Centrala Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), a za nią jej Oddziały Regionalne, dokonały podczas kontraktowania usług zdrowotnych na rok 2006 w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii, wydawać by się mogło, nieistotnych zmian. Zmiany te dotyczą ograniczeń oraz wykluczeń w skali TISS-28 (Therapeutic Intervention Scoring System-28), która w latach ubiegłych służyła do rozliczania świadczeń zdrowotnych w oddziałach intensywnej terapii (OIT). W postaci oryginalnej, skala ta pozwalała na dostatecznie wiarygodne szacowanie kosztów świadczeń ponoszonych przez OIT, a udzielanych chorym tu leczonym, według właściwych kryteriów. Dostatecznie wiarygodne tylko dlatego, iż do chwili obecnej ani płatnik, ani świadczeniodawca nie zna rzeczywistej nominalnej wartości 1 pkt TISS-28. Niestety, oryginalna skala TISS, która nota bene powstała w zupełnie innym celu niż kalkulacja kosztów w OIT, podlegała corocznym modyfikacjom, które oddalały ją w treści od oryginału. Dzisiaj, po dokonanych przez NFZ zmianach wydaje się, że w mało uprawniony sposób (chyba, że za zgodą jej autorów) nosi nadal nazwę skali TISS-28.

W roku bieżącym podczas kontraktowania świadczeń dokonano w skali TISS-28 kolejnych zmian, a właściwie wykluczeń wybranych procedur medycznych w taki sposób i w takim zakresie, że przestała być ona skalą TISS-28 za tekstem źródłowym [1]. Dla porządku rzeczy należałoby dodać do jej nazwy chociażby przedrostek np. „ NFZ” i posługiwać się zwrotem „NFZ-TISS-28”, oczywiście również za zgodą jej autorów. W kilku jej miejscach, istotnych nie tylko z terapeutycznego punktu widzenia, wykluczono bowiem standardowo wykonywane czynności w OIT jako nieistotne, lub uznano, iż z punktu widzenia medycznego nie służą one do realizacji celu jakim jest utrzymanie właściwej homeostazy człowieka. Tym samym przyjęto, że niektóre czynności nie służą podstawowej doktrynie intensywnej terapii, która mówi, że stany zagrożenia życia leczy się za pomocą podobnych metod, najczęściej inwazyjnych, bez względu na ich przyczynę. Doktryna ta pozwala na wstępną segregację chorych, ich zabezpieczenie, a następnie identyfikację przyczyn stanu niewydolności narządu lub narządów.

Wprowadzone wykluczenia mają jednak istotny, a często ważący wpływ na kwalifikowanie chorych do odpowiednich przedziałów punktowych skali (25-35 oraz>36). Zabieg ten, jako forma socjotechniczna, nie wpływa oczywiście w żaden sposób na prowadzenie czynności medycznych, nadal tak samo kosztownych i niezbędnych dla realizacji procesu leczniczego, wpływa jednak bardzo często na zmniejszenie opłat za świadczenie medyczne o połowę (z 240 pkt do 120 pkt) u tego samego chorego. Może też skutkować eliminacją chorego z zakresu jakiejkolwiek punktacji, a więc przestaje on być chorym OIT, chociaż w oczywisty sposób nadal nim pozostaje.

Dziwi odebranie lekarzowi leczącemu w OIT możliwości decydowania o tym czy świadczenia, takie jak RTG, USG, EKG itp., wykonane w oddziale, generują dodatkową interwencję medyczną, czy też po ich ocenie, lekarz procesu leczniczego nie zmienia, a więc nie wykorzystuje punktu nr 7 skali, w celu rozliczenia doby pobytu wg „NFZ-TISS-28”.

Jest sprawą oczywistą, że po rozpoznaniu na jednym z codziennych, rutynowych radiogramów np. płynu w jamie opłucnej, przy współistniejących u chorego zaburzeniach krzepnięcia, lekarz podejmie decyzję o drenażu jamy z użyciem głowicy aparatu USG, celem uniknięcia powikłań, w tym również jatrogennego krwawienia do tejże jamy. Niestety, ten permanentnie wykonywany w OIT zabieg, jest czynnością tak „błahą”, że katalog „NFZ-TISS-28” naturalnie jej nie uwzględnia. Równocześnie zwraca uwagę fakt, że płatnik czyli NFZ dostrzegł jednak potrzebę leczenia za pomocą drenaży chorych w OIT i za ich pielęgnację przyznaje punkty. W tej sytuacji należy uznać, że owe drenaże musiałyby być założone podczas operacji np. klatki piersiowej, serca, brzucha, neurochirurgii, ortopedii itd. To z kolei pozostaje w sprzeczności z poglądem NFZ, że obecność chorych w okresie pooperacyjnym w OIT jest mało uzasadniona albo jest uzasadniona tylko w wyjątkowych przypadkach.

Punkt nr 6 skali „NFZ-TISS-28” dotyczy kompensacji zaburzeń metabolicznych rozumianych jako kwasica bądź zasadowica. Z terapii tych stanów w dyskusyjny sposób wykluczono technikę jaką jest wentylacja mechaniczna płuc, z równoczesnym przypisaniem granicznych wartości pH, które upoważniają do wdrożenia wymienionego przez płatnika postępowania. Tymczasem w naturalny sposób, ciężkie zaburzenia metaboliczne spostrzegane u chorych w OIT leczone są w sposób kompleksowy. Z doktryny intensywnej terapii wynika bowiem, że jest to oddział, w którym tylko kompleksowy proces leczniczy (prawidłowe nawodnienie i leczenie żywieniowe, terapia nerkozastępcza, eliminacja źródeł zakażenia, leczenie zaburzeń pochodzenia ośrodkowego, w tym zaburzeń w oddychaniu, odpowiednia wentylacja mechaniczna płuc, utrzymanie perfuzji narządowej) utrzymuje homeostazę w zakresie gospodarki kwasowo-zasadowej. Wypadnięcie z tego łańcucha terapeutycznego chociażby jednego ogniwa burzy doktrynę intensywnej terapii – ciągłości zaplanowanego procesu leczniczego i doprowadza do sytuacji, które będą jawiły się jako postępowanie o charakterze doraźnym.

W takiej sytuacji OIT będzie się charakteryzował przypadkowością procesu leczniczego, a więc zachowaniami skutkującymi interwencją medyczną tylko wtedy, gdy dojdzie do pogorszenia stanu zdrowia chorego. To z kolei może być cechą innych, niezdefiniowanych przez ustawodawcę oraz pozbawionych standardów jednostek, takich jak np.: intensywny nadzór pooperacyjny, intensywna opieka medyczna, stanowisko intensywnego monitorowania lub pomocy doraźnej a nie intensywnej terapii.

W świetle nowych dowodów opartych na pracach doświadczalnych oraz wieloośrodkowych badaniach klinicznych, stosowanie za wszelką cenę roztworów dwuwęglanu sodu (NaHCO₃) w celu leczenia kwasicy metabolicznej jest nieuzasadnione jeśli wartość pH jest>7,0. Postępowanie takie nie zwiększa przeżycia w OIT. Jest ono jednak premiowane przez płatnika i to w szczególnym zakresie wartości pH, których dobór sprawia wrażenie przypadkowego.

Na kanwie tego komentarza rodzi się pytanie o możliwość prowadzenia wentylacji mechanicznej płuc w trybie przyzwolonej hiperkapni podczas leczenia chorych z niekardiogennym obrzękiem płuc lub umiarkowaną hipokapnią np. w przebiegu urazu czaszkowo-mózgowego. Obydwie procedury lecznicze powodują zmiany w zakresach pH, co rutynowo powinno wywoływać, zgodnie z wytycznymi skali „NFZ-TISS-28”, interwencję, która w tej sytuacji będzie sprzeczna z zamierzonym trybem postępowania lekarskiego.

Kolejna kontrowersyjna procedura, do której dużą wagę przykłada płatnik, dotyczy zakładania sondy Sengstakena w OIT. Oczywiście, czynność tę wykonuje się w tych oddziałach, jednak aktualnie wyjątkowo rzadko, z tego prostego tytułu, iż krwawienie z żylaków przełyku jest współcześnie zaopatrywane rutynowo technikami endoskopowymi, bądź poprzez zabieg ratujący życie, jakim jest transsekcja przełyku.

W oczywisty sposób dorobek punktowy wynikający z braku zaliczenia innych pojedynczych czynności, takich jak punkcja lędźwiowa, czy założenie cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej, ulega całkowitej dekapitalizacji w ten oto sposób, iż chory znajdujący się w OIT nie osiąga granicy 25 pkt. W związku z tym nie może być rozliczony zgodnie z katalogiem świadczeń ogólnoszpitalnych, jak się to czyni w oddziale internistycznym, gdzie zachodzi możliwość sumowania świadczeń. Zatem leczenie chorego w oddziale OIT wg katalogu świadczeń ogólnoszpitalnych wycenione jest niżej niż w zwykłym oddziale internistycznym. Z oczywistego punktu widzenia taki rachunek ekonomiczny trudno zaakceptować, posiłkując się chociażby podstawowymi kryteriami dotyczącymi logicznego myślenia. Przykładowo, chory z zapaleniem płuc jako przyczyną niewydolności oddechowej, wymaga terapii wentylacyjnej, którą można mu zapewnić tylko w OIT. Nie osiąga on jednak 25 pkt wg skali „NFZ-TISS-28”, a więc to świadczenie, udzielone w oddziale wysokospecjalistycznym zostanie skalkulowane poniżej stawek dla podobnego rozpoznania postawionego w oddziale internistycznym. Jest sprawą oczywistą, że w oddziale internistycznym ten konkretny chory nie ma szans na przeżycie z tym właśnie rozpoznaniem i w tym właśnie przypadku. Leczenie w OIT musi być rozliczane wg skali „NFZ-TISS-28”, co oznacza, że poniżej granicy 25 pkt oddział ten nie posiada uprawnień do wykazania terapii chorych nie osiągających tego pułapu inaczej jak tylko pod hasłem „hospitalizacja”. Jest ono jednak oszacowane poniżej stawek uznanych za właściwe dla innych, nie wysokospecjalistycznych oddziałów.