Gruźlica układu moczowo-płciowego jest jedną z najczęstszych postaci gruźlicy pozapłucnej zarówno w Polsce (3, 11) jak i w krajach rozwiniętych (4, 6, 9). W roku 2005 była trzecią co do częstości postacią gruźlicy pozapłucnej w Polsce i rozpoznano ją u 111 osób (3). Podkreśla się zwiększone ryzyko zachorowania u osób rasy białej (4, 6), wzrasta ono wraz z wiekiem a jego szczyt przypada na 45-55 rok życia (1, 6, 9, 10). Dwukrotnie częściej chorują mężczyźni, chociaż niektóre prace mówią o jednakowo częstym występowaniu choroby u obu płci (2, 10).

Gruźlica układu moczowego jest wynikiem rozsiewu krwiopochodnego prątków, do którego dochodzi podczas zakażenia pierwotnego. Najczęściej ognisko pierwotne znajduje się w płucach rzadziej w innym narządzie (4, 10). Zwykle ujawnia się wiele lat od zakażenia (2, 4, 9). U 2/3 chorych objawy pojawiają się po co najmniej 5 latach, a u 1/4 okres ten sięga 15 lat (5). Tłumaczy to rzadkie występowanie tej postaci gruźlicy u dzieci (2, 5, 11).

Ponieważ warstwa korowa nerek jest najlepiej ukrwiona i utlenowana tam najwcześniej dochodzi do namnażania prątków (1). W korze nerek tworzą się mikroskopijne gruzełki, w których prątki mogą pozostawać w stanie uśpienia wiele lat uaktywniając się w chwili załamania odporności gospodarza. Zmiany te są zwykle obustronne, ale postęp choroby następuje najczęściej w jednej nerce. Wówczas dochodzi do rozwoju martwicy serowatej i rozpadu z postępującym zajęciem rdzenia. Masy serowate mogą ulegać zwapnieniu u około 60% chorych, mogą również powiększać się i opróżniać do kielichów z wytworzeniem jam lub tworzyć przewlekłe ropnie. Prowadzi to do stopniowego niszczenia miąższu nerek (2, 6). Z układu kielichowo-miedniczkowego drogą zstępującą prątki przenoszone są do moczowodu, pęcherza oraz męskich narządów płciowych przede wszystkim gruczołu krokowego, pęcherzyków nasiennych, nasieniowodów i najądrzy. Rzadko dochodzi do zajęcia jąder (1, 4, 7). Do gruźlicy męskich narządów płciowych może dojść również na drodze rozsiewu krwio- i limfopochodnego oraz przez bezpośrednie szerzenie się zakażenia z sąsiednich narządów (1, 7).

Gruźlicze zapalenie błony śluzowej moczowodu z tworzeniem się owrzodzeń i następowym włóknieniem prowadzi do jego nieodwracalnych bliznowatych zwężeń, szczególnie nasilonych w obszarach fizjologicznych przewężeń co utrudnia odpływ moczu i powoduje powstanie wodonercza (10). W przypadku całkowitego zamknięcia światła moczowodu i dołączenia się zakażenia nieswoistego może wystąpić roponercze. Zapalenie pęcherza dotyczy początkowo tylko okolicy ujścia moczowodu chorej nerki. Stopniowo jednak tworząca się ziarnina gruźlicza pokrywa cały pęcherz, tworzą się owrzodzenia następnie zmiany bliznowate, co prowadzi do powstania charakterystycznego dla gruźlicy małego, marskiego pęcherza (10).

U kobiet gruźlica narządów płciowych jest wynikiem rozsiewu krwiopochodnego, możliwe jest także przejście zakażenia bezpośrednio z jamy brzusznej lub drogą płciową. Jajowody zajęte są w 85-100% przypadków, endometrium w 90%, rzadziej zajęte są jajniki i szyjka macicy. Zmiany pochwy i sromu występują sporadycznie (1, 4, 7).

Gruźlica nerek jest procesem podstępnym. Dolegliwości pojawiają się zwykle dopiero w późnej fazie choroby i świadczą o zaawansowanym zajęciu układu moczowo-płciowego. U 20% pacjentów choroba przebiega bezobjawowo a jej pierwszą oznaką jest niewydolność zwapniałych nerek (4, 5, 7). Najczęstszą przyczyną zgłoszenia się do lekarza są dolegliwości dyzuryczne pod postacią częstego, bolesnego oddawania moczu początkowo w nocy, w miarę postępu choroby również w dzień, bóle w okolicy lędźwiowej, kolka nerkowa (1, 2, 10). Dolegliwości te są spowodowane utrudnieniem w odpływie moczu co sprzyja dodatkowemu zakażeniu, zwykle E. coli (4, 10). Sygnałem choroby może być także bezbolesny makroskopowy krwinkomocz, ropomocz lub u mężczyzn zapalenie najądrza. Dolegliwości ogólne-gorączka, spadek masy ciała, zmęczenie czy nocne poty są rzadko spotykane. Uwagę urologa powinno zwrócić nawracające zapalenie pęcherza moczowego nie poddające się klasycznej antybiotykoterapii. Bardzo rzadko do wykrycia gruźlicy dochodzi przy okazji diagnostyki nadciśnienia tętniczego (2, 4, 10). Badaniem przedmiotowym można czasami stwierdzić bolesność przy wstrząsaniu okolicy lędźwiowej, sporadycznie zdarza się obrzęk tej okolicy spowodowany zimnym ropniem (4). Badania laboratoryjne są niecharakterystyczne. U części chorych występuje niewielka niedokrwistość oraz przyspieszone opadanie krwinek czerwonych (5). Większe znaczenie ma badanie moczu, w którym stwierdza się białkomocz, w połowie przypadków mikroskopijny krwinkomocz oraz u 80% chorych ropomocz utrzymujący się przy ujemnych posiewach ogólnych moczu. Taki jałowy ropomocz powinien zawsze nasuwać podejrzenie gruźlicy (1, 2, 10). W przypadkach stwierdzenia jałowego ropomoczu można wybarwić jądra komórkowe leukocytów obecnych w osadzie moczu i ocenie czy są one granulocytami czy limfocytami.

Pewne rozpoznanie choroby opiera się na znalezieniu w moczu chorego prątków gruźlicy. Badanie bakteriologiczne preparatów barwionych metodą Ziehl-Neelsena jest niemiarodajne, ponieważ w moczu mogą być obecne prątki saprofityczne M. smegmatis. Dlatego należy wykonać posiew najlepiej 3-6 razy przez kolejne dni. Pobiera się całą porcję moczu rano i jak najszybciej przesyła do badania by zapobiec jego alkalizacji (1, 4, 7, 8, 10). Wyniki uzyskuje się po kilku tygodniach, a Mycobacterium tuberculosis udaje się wyizolować w ok. 90% przypadków. Szczególnie przydatny do badania moczu jako materiału skąpoprątkowego jest system BACTEC. Pomocny jest również odczyn tuberkulinowy, który jest dodatni u 95% chorych (1, 2, 8, 10).