Choroba refluksowa przełyku jest jednym z najbardziej istotnych problemów w gastroenterologii, a coraz częściej w chirurgii, ze względu na częstość jej występowania, znaczne obniżanie komfortu życia oraz liczne powikłania. Zdefiniowanie choroby refluksowej oraz jej postaci nie jest jednoznaczne (1, 2). Za chorobę refluksową przełyku (gastro-esophageal reflux disease – GERD), czyli patologiczne zarzucanie żołądkowo-przełykowe, uważa się potwierdzone obiektywnymi metodami diagnostycznymi zarzucanie do przełyku treści żołądkowej (kwaśnej lub zasadowej, czasem z domieszką żółci), któremu towarzyszą subiektywne dolegliwości lub związane z nim powikłania. Całkowity czas ekspozycji błony śluzowej przełyku na kwaśną treść żołądkową z pH<4, 0, przekraczający 4, 5% czasu 24-godzinnego badania jest warunkiem rozpoznania nieprawidłowego zarzucania żołądkowo-przełykowego (3-4).

Według definicji przyjętej na konferencji w Genval (5) termin refluks żołądkowo-przełykowy powinien być używany do wszystkich osób, które są eksponowane na ryzyko fizycznych powikłań związanych z zarzucaniem żołądkowo-przełykowym lub którzy doświadczają znacznego upośledzenia dobrego samopoczucia związanego ze zdrowiem. W definicji tej w ostatnich czasach coraz częściej uwzględnia się fakt, iż zespół towarzyszących chorobie refluksowej przełyku dolegliwości, mimo że nie jest to choroba bezpośrednio zagrażająca życiu, w istotny sposób pogarsza jakość życia chorego (1, 5, 6).

Jakkolwiek jakość życia jest pojęciem łatwym do zrozumienia intuicyjnie, to bardzo trudnym do zdefiniowania. To, co w medycynie podlega ocenie, to „zależna od zdrowia” jakość życia (Health Related Quality of Life-HRQL), na którą składa się rozszerzony wpływ procesu chorobowego na fizyczne, psychologiczne i socjalne aspekty życia oraz oddziaływanie na dobre samopoczucie (7, 8). HRQL nie uwzględnia innych czynników, które także wpływają na jakość życia, takich jak sytuacja finansowa, satysfakcja z pracy, życie rodzinne. Uważa się, że w celu pełnej oceny jakości życia należy bezwzględnie zmierzyć następujące parametry: samopoczucie, nasilenie objawów zależnych od choroby lub leczenia, zdrowie psychiczne i fizyczne oraz funkcjonowanie społeczne jednostki. Te różne aspekty jakości życia nazywane są domenami. Stąd jakość życia traktowana jest jako zmienna o wielu wymiarach, a każdy z tych wymiarów zawiera wiele wyróżników, które są przedmiotem oceny w badaniach klinicznych. Na ich podstawie konstruowane są narzędzia do pomiaru jakości życia związanej ze zdrowiem, zwane kwestionariuszami jakości życia. Obecnie dostępne są 3 typy kwestionariuszy (9, 10): 1. Kwestionariusze ogólne (Generic instruments). 2. Kwestionariusze oceniające nasilenie objawów chorobowych (Symptom severity instruments). 3. Kwestionariusze specyficzne dla choroby (Disease-specific instruments).W chwili obecnej używanie wiarygodnych, zatwierdzonych kwestionariuszy jakości życia pozwala oszacować także wyniki chirurgicznego leczenia chorych. Dane te stają się coraz szerzej akceptowane jako metoda pomiaru rezultatu chirurgicznego leczenia (9, 11). Ostatnie dane sugerują, że GERD ma zdecydowanie negatywny wpływ na jakość życia pacjentów, a u części chorych ten wpływ jest nawet większy niż u osób z cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, wrzodem dwunastnicy, po zawale serca, czy u kobiet po okresie menopauzy (10). Największy wpływ znajdujemy w aspektach zdrowotnych związanych z bólem, witalnością, fizycznym funkcjonowaniem. Typowe pomiary wyników leczenia są zbyt „wąskie”, aby zmierzyć potencjalne korzyści interwencji chirurgicznej, której celem jest całkowita likwidacja lub zmniejszenie nasilenia objawów, stąd wydaje się wskazane włączenie instrumentów mierzących jakość życia do tradycyjnej oceny wyników leczenia osób z chorobą refluksową. W literaturze anglojęzycznej można znaleźć wiele artykułów dotyczących dostępnych w świecie medycznym kwestionariuszy oceniających jakość życia chorych (7, 9, 10), a także wiele artykułów porównujących jakość życia pacjentów przed oraz po operacji laparoskopowej fundoplikacji (9, 12-14). Po operacji antyrefluksowej jakość życia chorych ulega zdecydowanej poprawie bądź jest porównywalna z tą, którą obserwujemy u osób zdrowych.

Patologiczne zarzucanie treści żołądkowej do przełyku występuje najczęściej z powodu niewydolnego połączenia żołądkowo-przełykowego i przejściowych relaksacji LES (niewydolność dolnego zwieracza przełyku), ale w diagnostyce i leczeniu GERD nie należy zapominać, że etiologia tej choroby jest wieloczynnikowa. Wśród mnogości wymienianych w literaturze przyczyn powstawania zarzucania żołądkowo-przełykowego istnieją prace podkreślające rolę czynników psychologicznych w rozwoju choroby, nasileniu objawów oraz epizodów nawracania schorzenia (15-17). Te psychologiczne aspekty, takie jak stres, emocje oraz cechy osobowościowe mają niezwykle ważny wpływ nie tylko na indywidualny odbiór objawów, ale także na wynik medycznej interwencji, satysfakcji z przeprowadzonej terapii, nasilenie ewentualnych powikłań leczenia oraz na odbiór jakości życia (18). Do tej pory niewiele wiadomo na temat roli czynników psychologicznych w chorobie refluksowej przełyku. Z dotychczasowych badań nad fizjologią funkcjonowania przewodu pokarmowego wysunięto wniosek, że na podstawowe wydzielanie soku żołądkowego oraz na amplitudę i częstotliwość skurczu mięśniówki przełyku mają wpływ emocje, uczucie niepokoju oraz cechy osobowościowe (19, 20). Niewiele prac porusza temat zależności objawów GERD od czynników psychologicznych. Istniejące dane sugerują, że blisko 50% chorych z chorobą refluksową uważa, że stres powoduje bądź nasila dolegliwości (21). Wśród chorych zgłaszających się do lekarza z powodu objawów choroby refluksowej jest grupa osób, u których dolegliwości nie znajdują potwierdzenia w wykonanych badaniach klinicznych. Dolegliwości somatyczne są prawdopodobnie najczęstszą formą przeżywania cierpienia psychicznego, a także komunikowania i przedstawiania go innym. Istnieje grupa zaburzeń, w których dolegliwości somatyczne, skargi na nie i szukanie pomocy stanowią jedyny lub dominujący objaw chorobowy. Różnorodne, nawracające, często zmieniające się objawy somatyczne są nazywane zaburzeniami somatyzacyjnymi. Jeżeli współistnieją jakieś choroby somatyczne, nie wyjaśniają one zakresu i nasilenia występujących dolegliwości i stanów przygnębienia (22-24). Według klasyfikacji ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Health Problems. 10^th Revision) (25) w Europie pacjenci, u których rozpoznaje się kategorię diagnostyczną zaburzeń somatyzacyjnych, charakteryzują się następującymi cechami klinicznymi: skargi somatyczne sugerują poważną chorobę fizyczną przy braku stwierdzanych zaburzeń usprawiedliwiających te skargi; czynniki psychologiczne i konflikty wydają się wiązać z występowaniem, zaostrzaniem i podtrzymywaniem zaburzenia; obserwuje się niekontrolowanie objawów somatycznych i nadmierne koncentrowanie się na sprawach zdrowia.

Przebieg zaburzenia ma charakter przewlekły i najczęściej łączy się z nieprawidłowym funkcjonowaniem interpersonalnym, rodzinnym i społecznym. Jako przyczyny ww. zaburzeń są przedstawiane konflikty psychologiczne i trudne sytuacje, problemy, których pacjent nie może rozwiązać – przewyższają one możliwości przystosowawcze jednostki. Reakcja taka umożliwia redukcję lęku i obronę przed doświadczaniem innych silnych negatywnych emocji. Osiągnięta w ten sposób „korzyść” jest powodem ponawiania tego typu zachowań (22, 23). Psychologiczne „korzyści” mogą mieć charakter pierwotny lub wtórny. Pierwotny charakter wzmocnień polega na bezpośrednim odreagowaniu lęków i osłabieniu występujących napięć, wtórny natomiast umożliwia doświadczenie troski i poczucia więzi emocjonalnej z otoczeniem lub prowadzi do uniknięcia innych, poważnych stresogennych sytuacji.

Celem powyższej pracy było: zidentyfikowanie spośród chorych z rozpoznaną chorobą refluksową grupy pacjentów ze współistniejącymi zaburzeniami psychicznymi (zaburzeniami somatyzacyjnymi); ocena wpływu leczenia operacyjnego (laparoskopowej fundoplikacji) na jakość życia chorych z patologicznym zarzucaniem żołądkowo-przełykowym oraz ocena wpływu stwierdzanych zaburzeń psychicznych na odczuwaną przez pacjentów jakość życia zarówno przed, jak i po zabiegu operacyjnym.

Grupą badaną było 50 pacjentów z rozpoznaną chorobą refluksową, będących pod opieką Kliniki Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego CMKP im. prof. W. Orłowskiego w Warszawie w latach 2003-2005. W grupie tej 54% stanowiły kobiety (27 osób), 46% – mężczyźni (23 osoby) w wieku od 22 do 75 lat (średni wiek wyniósł 49, 64±14, 37). U każdego chorego przeprowadzono następujące badania przedoperacyjne: badanie podmiotowe (w tym ocena rodzaju dolegliwości towarzyszących chorobie), przedmiotowe, rutynowe badania przedoperacyjne, badanie radiologiczne przełyku z kontrastem, badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego, ocenę osobowości za pomocą testu Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) oraz ocenę jakości życia za pomocą Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI). W razie wątpliwości co do istnienia choroby refluksowej u pacjentów wykonywano badanie 24-godzinną pH-metrię. Chorzy na podstawie badań przedoperacyjnych zostali zakwalifikowani do jednego z trzech rodzajów laparoskopowej fundoplikacji (w modyfikacji Nissena – 59% chorych, Toupet – 33% bądź Dora – 8%). Operacje wykonywano w sposób typowy, opisy dostępne w literaturze (4, 12, 13, 26, 27).

W trzy miesiące po operacji u każdego z pacjentów wykonano ponowną ocenę podmiotową rodzaju towarzyszących dolegliwości oraz ocenę jakości życia za pomocą testu GIQLI.

Ocena w rok po operacji obejmuje: 24-godzinną pH-metrię, ocenę rodzaju towarzyszących dolegliwości oraz ocenę jakości życia za pomocą testu GIQLI.

Kwestionarusz MMPI jest adaptacją amerykańskiego testu Minesota Multiphasic Personality Inventory. Najbardziej użyteczną formą jest wersja komputerowa, którą zastosowano w powyższym badaniu (wersja S.R. Hathway & J.C. McKinley – MMPI 6, 0^(r) MBM, 1998). Test składa się z 566 twierdzeń, które są oceniane przez badanego jako „prawdziwe” lub „fałszywe” w odniesieniu do własnej osoby. Treść twierdzeń dotyczy takich aspektów jak: ogólny stan zdrowia, przejawy zachowań neurotycznych lub psychotycznych, przystosowanie społeczne, problemy małżeńskie, rodzinne, postawy wobec innych osób, stosunek do obowiązujących systemów normatywnych, tradycji, religii itp. (28). Podstawowymi skalami testu są trzy skale kontrolne (skala L – kłamstwa, skala F – niska częstość, skala K – korekcja), służące ocenie postawy badanego wobec badania (oceniające trafność diagnostyczną testu) i dziesięć skal klinicznych badających określone wymiary osobowości. Te skale to: 1 – Hipochondria (w skrócie Hd lub Hs), 2 – Depresja (D), 3 – Histeria (Hy), 4 – Psychopatia (Pd lub Ps), 5 – Męskość-Kobiecość (Mf), 6 – Paranoja (Pa), 7 – Psychastenia (Pt), 8 – Schizofrenia (Sc), 9 – Mania (Ma) oraz skala 0 – Introwersja społeczna (Si). Przy interpretacji testu szczególne znaczenie mają nie wyniki na poszczególnych skalach, ale kształt wykreślonego profilu osobowości (psychogram – profil normatywny) i konfiguracja ww. skal.

Psychogenny charakter zaburzeń somatyzacyjnych bądź dysocjacyjnych znajduje swoje odzwierciedlenie w profilu osobowości pacjentów. W profilach tych można zaobserwować podwyższone wartości wskaźników Hipochondrii (1) i Histerii (3) w odniesieniu do wartości w skali Depresji (2) (tzw.”dolinka konwersyjna”) co świadczy o udziale mechanizmu konwersji w powstawaniu tych zaburzeń (23, 29), przez innych autorów nazywanym obronnym mechanizmem somatyzacji i zaprzeczania (30) (ryc. 1). Sam mechanizm konwersji (conversio, odwrócenie) to jeden z mechanizmów obronnych znanych w psychologii. Jest to generowanie przez podświadomość rozmaitych (pozornych lub rzeczywistych) dolegliwości fizycznych w celu uzasadnienia niepodejmowania działań przez jednostkę lub odwrócenia jej uwagi od niechcianych myśli i uczuć.

Wg autorów (31) GIQLI jest kwestionariuszem specyficznym tylko dla schorzeń układu pokarmowego (tzw. kwestionariusz specyficzny układowo), wg innych naukowców zaliczany jest do typowych instrumentów specyficznych chorobowo (6, 7, 10, 31). Jest on najczęściej używanym narzędziem pomiaru jakości życia wśród instrumentów specyficznych dla choroby refluksowej. GIQLI jest rekomendowany przez European Study Group for Antireflux Surgery. Od momentu powstania kwestionariusza GIQLI został on wykorzystany w wielu klinicznych badaniach naukowych oceniających jakość życia u chorych z chorobą refluksową przełyku przed i po operacji fundoplikacji (11, 12, 13, 32).

GIQLI jest wielozakresową konstrukcją, składającą się z 36 pytań oceniających 5 zakresów: 19 pytań poświęconych jest objawom chorobowym, 7 pytań dotyczy ogólnego stanu fizycznego chorego, 4 pytania dotyczą socjalnego funkcjonowania, 5 pytań poświęconych jest emocjom chorego, jedno pytanie dotyczy wpływu leczenia zachowawczego na samopoczucie chorego.

Każde pytanie punktowane jest od 0 do 4 punktów (0 – najgorsza, 4 – najlepsza opcja). Suma punktów z odpowiedzi stanowi o całkowitej ilości punktów (144 – najwyższa punktacja). Wyniki, które średnio uzyskuje zdrowa populacja to 122,6 pkt.

Obecność objawów choroby refluksowej oceniano według utworzonego formularza badania przedoperacyjnego chorych z zarzucaniem żołądkowo-przełykowym, zawierającego pytania o najczęściej występujące i najbardziej charakterystyczne, według piśmiennictwa, objawy choroby refluksowej (1, 4).

Wyniki opracowywano w arkuszu kalkulacyjnym Excel^(r) 2000 (Microsoft Corp, Ca, USA) i poddano analizie statystycznej w programie GraphPad Prism v.4.1. (GraphPad Software, San Diego, CA, USA oraz Statistica 6,0), z wykorzystaniem testu t-studenta, testu nieparametrycznego Mann-Whitneya, dwustronnego testu różnic Yates corrected Chi-square, jednoczynnikowej analizy wariancji (ANOVA) dla zmiennych niepołączonych popartej post-hoc testem Tukey´a lub testu Kruskal-Wallis´a popartego testem post-hoc Dunna, których używano do wykazania statystycznych różnic między punktacją uzyskaną w GIQLI przed i po zabiegu operacyjnym we wszystkich wyróżnionych grupach chorych. Korelacje badano przy użyciu testów Pearsona i Spearmana.

Wyniki wyrażano w postaci średnich arytmetycznych i odchyleń standardowych (średnia ±SD). We wszystkich analizach p<0, 05 uznawano za poziom istotności statystycznej.

Na podstawie wykreślonego psychogramu normatywnego w badaniu MMPI badaną grupę pacjentów podzielono na dwie następujące podgrupy chorych:

pacjentów, u których w profilu normatywnym w obrębie pierwszych trzech skal klinicznych zaobserwowano wyższe wartości Hd (Hipochondrii) i Hy (Histerii) (skale 1 i 3) względem skali D (Depresji) (skala 2) (tabela 1). Świadczy to o tym, że pacjenci ci mają tendencję do somatyzacji istniejących objawów psychologicznych i przyjęto jako powszechną nazwę tego układu „dolinka konwersyjna”. Grupa ta została nazwana jako pacjenci z konwersją (odpowiednio kobiety/mężczyźni z konwersją). Są to pacjenci, u których obok zdiagnozowanej choroby refluksowej stwierdza się tendencję do konwersji objawów psychologicznych w objawy somatyczne;

Dwóch pacjentów, u których w profilu normatywnym MMPI nie zaobserwowano ww. tendencji w układzie skal klinicznych (profil osobowościowy nie wskazywał na istnienie zjawiska somatyzacji, co świadczyło o braku podłoża psychologicznego choroby). Grupa ta została nazwana w dalszej części pracy jako pacjenci bez konwersji (odpowiednio kobiety/mężczyźni bez konwersji)

W badanej grupie chorych, wraz z podziałem na pacjentów z konwersją i bez konwersji, nie zauważamy istnienia zasadniczych różnic pomiędzy podgrupami, biorąc pod uwagę zarówno charakterystykę ogólną badanych populacji (tj. płeć, wiek, wykształcenie, stan cywilny, miejsce zamieszkania), ilość i jakość zgłaszanych objawów, zmiany patologiczne w badaniach dodatkowych, poziom subiektywnie pojmowanej jakości życia, jakości zastosowanej przed zabiegiem farmakoterapii oraz w końcu rodzaju zastosowanego leczenia operacyjnego. Mimo sugerowanych w literaturze różnic w grupie pacjentów z zaburzeniami somatyzacyjnymi (przeważają kobiety w wieku pokwitania i we wczesnych latach dojrzałych, osoby gorzej wykształcone, o niższej pozycji społecznej i ekonomicznej (22, 24)), w badanej grupie zaburzenia psychiczne odnajdujemy głównie u osób ze średnim i wyższym wykształceniem, bez zaznaczonej przewagi kobiet, pozostających w związku małżeńskim i mieszkających w dużych miastach.

W tabeli 1 pokazano uzyskane punktowe wyniki w GIQLI w obrębie całej badanej grupy pacjentów wraz z podziałem na pacjentów z konwersją i bez konwersji .

Na podstawie uzyskanych wyników, przedstawionych w powyższej tabeli widać, iż u pacjentów z chorobą refluksową, niezależnie od obecności lub braku podłoża psychologicznego zgłaszanych dolegliwości, odczuwana subiektywna jakość życia jest zdecydowanie niższa niż średnia uzyskiwana w zdrowej populacji (91±20 vs 122, 6±8, 5 punktów). Następne spostrzeżenie dotyczy poprawy odczuwanej jakości życia po operacji już w trzy miesiące po zabiegu operacyjnym, zaś wyniki uzyskiwane w rok po operacji są tego potwierdzeniem. Jednak biorąc pod uwagę badaną grupę jako całość zauważamy, że choć poziom jakości życia w rok po operacji uległ istotnej statystycznie poprawie, jest ona niższa niż u zdrowej populacji (109±18). Dokonując podziału badanej grupy na pacjentów bez konwersji i pacjentów z konwersją można zauważyć zasadnicze różnice między poszczególnymi grupami. Pacjenci bez konwersji w rok po operacji w punktacji GIQLI uzyskują poziom odczuwanej jakości życia zbliżający się do poziomu charakterystycznego dla zdrowej populacji (116±12 vs 122, 6±8,5 punktów) i jest to poprawa wysoce znamienna statystycznie. Zaś w grupie chorych z konwersją, w rok po zabiegu operacyjnym widoczna jest poprawa w odczuwanej jakości życia (91±18 vs 102±15 punktów), lecz uzyskiwane wyniki nie mają znamienności statystycznej. Potwierdzeniem tego spostrzeżenia jest także widoczna znamiennie statystyczna różnica pomiędzy punktacją w GIQLI w rok po operacji w grupie bez konwersji w stosunku do grupy z konwersją (116±12 vs 102±15 punktów).

Biorąc pod uwagę ilość zgłaszanych objawów przez chorych po operacji oraz poziom odczuwanej jakości życia (wyrażony liczbą punktów uzyskiwanych w GIQLI) zbadano, czy istnieją zależności pomiędzy dwoma ww. parametrami klinicznymi. Korelacje badano przy użyciu testów Pearson´a i Spearman´a (GraphPad Prism 4.0).

Zauważono, że zarówno u pacjentów z konwersją (Pearson r -0, 7526, P<0.0001, R² 0, 5665), jak i u pacjentów bez konwersji (Pearson r -0, 4748, p= 0, 0165, R² 0, 2255) istnieje następująca zależność: im wyżej odczuwana jakość życia, tym mniejsze spektrum odczuwanych dolegliwości.

Podłoże psychologiczne istniejących chorób somatycznych bądź wyzwalane istniejącymi czynnikami psychologicznymi choroby somatyczne, czy w końcu przetwarzanie problemów psychologicznych w różnorodne objawy somatyczne, które nie znajdują potwierdzenia w wykonanych badaniach dodatkowych, są zjawiskami niezwykle złożonymi. U podłoża tych zaburzeń leży czynnik emocjonalny. Treści psychiczne zostają przetworzone w objawy somatyczne, jest to tzw. „mowa mózgu za pomocą narządów”. Jedną z najbardziej pojemnych kategorii z wyżej wymienianych zaburzeń nerwicowych są zaburzenia ukryte w klasyfikacji ICD-10 pod kodem F45, a nazwane zaburzeniami pod postacią somatyczną. Należą do nich somatyzacja, konwersja, psychogenne zaburzenia bólowe, hipochondria, atypowe zaburzenia somatyczne. Wg definicji przedstawionej w ICD-10, główną cechą tych zaburzeń jest powtarzające się występowanie objawów somatycznych z uporczywym domaganiem się badań lekarskich, pomimo negatywnych wyników tych badań i zapewnień lekarzy, że dolegliwości nie mają podstaw somatycznych. Jeśli współistnieją jakieś objawy somatyczne, nie wyjaśniają one charakteru i nasilenia objawów ani też przygnębienia i obaw o własne zdrowie. We współcześnie prowadzonych badaniach z zakresu schorzeń dotyczących przewodu pokarmowego, istnieją doniesienia o uwarunkowaniach psychologicznych wystąpienia konkretnych schorzeń czy objawów charakterystycznych dla chorób układu pokarmowego. Wiadomo, że ludzki przewód pokarmowy jest bardzo wrażliwy na pojawiające się czynniki emocjonalne, że na sekrecję soku żołądkowego i czynność motoryczną żołądka mają wpływ stres i nadmierne emocje. We wcześniejszych badaniach dowiedziono, że czynności powodujące wzrost niepokoju indukują wzrost amplitudy skurczów przełyku, zaś pewne cechy osobowościowe mają wpływ na labilne podstawowe wydzielanie soku żołądkowego czy opóźnione opróżnianie żołądka (19, 20).