Prosówka to określenie gruźlicy rozsianej tzn. zajmującej co najmniej dwa narządy. Mechanizmy obronne organizmu powodują ograniczanie gruźlicy. Jeśli prątków jest bardzo dużo lub mechanizmy obronne organizmu są osłabione dochodzi do masywnego rozsiewu do wielu narządów, nazwanego prosówką od gruzełków wielkości ziaren prosa obserwowanych w zajętych tkankach (1).

Epidemiologia: Prosówka gruźlicza jest stwierdzana w około 7% przypadków gruźlicy pozapłucnej w krajach anglosaskich (11, 19). W Polsce w 2005 roku zarejestrowano 17 przypadków gruźlicy rozsianej, co stanowi 2% przypadków gruźlicy pozapłucnej (9, 11). Klasycznie prosówka dotyczyła głównie dzieci, ponad 1/3 przypadków dotyczyła dzieci poniżej 3 roku życia (6). Obecnie dominuje wśród ludzi starszych (po 65 roku życia) oraz obarczonych chorobami sprzyjającymi zachorowaniu (11). Szczególnie predysponują do gruźlicy prosowatej takie stany jak: alkoholizm, niedożywienie, przewlekła niewydolność nerek, dializy, przeszczepy narządowe, cukrzyca, kolagenozy, działania chirurgiczne takie jak drenaż ropni, niecałkowita resekcja węzłów chłonnych zajętych przez gruźlicę, infekcje wirusowe jak odra, grypa, koklusz, przewlekłe leczenie immunosupresyjne szczególnie w przebiegu chorób nowotworowych, przewlekła kortykoterapia oraz stosowanie TNFα inhibitorów (infliximab, etanercept) oraz nowotwory zwłaszcza chłoniaki i nowotwory krwi (6, 12, 16). Szczególną grupę stanowią pacjenci z AIDS. Gruźlica rozsiana występuje u 10% chorych na AIDS i gruźlicę płuc oraz 38% gdy AIDS współistnieje z gruźlicą o pozapłucnej lokalizacji (9).

Patogeneza: Prosówka jest rozsiewem krwiopochodnym. Klasycznie rozwija się w przebiegu infekcji pierwotnej, co ma miejsce u dzieci, u dorosłych z obniżoną odpornością np. w przebiegu AIDS oraz u osób po przeszczepieniach narządów. Obecnie częściej jest wynikiem wtórnego rozsiewu w kilka a nawet kilkadziesiąt lat po infekcji pierwotnej (11).

Objawy: Choroba może przebiegać w sposób ostry lub przewlekły. Postać ostra ma przebieg gwałtowny i zwykle, jeśli nie zostanie podjęte leczenie przeciwprątkowe, kończy się zgonem. Ciężki, ostry przebieg częściej dotyczy dzieci (1). U ponad 80% pacjentów zmiany chorobowe stwierdza się w płucach, wątrobie, śledzionie. Rzadziej, w około połowie przypadków, choroba zajmuje nerki, szpik, centralny układ nerwowy, nadnercza, otrzewną, oczy. U mniej niż 20% chorych dochodzi do zajęcia gruczołu tarczowego, serca, kości, narządów rodnych i przewodu pokarmowego, skóry (1, 6). Obserwowane objawy są niespecyficzne. Bardzo często, w 60-90% przypadków, występuje gorączka. Zwykle gorączka jest stała lub hektyczna. Może być ona przez dłuższy czas jedynym objawem. Dreszcze uważane za specyficzny objaw infekcji bakteryjnych mogą również pojawiać się w przebiegu prosówki. W ciągu tygodni, a nawet miesięcy trwania choroby pojawiają się inne objawy jak utrata apetytu, chudnięcie, osłabienie, nocne poty. W około połowie przypadków stwierdza się kaszel, duszność. Rzadziej pojawia się krwioplucie, zapalenie opłucnej, bóle brzucha, co może być wyrazem rozsiewu do jamy brzusznej (6). Pojawienie się bólów głowy lub zmiana zachowania, co jest szczególnie widoczne u dzieci, w przebiegu prosówki może być wyrazem rozsiewu do opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. Jest to wskazanie do wykonania punkcji lędźwiowej (19). W przebiegu prosówki obserwuje się również grudkowe i plamiste zmiany skórne będące wyrazem miejscowego zapalenia naczyń jako odczyn na antygeny prątka (19). W przypadku pacjentów w stanie immunosupresji i zakażonych wirusem HIV przebieg choroby jest bardziej gwałtowny (6). Opisano przypadki prosówki przebiegającej pod postacią ostrej niewydolności oddychania (ARDS), obrzęku płuc, a także ostrej niewydolności wątroby i nerek (7, 10). 20-80% przypadków prosówki jest rozpoznawanych pośmiertnie (2, 23). W przypadku wystąpienia ARDS śmiertelność wynosi 57% (10).

W postaci przewlekłej, co częściej dotyczy ludzi starszych, choroba przebiega wolniej, skąpoobjawowo. Dominują objawy ogólne typu osłabienie, chudnięcie, rzadziej gorączka zwykle o umiarkowanym nasileniu (11). Rzadko występują kliniczne cechy zajęcia opon mózgowo-rdzeniowych czy węzłów chłonnych. W przewlekłej postaci gruźlicy rozsianej rzadko obserwuje się również typowe zmiany w obrazie rtg klatki piersiowej. Z tego powodu gruźlicza etiologa rozpoznawana jest nawet w ponad 80% przypadków po śmierci pacjenta. Wśród pacjentów ze stwierdzanymi zmianami w obrazie rtg klatki piersiowej ma to miejsce 4 razy rzadziej. (5). Jest to postać gruźlicy, która wymaga różnicowania z rozsiewem nowotworowym (19).

Przedmiotowo stwierdza się: zmiany osłuchowe (rzężenia) nad polami płucnymi. U dzieci częściej obserwuje się splenomegalię i powiększenie obwodowych węzłów chłonnych. U dorosłych w ponad połowie przypadków stwierdza się powiększenie wątroby (6). Rzadziej obserwuje się powiększenie obwodowych węzłów chłonnych, objawy oponowe, wodobrzusze, żółtaczkę. Badaniem okulistycznym u 28-60% dzieci i u 10-30% dorosłych z prosówką można stwierdzić w obrębie naczyniówki szare, szaro-białe lub żółte mnogie obustronnie występujące gruzełki gruźlicze (1, 6). Należy jednak pamiętać, że podobne zmiany stwierdza się również w naczyniówce pacjentów z gruźlicą płuc ale bez cech rozsiewu (23) oraz w przebiegu innych chorób takich jak histoplazmoza i sarkoidoza (18).

Diagnostyka: Podstawowym badaniem przy podejrzeniu prosówki jest radiogram klatki piersiowej. W ciągu pierwszych 2-6 tygodni choroby obraz radiologiczny klatki piersiowej może być prawidłowy. Z czasem, w 59-69% przypadków, stwierdza się obustronne zmiany rozsiane o charakterze drobnoguzkowym (średnicy 2-3 mm) obejmujące równomiernie całe pola płucne (11). Inne opisywane w przebiegu prosówki zmiany to: ogniska miąższowe, jamy, zmiany opłucnowe, powiększenie węzłów chłonnych wnęk i śródpiersia. Obraz zmian radiologicznych nie jest patognomoniczny dla gruźlicy, zaś w 14% przypadków obraz radiologiczny klatki piersiowej może pozostać prawidłowy (13).

Tomografia komputerowa a zwłaszcza tomografia komputerowa o wysokiej rozdzielczości (HRCT) jest szczególnie przydatna w pierwszym okresie choroby gdy nie stwierdza się zmian w konwencjonalnym badaniu. CT wykazuje u chorych na prosówkę rozsiew krwiopochodny charakteryzujący się równomiernym w całych płucach rozproszeniem guzków o jednakowej wielkości, bez pogrubienia oskrzeli. U większości chorych na prosówkę stwierdza się badaniem CT również rozsiew odoskrzelowy. Charakteryzuje się on obecnością guzków lub pasmowatych, rozgałęzionych struktur o średnicy 2-4 mm w centralnej części zrazika. Zmiany są wyraźnie odgraniczone i mają wysoką gęstość. W badaniu histopatologicznym odpowiadają one masom serowatym w świetle lub wokół oskrzelików końcowych i oddechowych (17, 22).

W każdym przypadku podejrzenia gruźlicy należy dążyć do bakteriologicznego potwierdzenia rozpoznania. Materiałem do badań bakteriologicznych, w zależności od lokalizacji zmian, może być plwocina, płyn mózgowo-rdzeniowy, mocz, szpik kostny, bioptaty tkankowe (przezoskrzelowa, wątroby) (10, 24). W prosówce dodatnie posiewy plwociny lub popłuczyn żołądkowych uzyskuje się u około 2/3 pacjentów, materiału z biopsji szpiku w 16-33%, z moczu w 14-24%, z biopsji wątroby w 40% przypadków (1, 11, 21).

U chorych na AIDS zawsze powinno się wykonać posiew krwi i kału (23). Potwierdzenie rozpoznania z posiewu krwi uzyskuje się w tych przypadkach nawet u 1/3 chorych (23). Natomiast dodatnie posiewy kału należy traktować krytycznie. Do 30% pacjentów z gruźlicą płuc i bez zajęcia przewodu pokarmowego może mieć hodowane z kału prątki gruźlicy. Stąd dodatnie posiewy kału pacjentów z gruźlicą płuc nie świadczą o gruźlicy jelit (3).