Gruźlica ośrodkowego układu nerwowego obejmuje gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i gruźliczaki wewnątrzczaszkowe. Należy do najcięższych postaci gruźlicy, ze znaczną śmiertelnością. W krajach o dużej zapadalności na gruźlicę gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest zwykle chorobą małych dzieci, występującą od 3 do 6 miesięcy po zakażeniu pierwotnym. W krajach o małej zapadalności dotyczy głównie dorosłych i choć może być następstwem zakażenia pierwotnego, to jednak zwykle rozwija się w wyniku reaktywacji ogniska wytworzonego w przeszłości, pozostającego przez długi czas w uśpieniu. W Polsce w 2005 r. na gruźlicę opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu zachorowało 19 osób, w tym dwoje dzieci (1, 7).

Jak wiadomo, podczas zakażenia pierwotnego dochodzi do rozsiewu prątków gruźlicy drogą krwi do mózgu i rdzenia kręgowego, gdzie tworzą się podkorowo lub na oponach małe ogniska zapalne – gruzełki. Odstęp między rozsiewem krwiopochodnym a zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych jest różnie długi – od kilku tygodni do wielu lat. Szybki przebieg choroby zdarza się u małych dzieci lub u dorosłych z upośledzeniem odporności. Gruźlica ośrodkowego układu nerwowego może być komponentą rozsianej gruźlicy prosowatej. Rzadko jest wynikiem przejścia zakażenia przez ciągłość, np. z ucha, z kręgosłupa.

Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Choroba rozpoczyna się przebiciem zawartości serowaciejącego gruzełka tzw. ogniska Richa do przestrzeni podpajęczynówkowej. W odpowiedzi na antygeny prątków gruźlicy rozwija się zapalenie, najsilniejsze na podstawie mózgu, gdzie gromadzi się gęsty, galaretowaty wysięk. Zapalenie uszkadza nerwy czaszkowe, hamuje krążenie płynu mózgowo-rdzeniowego prowadząc do wodogłowia, obejmuje naczynia krwionośne, prowadząc do zawałów mózgu. Zmiany zapalne naczyń są przyczyną najgroźniejszych powikłań gruźlicy ośrodkowego układu nerwowego (1, 2, 5, 6).

Zapalenie ma różną intensywność, różne też są jego następstwa, co powoduje zmienność obrazu klinicznego choroby. Początek choroby bywa podstępny, z objawami prodromalnymi trwającymi 2-8 tygodni, takimi jak wzrost ciepłoty ciała, apatia, senność, zmiany osobowości od apatii do nadmiernego pobudzenia. Pojawiają się bóle głowy, nudności, wymioty, sztywność karku, w późniejszym okresie drgawki, szczególnie częste u dzieci. Chorzy mają światłowstręt, zaburzenia mowy, podwójne widzenie. Narastają zaburzenia świadomości. Występują objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych (nn. gałkoruchowe, wzrokowy, przedsionkowo-ślimakowy). O uszkodzeniu nerwu wzrokowego świadczą szerokie, wolno reagujące na światło źrenice. Często występują niedowłady kończyn pojedyncze, połowicze lub paraparetyczne w wyniku zmian w naczyniach mózgu. Obecne mogą być objawy móżdżkowe (oczopląs) i piramidowe. Wielu chorych w chwili przyjęcia do szpitala jest nieprzytomna. U dzieci widoczny jest charakterystyczny zespół sztywności odmóżdzeniowej. U dzieci choroba rozwija się szybciej, objawy oponowe mogą wystąpić nagle. Dzieci rzadziej niż dorośli skarżą się na bóle głowy, mają zwykle dolegliwości brzuszne.

Choroba rozpoznawana jest w różnym okresie zaburzeń neurologicznych. W stadium pierwszym chorzy są w pełni świadomi, nie mają ogniskowych i uogólnionych objawów neurologicznych. Chorzy w drugim stadium choroby mają objawy zapalenia opon mózgowych, są senni, mogą mieć porażenie nerwów czaszkowych po jednej lub obu stronach. Chorzy w trzecim stadium są w śpiączce, mają drgawki, niedowłady lub porażenie kończyn. Badaniem dna oka stwierdza się obrzęk tarczy nerwu wzrokowego (4, 5, 6).

U chorych na zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych poszukiwać należy objawów, które wskazują na etiologię gruźliczą. Badanie radiologiczne klatki piersiowej pokazuje zmiany przemawiające za gruźlicą, czynną lub przebytą, u połowy dorosłych i u większości dzieci. Badanie komputerowe techniką wysokiej rozdzielczości wykazać może zmiany prosówkowe, nie widoczne na konwencjonalnych radiogramach. Odczyn tuberkulinowy jest zwykle dodatni, ale ujemny nie wyklucza gruźlicy. Wykrycie gruźlicy płuc u domowników przemawia za gruźliczym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych u dziecka (1, 2, 4).

Płyn mózgowo-rdzeniowy w gruźliczym zapaleniu jest przejrzysty lub lekko mętny. Wypływa pod wzmożonym ciśnieniem. Liczba białych krwinek w płynie wynosi zwykle około 500 na mm³, z przewagą granulocytów obojętnochłonnych w początkowym okresie choroby, później – limfocytów. Stężenie białek jest podwyższone, do 5 g/L. Bardzo wysokie stężenie białek oznaczać może wystąpienie bardzo groźnego powikłania – bloku podpajęczynówkowego. Znaczącym zjawiskiem jest niskie stężenie w płynie mózgowo-rdzeniowym glukozy, ponad dwukrotnie niższe niż we krwi. Prawidłowe stężenie glukozy nie wyklucza zapalenia gruźliczego. W części przypadków stwierdzano podwyższoną aktywność w płynie dezaminazy adenozyny. Jednoczesne prawidłowe stężenie białka, glukozy i prawidłowa liczba białych krwinek w płynie mózgowo-rdzeniowym przemawia przeciwko gruźlicy u danego chorego, z wyjątkiem osób zakażonych HIV. Zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym u chorych na gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych utrzymują się przez 10-14 dni mimo leczenia, mogą się nawet początkowo nasilać.

Płyn mózgowo-rdzeniowy jest materiałem ubogoprątkowym; rozmazy płynu są zwykle ujemne. Na wyniki posiewów oczekuje się kilka tygodni, nie mają zatem znaczenia podczas wstępnej oceny przypadku. Należy wykorzystywać metody molekularne, które niejednokrotnie pozwalają na szybką identyfikację prątków gruźlicy w płynie mózgowo-rdzeniowym. Możliwe jest wykonanie biopsji opon mózgowych lub mózgu (1, 5, 6).

Rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa wykrywają wodogłowie, zapalenie na podstawie mózgu i zawały. Zaleca się także badanie dna oka, które wykazać może gruzełki gruźlicze.