokery mogą powodować depresję i maskować objawy hipoglikemii u osób z cukrzycą. Są zatem przeciwwskazane u osób z astmą oskrzelową, bradykardią i zaburzeniami przewodnictwa serca. Ostrożnie należy stosować je u osób z przewlekłą chorobą oskrzelowo-płucną oraz cukrzycą.

W grupie adrenomimetyków wyróżnia się adrenomimetyki selektywne (alfa-2-adrenomimetyki) i nieselektywne (pobudzające zarówno receptor alfa jak i beta-adrenergiczny) (4, 7). Największe nadzieje w tej grupie leków wiąże się z selektywnymi alfa-2-adrenomimetykami. Praktycznie w użyciu pozostaje obecnie tylko jeden lek z tej grupy – brimonidyna. Siła jej działania hipotensyjnego jest tylko nieco mniejsza od beta-blokerów nieselektywnych (25%) (3). Mechanizm działania alfa-2-mimetyków zasadniczo polega na obniżeniu produkcji cieczy wodnistej przez pobudzenie receptorów alfa-2-adrenergicznych w nabłonku ciała rzęskowego (5, 8). Receptory te fizjologicznie hamują nadmierną stymulację beta-adrenergiczną.

Adrenomimetyki są przeciwwskazane w jaskrze wąskiego kąta, ponieważ wywołane przez nie rozszerzenie źrenicy może jeszcze nasilić blokadę kąta przesączania poprzez pogrubienie nasady tęczówki. Natomiast rozszerzenie źrenicy może przynosić pozytywny skutek w jaskrze neowaskularnej i zapalnej, zapobiegając tworzeniu się zrostów tylnych, podobnie jak stosowanie w tych przypadkach leków grupy parasympatykolityków (atropina). Działanie naczynioskurczowe adrenomimetyków może być również korzystne w tych przypadkach jaskry wtórnej. Najpopularniejszy lek tej grupy brimonidyna jest preparatem bezpiecznym. Stosuję się ją miejscowo 2 razy dziennie (2). Jej działania niepożądane miejscowe to przede wszystkim odczyny alergiczne. Lek ten przeciwwskazany jest u osób stosujących doustnie inhibitory MAO (2).

Kolejną grupą leków, obniżających ciśnienie śródgałkowe są inhibitory anhydrazy węglanowej, chemicznie sulfonamidy (9, 10). Mechanizm ich działania ma wyjątkowo charakter niereceptorowy. Blokują one enzym, anhydrazę węglanową, obecny w nabłonku ciała rzęskowego i zaangażowany w produkcję cieczy wodnistej. Do niedawna istniały leki z tej grupy podawane tylko ogólnie (acetazolamid, diklofenamid, metazolamid). Obecnie dysponujemy już inhibitorami anhydrazy węglanowej podawanymi miejscowo (dorzolamid, brinzolamid) (2). Miejscowe inhibitory anhydrazy węglanowej znacząco słabiej obniżają ciśnienie śródgałkowe niż nieselektywne beta-blokery (dorzolamid – 22%, brinzolamid – 17%) (3). Znacznie silniej działają natomiast inhibitory anhydrazy węglanowej podawane ogólnie.

Inhibitory anhydrazy węglanowej miejscowo w kroplach stosuje się 2 lub 3 razy dziennie. Diuramid (acetazolamid) można podawać do łącznej dobowej dawki 1000 mg (2). Zwykle nie poleca się jednoczesnego podawania preparatów miejscowych i podawanych ogólnie, ze względu na brak działania addycyjnego, a możliwość spotęgowania działań niepożądanych (2).

W przypadku inhibitorów anhydrazy węglanowej w kroplach głównymi przeciwwskazaniami do ich stosowania są uczulenie i nadwrażliwość. Podobnie inhibitory anhydrazy podawane ogólnie są przeciwwskazane u osób uczulonych na sulfonamidy. Należy je stosować ostrożnie u osób z kamicą nerkową. Leki z tej grupy mogą być stosowane we wszystkich postaciach jaskry wtórnej (2).

Lekami coraz częściej stosowanymi w jaskrze są analogi prostaglandyn F-2-alfa. Do tej grupy leków należą latanoprost, travoprost i bimatoprost (11). Siła ich działania hipotensyjnego waha się od 31-33%, tak więc przewyższają one w tym względzie beta-blokery (3). Mechanizm działania tych leków polega na poprawie odpływu drogą naczyniówkowo-twardówkową (tzw. „droga niekonwencjonalna”) (2).

Stymulacja receptorów FP w ciele rzęskowym skutkuje aktywacją enzymów z grupy metaloproteinaz, które wywołują przebudowę tkanki łącznej, otaczającej włókna mięśnia rzęskowego, polegającą na degradacji różnych typów kolagenu, lamininy, fibronektyny i kwasu hialuronowego. W efekcie następuje zmniejszenie ilości macierzy zewnątrzkomórkowej i poszerzenie przestrzeni międzymięśniowych w ciele rzęskowym, co powoduje spadek oporu odpływu i wzrost odprowadzania cieczy wodnistej tą drogą (12). Pochodne prostaglandyn charakteryzuje wysoka skuteczność działania w takich postaciach jaskry wtórnej, jak jaskra barwnikowa czy pseudoeksfoliacyjna, w których następuje wyższa niż w jaskrze pierwotnej otwartego kąta blokada odprowadzania cieczy wodnistej z gałki ocznej wskutek nagromadzenia w obszarze beleczkowania barwnika lub materiału pseudoeksfoliacyjnego. Jest to zapewne wynikiem mechanizmu działania tych leków, które udrażniają i zwiększają odpływ drogą niekonwencjonalną (2, 12). Pochodne prostaglandyn F-2-alfa nie są natomiast wskazane w jaskrach wtórnych, przebiegających z udziałem czynników zapalnych, ponieważ wykazują one niewielkie powinowactwo do prozapalnych receptorów prostaglandynowych typu E i mogą nasilać stany zapalne, szczególnie w czasie ich ostrej fazy (2, 13). Dodatkowo wiemy, że mogą one nasilać cystoidalny obrzęk plamki, który jest również jednym z powikłań zapalenia błony naczyniowej (1).

Ważną cechą prostaglandyn jest to, że praktycznie pozbawione są one ubocznych działań ogólnoustrojowych. W przeciwieństwie do dotychczas najpopularniejszych beta-blokerów mogą one być bezpiecznie stosowane u pacjentów obciążonych schorzeniami układu krążenia czy oddechowego (1, 2, 13). Kolejną zaletą prostaglandyn jest ich sposób podawania raz na dobę, wieczorem (1, 2) i działanie w porze nocnej ze szczytem działania hipotensyjnego po ok. 12 h, wtedy, kiedy zwykle rano IOP bywa najwyższe.

Do leków, które powodują poprawę odpływu cieczy wodnistej z gałki ocznej należy również najstarszy lek przeciwjaskrowy, parasympatykomimetyk pilokarpina. Jest to praktycznie jedyny parasympatykomimetyk, pozostający obecnie w użyciu. Pilokarpina pobudza receptory cholinergiczne M w mięśniu zwieraczu źrenicy oraz mięśniu rzęskowym (2). Głównym wskazaniem do stosowania pilokarpiny jest jaskra z zamkniętym kątem przesączania. W tym rodzaju jaskry skurcz mięśnia zwieracza źrenicy i jej zwężenie powodują odciągnięcie podstawy tęczówki od kąta przesączania, jego odblokowanie i umożliwiają odpływ cieczy wodnistej przez struktury kąta na zewnątrz gałki ocznej. W jaskrze pierwotnej otwartego kąta znaczenie ma oddziaływanie pilokarpiny na mięsień rzęskowy, którego skurcz poszerza przestrzenie międzybeleczkowe w kącie przesączania (1, 2, 4). W większości przypadków jaskry wtórnej pilokarpina jest przeciwwskazana lub niewskazana z uwagi na jej dodatkowe działania miejscowe (2).

W jaskrze wtórnej na tle pęczniejącej soczewki zwiększone przyleganie tęczówki do soczewki w wyniku zwężenia źrenicy oraz zwiększenie przednio-tylnego wymiaru soczewki wskutek skurczu mięśnia rzęskowego może nasilać blok źreniczny. Podobny mechanizm w przebiegu jaskry zapalnej lub neowaskularnej może indukować powstawanie zrostów tylnych. Dodatkowo pilokarpina powoduje przerwanie bariery krew-ciecz wodnista i nasila przepuszczalność naczyń tęczówki. Jest więc dodatkowo przeciwwskazana w jaskrze neowaskularnej i zapalnej. Stosowana przewlekle pilokarpina powoduje stałe zwężenie źrenicy i zawężenie pola widzenia. Jest źle tolerowana prze młode osoby, ponieważ może powodować krótkowzroczność akomodacyjną nawet do 8 dioptrii, co w znaczący sposób pogarsza komfort widzenia (1, 2).