Jaskra wtórna, w przeciwieństwie do pierwotnej, powstaje wskutek lub w przebiegu innego stanu patologicznego oka. Leczenie jej zatem musi uwzględniać z jednej strony obniżenie ciśnienia śródgałkowego, a z drugiej usunięcie – w miarę możliwości – czynnika wywołującego określony typ jaskry wtórnej. Postęp neuropatii jaskrowej w niektórych przypadkach można zahamować wyłącznie farmakologicznie. W razie progresji choroby mimo zastosowania maksymalnej farmakoterapii konieczny może być zabieg laserowy lub operacyjny. Farmakologiczne leczenie jaskry wtórnej jest trudne i niejednokrotnie żaden rodzaj monoterapii nie przynosi pożądanego rezultatu. W takich sytuacjach bywa efektywne użycie dwóch środków farmakologicznych. Politerapię można prowadzić stosując dwa odrębne leki obniżające ciśnienie śródgałkowe lub preparat złożony.

Preparatem złożonym w okulistyce jest taka postać leku, która zawiera dwa działające synergistycznie środki farmakologiczne. Połączenie czynnych substancji zmniejsza konieczną liczbę zakropleń dwóch odrębnych leków, które często należy podawać w różnych godzinach. Jeśli zalecone są one o tej samej porze dnia, stosowanie preparatu złożonego eliminuje efekt wypłukiwania. Zredukowanie dobowej dawki poszczególnych składników, a także mniejsza ilość użytych środków konserwujących, obniżają ryzyko występowania niepożądanych objawów miejscowych i ogólnych. Niewątpliwą korzyścią jest zwiększenie dyscypliny podawania leków i poprawa jakości życia. Dotyczy to zarówno pacjentów czynnych zawodowo, jak i dzieci, osób starszych i niepełnosprawnych, wymagających stałej opieki. Stosując preparat złożony, który ma większy efekt terapeutyczny niż jego składowe, osiąga się łatwiej cel leczenia, jakim jest zachowanie użytecznej funkcji wzroku w przebiegu neuropatii jaskrowej (1, 2).

W miejscowym leczeniu jaskry stosuje się pięć grup leków: α-2 agoniści, β-blokery, inhibitory anhydrazy węglanowej, parasympatykomimetyki oraz analogi prostaglandyn. Teoretycznie możliwe jest łączenie ze sobą leków ze wszystkich grup, z wyjątkiem środków z tej samej grupy. Dobry efekt addytywny uzyskuje się łącząc β-blokery ze środkami ze wszystkich pozostałych grup oraz inhibitory anhydrazy węglanowej z a-2 agonistami. Połączenie analogów prostaglandyn z parasympatykomimetykami, mimo że oba obniżają ciśnienie śródgałkowe, nie jest korzystne. Działanie prostaglandyn, które obniżają ciśnienie śródgałkowe, zwiększając odpływ cieczy wodnistej drogą niekonwencjonalną, zostaje bowiem wyhamowane w czasie skurczu mięśnia rzęskowego po zastosowaniu parasympatykomimetyku (1, 3, 4).

Możliwości kojarzenia tych grup i efekt terapeutyczny poszczególnych połączeń przedstawia tabela 1 (3).

Aktualnie w naszym kraju zarejestrowanych jest pięć preparatów złożonych o działaniu hipotensyjnym: Normoglaucon, Fotil, Xalacom, Duotrav i Cosopt.

Lekami łączącymi β-bloker i parasympatykomimetyk są Normoglaucon, zawierający w swym składzie 0,1% metipranolol i 2% pilokarpinę oraz Fotil, składający się również z 2% pilokarpiny, ale zawierający inny β-bloker – 0,5% timolol. Obniżenie ciśnienia śródgałkowego uzyskuje się dwojako: poprzez zmniejszenie wydzielania cieczy wodnistej, blokując receptory β w ciele rzęskowym oraz ułatwienie jej odpływu drogą konwencjonalną przez beleczkowanie, co jest wynikiem działania pilokarpiny. Dodatkowo ta ostatnia zwężając źrenicę, oddziela podstawę tęczówki od beleczkowania, a więc otwiera kąt przesączania. Oba te leki stosuje się dwa razy dziennie, uzyskując dzięki temu zmniejszenie dziennej dawki pilokarpiny i ograniczając jej działanie niepożądane.

Timolol wchodzi także w skład preparatów zawierających analogi prostaglandyny. W połączeniu z 0,005% latanoprostem tworzy Xalacom, a z 0,004% trawoprostem – Duotrav. Działanie hipotensyjne timololu jest spotęgowane zwiększeniem odpływu cieczy wodnistej drogą niekonwencjonalną, będącym efektem działania prostaglandyn. Odpływ tą drogą jest szczególnie istotny w tych postaciach jaskry, w których kąt przesączania zablokowany jest na przykład materiałem zapalnym lub masami soczewkowymi (5). Oba leki stosuje się raz dziennie, zmniejszając tym samym dobową dawkę β-blokera. Preferuje się poranne podawanie leków ze względu na słabe lub brak działania β-blokera nocą, chociaż prostaglandyny zakraplane w późnych godzinach wieczornych wykazują najwyższy efekt hipotensyjny (1, 2). Są to preparaty wprowadzone do leczenia stosunkowo niedawno, w związku z czym nie do końca można sprecyzować najbardziej skuteczną i bezpieczną porę podawania. Konstas i Stewart obserwowali poranną i wieczorną podaż xalatanu (0,005% latanoprost) i timololu, stwierdzając porównywalne krzywe dobowe ciśnienia śródgałkowego. Poranne podanie wykazuje mniejszy efekt w ciągu dnia i większą fluktuację dobową, wieczorne – większy spadek ciśnienia w ciągu dnia i bardziej stabilną krzywą dobową (6). Należy przypuszczać, że obserwacje te można odnieść także do Xalacomu. Najnowszym preparatem złożonym jest Duotrav. Jego siła działania hipotensyjnego w podaży porannej jest praktycznie identyczna, jak oddzielne podawanie Travatanu (0,004% trawoprost) wieczorem i timololu raz dziennie rano (7, 8). Z uwagi na długotrwały efekt hipotensyjny trawoprostu utrzymujący się około 72 godziny od momentu podania należy sądzić, że podobne zjawisko występuje również po zastosowaniu Duotrawu (5, 9).