Epidemiologia: Gruźlica układu sercowo-naczyniowego stanowi 1-3% przypadków gruźlicy pozapłucnej. U połowy z nich gruźlicze zapalenie osierdzia jest częścią rozsianej gruźlicy (18). Znacznie częściej występuje w krajach rozwijających się. Tam etiologię gruźliczą stwierdza się w 38-83% przypadków przewlekłego zaciskającego zapalenia osierdzia, podczas gdy w krajach rozwiniętych odsetek ten wynosi 1% (7). Wraz z rozpowszechnieniem zakażenia HIV wzrasta liczba przypadków gruźliczego zapalenia osierdzia (15). Gruźlicze zapalenie osierdzia może być pierwszym objawem AIDS (18).

Choroba częściej dotyczy mężczyzn, pacjentów w stanie immunosupresji, zakażonych wirusem HIV, osób rasy czarnej. Chorują pacjenci w każdym wieku ale najczęściej jest stwierdzana między 30 a 50 rokiem życia (13). Zakażenie w większości przypadków powoduje zapalenie osierdzia, znacznie rzadziej zapalenie mięśnia serca, wsierdzia lub dużych naczyń jak aorta (18).

Patogeneza: Do zajęcia osierdzia dochodzi najczęściej w wyniku wstecznego przepływy chłonki z zainfekowanych węzłów śródpiersia lub ich przebicia, rzadziej w wyniku rozsiewu krwiopochodnego. Opisano również przypadek izolowanej gruźlicy osierdzia u pacjenta po operacji kardiologicznej (20). Proces chorobowy jest powodowany nadwrażliwością na białka prątka i przebiega z uruchomieniem odczynu komórkowego i odkładaniem włóknika. Infekcja początkowo ma charakter włóknikowego zapalenia osierdzia, z gromadzeniem włóknika i tworzeniem ziarniny gruźliczej. Następnie tworzy się wysiękowe zapalenie z wysiękiem surowiczym (częściej u pacjentów HIV ujemnych) lub surowiczo-krwistym (częściej u pacjentów HIV dodatnich) a nawet krwistym (1). Objętość płynu zwykle nie przekracza kilkuset mililitrów ale może dochodzić do 3,5-4 litrów (1, 2). W płynie początkowo dominują granulocyty wielojądrzaste, a po 1-2 tygodniach stwierdza się przewagę limfocytów. Dalszym etapem choroby jest włókniste zapalenie z tworzeniem ziarniny i gromadzeniem włóknika prowadzącym do znacznego pogrubienia osierdzia. Z czasem ilość płynu zmniejsza się, natomiast narasta proces włóknienia z zarastaniem osierdzia włącznie. Na tym etapie postęp zmian jest niezależny od leczenia przeciwprątkowego. Ostatnim stadium gruźliczego zapalenia osierdzia jest włókniste zaciskające zapalenie rozwijające się w ciągu tygodni, miesięcy a nawet lat. Z czasem w osierdziu mogą tworzyć się zwapnienia. Usztywnienie osierdzia uciskając na mięsień serca powoduje jego zanik i zaburzenie czynności (1).

Objawy: Pierwsze objawy to zwykle gorączka (stwierdzana u 73-97% chorych), chudnięcie, nocne poty, często kaszel (38-94%) i duszność (54-80%). Charakterystyczne dla zapalenia osierdzia są bóle w klatce piersiowej. Według różnych autorów występują u 39 do 76% pacjentów (10). Ból może mieć charakter nagły, ostry, przeszywający, nasilający się w czasie oddychania, zmianie pozycji i kaszlu. Może też być odczuwany jako uczucie ucisku w klatce piersiowej. Przedmiotowo stwierdza się tachykardię, tętno paradoksalne, tarcie osierdziowe, które znika gdy pojawi się płyn w osierdziu; a wówczas stwierdza się ściszenie tonów. W miarę narastania płynu pojawia się uczucie duszności. Obecność płynu upośledza czynność serca. Obserwuje się cechy niewydolności krążenia jak pogorszenie tolerancji wysiłku, powiększenie wątroby, wypełnienie żył szyjnych, obrzęki podudzi, obecność płynu w jamach opłucnowych i/lub jamie brzusznej (u około 1/3 chorych), wzrost ciśnienia żylnego.

W miarę narastania płynu pojawiają się cechy zagrażającej tamponady serca: dalsze przyspieszenie czynności serca, tętno paradoksalne, zmniejszenie amplitudy ciśnienia tętniczego krwi (10, 17).

Rozwój zaciskającego zapalenia osierdzia powoduje nasilenie niewydolności krążenia. Osłuchowo można stwierdzić stuk osierdziowy, który występuje bezpośrednio po drugim tonie serca (17).

Diagnostyka: Gruźlicze zapalenie osierdzia jest rozpoznawane gdy:

1. stwierdza się prątki w wycinku z osierdzia lub w płynie osierdziowym,

2. stwierdza się ziarninę gruźliczą w badaniu histologicznym wycinka z osierdzia,

3. w przypadku potwierdzonej bakteriologicznie lub histologicznie gruźlicy o innej lokalizacji gdy stwierdza się obecność płynu w worku osierdziowym oraz znaczne pogrubienie osierdzia w badaniu echokardiograficznym (18).

Uważa się, że w każdym przypadku dłużej utrzymującego się płynu lub zagrażającej tamponady serca powinno się wykonać nakłucie osierdzia.

Potwierdzenie bakteriologiczne gruźlicy osierdzia bywa trudne. U pacjentów HIV ujemnych w badaniu mikroskopowym płynu nie stwierdza się prątków, zaś posiewy potwierdzają rozpoznanie w połowie przypadków (6,19). Natomiast u zakażonych HIV badanie mikroskopowe płynu jest dodatnie w 14% przypadków, zaś posiewy u ponad 80% pacjentów (18). Skuteczność badań bakteriologicznych zwiększa się do ponad 90%, gdy posiew wykonuje się z wycinka z osierdzia (19).

Potwierdzenie histologiczne z bioptatu udaje się uzyskać w 70-100% przypadków (6,19).

Uważa się, że badania bakteriologiczne i histopatologiczne skuteczniej potwierdzają gruźlicę osierdzia niż badanie genetyczne. PCR ma czułość zbliżoną do badań bakteriologicznych, przy specyficzności 100%, co oznacza, że wynik dodatni potwierdza rozpoznanie ale ujemny go nie wyklucza. Fałszywie ujemne wyniki PCR to około 5% (11,19).

Gruźlicę osierdzia rozpoznaje się również w przypadku potwierdzonej bakteriologicznie lub histologicznie gruźlicy o innej lokalizacji z towarzyszącym płynem w worku osierdziowym oraz znacznym pogrubieniem osierdzia w badaniu echokardiograficznym. Dlatego, przy obecności zmian w innych narządach (płuca, opłucna), ważne jest wykonywanie badań bakteriologicznych z innych materiałów jak plwocina, wydzielina oskrzelowa, płyn opłucnowy (2). Pozwala to nieraz uniknąć nakłucia osierdzia.

Charakterystyczne dla gruźlicy jest podwyższone stężenie dezaminazy adenozyny w płynie – ponad 60 U/l przy czułości i specyficzności badania około 80% oraz interferonu gamma – ponad 200 pg/l przy czułości i specyficzności 100% (5,18).

W diagnostyce zapalenia osierdzia bardzo ważne są badania obrazowe. Podstawowym badaniem jest echokardiografia, która w szybki i bezpieczny sposób pozwala uwidocznić nawet niewielką ilość płynu w osierdziu, ocenić grubość osierdzia oraz hemodynamiczną czynność serca. Umożliwia również monitorowanie efektów leczenia. Echokardiografia we wczesnym okresie choroby może nie wykazywać zmian, z czasem obserwuje się obecność płynu w worku osierdziowym, pogrubienie osierdzia jak również zwapnienia. Uważa się, że pogrubienie osierdzia z płynem jest bardzo charakterystyczne dla gruźlicy (18).

Radiologicznie stwierdza się powiększanie się sylwetki serca w miarę gromadzenia się płynu w osierdziu. W późniejszym okresie sylwetka serca może ulec zmniejszeniu, co jest wynikiem resorpcji płynu ale również mniejszej podatności osierdzia na rozciąganie z powodu postępującego włóknienia. Nawet u połowy pacjentów mogą pojawić się mocno wysycone cienie odpowiadające złogom wapnia w osierdziu (17, 18). Jednak zwapnienia opisywane są (u 27%) również w przebiegu zaciskającego zapalenia osierdzia o innej etiologii (12). W ponad połowie przypadków stwierdza się spłycenie kątów przeponowo-żebrowych z powodu płynu w jamach opłucnowych. W 20-70% przypadków gruźliczego zapalenia osierdzia radiologicznie stwierdza się również gruźlicę płuc (2, 18).

Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny pozwalają uwidocznić pogrubienie osierdzia i obecność płynu. Tomografia komputerowa w przeciwieństwie do rezonansu magnetycznego wykazuje również zwapnienia w osierdziu (2).

W badaniu EKG obserwuje się odwrócenie załamka T lub uniesienie albo obniżenie odcinka ST, a w miarę narastania płynu niski woltaż zespołu QRS. Czasami choroba manifestuje się migotaniem przedsionków (17).