Gruźlica może atakować każdą część ciała. Jedną z najczęstszych pozapłucnych postaci gruźlicy jest gruźlica opłucnej. W Anglii i Walii chorzy na gruźlicę opłucnej stanowili w jednym z ostatnich badań 9% wszystkich chorych na gruźlicę, w Turcji 6,3%, w Szkocji 7,2%. W Polsce w 2005 r. wykryto 351 chorych na gruźlicze zapalenie opłucnej, co stanowiło 42,8% chorych na gruźlicę pozapłucną (8). W regionach świata, gdzie częste jest zakażenie HIV, odsetek chorych na gruźlicę opłucnej jest większy. Wysięk opłucnowy może, jako następstwo zakażenia pierwotnego, być zjawiskiem izolowanym, bez zmian miąższowych widocznych w badaniu radiologicznym płuc, może towarzyszyć gruźlicy prosówkowej, może być powikłaniem po pierwotnej gruźlicy płuc (1, 7, 8).

Gruźlica opłucnej tradycyjnie jest chorobą młodzieży i młodych dorosłych. Wysięk w jamie opłucnowej pojawia się po 3-6 miesiącach od zakażenia prątkami gruźlicy, w następstwie przerwania położonego podopłucnowo małego nacieku w miąższu płucnym, tzw. ogniska Ghona. Gruźlica opłucnej jest w takich przypadkach przede wszystkim wynikiem reakcji nadwrażliwości a nie bezpośredniego zakażenia jamy opłucnowej. Prątki w płynie są nieliczne. Antygeny prątków uwolnione z nacieku podopłucnowego działają na uczulone limfocyty CD4+, które skupiają się, namnażają oraz produkują i wydzielają mediatory procesu zapalnego jak interferon γ (1, 3).

Gruźlicze zapalenia opłucnej rozpoczyna się najczęściej ostro, objawy narastają szybko. Chory ma gorączkę, suchy kaszel, bóle opłucnowe, duszność, jeżeli płyn wytworzył się w znacznej objętości. Skąpoobjawowy początek choroby jest rzadszym zjawiskiem. Wysięk tworzy się najczęściej po jednej stronie, nie ma go zwykle dużo. Czasami tylko wysięk jest obfity, wypełnia całą jamę opłucnową a objętość ewakuowanego płynu wynosi kilka litrów. Zdarza się też obustronne zapalenie opłucnej, zwykle w wyniku rozsiewu krwiopochodnego (1, 6).

Chorzy na gruźlicze zapalenie opłucnej mają zwykle dodatni odczyn tuberkulinowy, jednak ujemny odczyn tuberkulinowy nie wyklucza gruźliczej etiologii wysięku.

Badanie klatki piersiowej metodą tomografii komputerowej może wykazać zmiany niewidoczne na zdjęciu przeglądowym: powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia, niewielki naciek miąższowy, jamę. Częste jest pogrubienie opłucnej. Badanie ultradźwiękowe potwierdza obecność płynu, pozwala określić jego ilość i wybrać miejsce nakłucia opłucnej.

We wczesnym okresie choroby w płynie opłucnowym obecne są neutrofile, po 6 dniach dominują limfocyty. Płyn w gruźliczym zapaleniu opłucnej jest wysiękiem, stężenie białka w płynie wynosi zwykle więcej niż 5 g na 100 ml, aktywność dehydrogenazy kwasu mlekowego jest wzmożona, stężenie glukozy niskie. W wysięku opłucnowym spowodowanym gruźlicą stwierdza się wzmożoną aktywność dezaminazy adenozyny (ADA), wytwarzanej przez pobudzone limfocyty T, zwykle powyżej 50 U/L. Duża aktywność ADA nie przesądza o rozpoznaniu gruźlicy, występuje także np. w wysiękach parapneumonicznych, w reumatoidalnym zapaleniu stawów ale mała aktywność przemawia przeciwko temu rozpoznaniu. W wysięku gruźliczym stwierdza się ponadto podwyższone stężenia interferonu γ, co jest zjawiskiem o dużej swoistości (1, 2, 6).

Gruźliczą etiologię zapalenia opłucnej potwierdza wykrycie M. tuberculosis. Rozmazy płynu są dodatnie w 5% przypadków, posiewy w około 40%. Biopsja opłucnej zwiększa znacznie możliwość rozpoznania. Zwykle wykonuje się najpierw biopsję zamkniętą igłą Abramsa. Zaleca się pobranie najmniej trzech wycinków. Kolejnym krokiem jest biopsja chirurgiczna, najlepiej metodą wideotorakoskopii. Łączna czułość badań tkanki pobranej podczas biopsji tzn. rozmazu, posiewu i badania histologicznego wynosi> 90%. Jeśli obraz kliniczny przemawia za gruźlicą a w badaniu histopatologicznym obecna jest ziarnina gruźlicza, podaje się leki przeciwprątkowe nie czekając na wyniki posiewu. Szybką metodą diagnostyczną wysięku jest amplifikacja kwasów nukleinowych M. tuberculosis (1, 2, 4, 6, 9).

Dodatnie wyniki badania mikrobiologicznego plwociny przemawiają pośrednio za gruźliczym pochodzeniem płynu. Spodziewamy się takich wyników, jeśli wysiękowi w opłucnej towarzyszy naciek miąższowy.