Gruźlica układu pokarmowego była częsta w okresie przed wprowadzeniem skutecznego leczenia i pasteryzacji mleka. Występowała u 1/4 pacjentów z zaawansowaną gruźlicą płuc. Obecnie w krajach rozwiniętych występuje rzadko, stanowi około 4% wśród pozapłucnych lokalizacji gruźlicy (8, 22). Natomiast nadal jest problemem w krajach o dużym rozpowszechnieniu gruźlicy, głównie Azji i Afryki. W Londynie w latach 80-tych zapadalność na tę postać gruźlicy wynosiła wśród emigrantów z Bangladeszu 7,3 na 100 tys. ludności, przy zapadalności 0,3 na 100 tys ludności wśród rdzennych europejczyków (8).

Gruźlica może rozwinąć się w każdym odcinku przewodu pokarmowego. Najczęściej choroba dotyczy otrzewnej – 5-6 razy częściej niż innych narządów układu pokarmowego. Drugą co do częstości lokalizacją są jelita, szczególnie odcinek krętniczo-kątniczy. Początkowy odcinek przewodu pokarmowego (język, przełyk, żołądek, dwunastnica) rzadziej są miejscem rozwoju gruźlicy. Zmiany mogą również dotyczyć wątroby i dróg żółciowych oraz trzustki (15, 19, 22).

Patogeneza: Zmiany chorobowe mogą być wynikiem przejścia zakażenia ze zmienionych gruźliczo węzłów krezki lub jelit, a u kobiet zakażonych gruźlicą, z jajowodów (12). Opisywano również przypadki zakażenia w wyniku dializy otrzewnowej (23). Inną drogą szerzenia się zakażenia jest rozsiew krwiopochodny z ogniska pierwotnego w płucu. U zakażonych HIV zajęcie otrzewnej zawsze jest objawem gruźlicy uogólnionej. Gruźlicze zapalenie otrzewnej może współistnieć z gruźlicą innych narządów jamy brzusznej. Często współistnieje z gruźlicą płuc czynną – w około 1/3 przypadków, lub przebytą – w kolejnych 1/3 przypadków (12).

Gruźlica otrzewnej towarzysząca gruźliczemu zapaleniu opłucnej i osierdzia nazywana jest zapaleniem wielosurowicówkowym ( polyserositis tuberculosa).

Gruźlica otrzewnej zdarza się w każdym wieku, najczęściej w trzeciej i czwartej dekadzie życia. Czynnikiem ryzyka jest alkoholizm i związane z nim niedożywienie (21).

Objawy: Choroba rozwija się zwykle skrycie, objawy narastają przez wiele tygodni, a nawet miesięcy. Rzadziej zdarza się ostry początek. Najczęstsze objawy ogólne to osłabienie, utrata apetytu, chudnięcie i gorączka. Z czasem narastają objawy takie jak rozlane, przewlekłe bóle brzucha i powiększanie się jego obwodu. Większość chorych ma bóle brzucha przy obmacywaniu i objawy wodobrzusza. Mogą też wystąpić objawy niedrożności, wywołanej przyleganiem węzłów krezki do jelit. Obmacywaniem wyczuwa się masy, które są powiększonymi węzłami krezki. U 20-30% pacjentów występują nudności i wymioty oraz biegunka (12, 17, 21).

Współistnienie gruźlicy płuc powoduje, że część pacjentów ma również takie objawy jak kaszel, wykrztuszanie czy krwioplucie (21).

Diagnostyka: Pomocne w diagnostyce jest badanie ultradźwiękowe i komputerowe jamy brzusznej. Badanie ultradźwiękowe pokazuje powiększone węzły chłonne kreski i zaotrzewnowe, pozwala ocenić lokalizację płynu i wyznaczyć miejsce punkcji. Jest również przydatne do monitorowania skuteczności leczenia. Badanie tomokomputerowe jest bardziej czułe w obrazowaniu powiększonych węzłów i zmian sieci, krezki, narządów moczopłciowych u kobiet, zaś obraz powiększonych węzłów chłonnych o obniżonej gęstości w części centralnej ukierunkowuje diagnostykę na gruźlicę (22).

Potwierdzeniem rozpoznania są dodatnie posiewy płynu z otrzewnej lub z biopsji otrzewnej. Punkcja igłowa jamy otrzewnowej pozwala pobrać płyn do badań bakteriologicznych. Jednak szybkie (w badaniu mikroskopowym rozmazu) potwierdzenie gruźlicy z materiału pobranego tą techniką uzyskuje się jedynie w 3-45% przypadków (21). Stąd najskuteczniejszym badaniem jest laparoskopia, umożliwiająca oglądanie zmian i pobranie pod kontrolą wzroku wycinków do badań bakteriologicznych i anatomopatologicznych. Potwierdza to rozpoznanie u 85-90% chorych. Podczas laparoskopii widoczna jest pogrubiała otrzewna, często ze zrostami i licznymi żółtawo-białymi guzkami. W przypadkach trudnych wykonuje się laparotomię (21, 22).

W diagnostyce znaczenie ma również ogólne badanie płynu. Płyn barwy słomkowej jest wysiękiem zawierającym więcej niż 2,5-3,0 g/dl białka, ma zwykle więcej niż 300 białych krwinek w mm³, są to w większości limfocyty (16). W płynie stwierdza się podwyższoną aktywność dezaminazy adenozyny, ale nie jest to badanie wiarygodne. Wyniki fałszywie ujemne spowodowane są niskim stężeniem białka w płynie np. w przebiegu marskości wątroby współistniejącej z gruźlicą (14). Wyniki fałszywie dodatnie mogą pojawiać się u pacjentów z chorobami nowotworowymi krwi oraz w infekcjach bakteryjnych (21).

Większość chorych na gruźlicę otrzewnej ma dodatni odczyn tuberkulinowy.

Różnicowanie: Diagnostyka różnicowa wodobrzusza obejmuje choroby, w których dochodzi do gromadzenia płynu przesiękowego (o niskiej zawartości białka i niskiej cytozie) takich jak niewydolność serca, niewydolność nerek, zespół nerczycowy, niewydolność wątroby, hipoproteinemia. Druga grupa chorób jak nowotwory czy infekcje bakteryjne przebiegają z wysiękiem. Różnicowanie jest możliwe na podstawie badania płynu, który w chorobach nowotworowych często jest krwisty zaś w infekcjach bakteryjnych zawiera przewagę neutrofili. Jednak decydujące są badania bakteriologiczne i anatomopatologiczne (5, 21).

Różnicowania z gruźlicą otrzewnej wymagają również takie choroby jak sarkoidoza, zakażenie otrzewnej prątkami niegruźliczymi oraz prosówkowa postać choroby Leśniowskiego-Crohna przebiegające z tworzeniem ziarniniaków gruźliczopodobnych. W sarkoidozie odczyn tuberkulinowy jest zwykle ujemny. Mykobakterioza otrzewnej jest zwykle wynikiem bezpośredniego zakażenia np. podczas dializy otrzewnowej. U pacjentów zakażonych prątkami niegruźliczymi nie stwierdza się zwykle zmian w obrazie radiologicznym klatki piersiowej. Jednak decydujące są badania bakteriologiczne płynu i wycinków ze zmienionej chorobowo otrzewnej (21, 23).

Leczenie: Stosowanie nowoczesnego leczenia przeciwprątkowego obniżyło śmiertelność z powodu gruźliczego zapalenia otrzewnej do 10%. Rokowanie pogarsza opóźnienie lub brak prawidłowej diagnozy, współistnienie chorób wątroby oraz wiek powyżej 60 lat (22).

Patogeneza: Gruźlica żołądka i jelit jest najczęściej wywołana połykaniem plwociny zawierającej prątki gruźlicy. Częstość gruźlicy jelit koreluje z częstością gruźlicy płuc na danym terenie. W badaniach radiograficznych wykonanych w latach dwudziestych wykazano obecność zmian w jelitach odpowiadających gruźlicy u 33% chorych na gruźlicę płuc, z tego u 80% osób z rozległymi zmianami w płucach (8). Prawdopodobną drogą zakażenia jest także rozsiew krwiopochodny podczas zakażenia pierwotnego, a u kobiet szerzenie się zakażenia przez ciągłość ze zmian w drogach rodnych. W krajach gdzie nie spożywa się mleka pasteryzowanego główną przyczyną gruźlicy jest picie mleka i jego przetworów zanieczyszczonych prątkami M. bovis (5). Ryzyko gruźlicy przewodu pokarmowego jest większe u osób ze zmniejszoną kwaśnością soku żołądkowego oraz po resekcji żołądka (22).

Objawy: Gruźlica zajmować może każdy odcinek przewodu pokarmowego od jamy ustnej do odbytu. Najczęściej zajmuje jelito cienkie. Do 85% zmian lokuje się w odcinku krętniczo-kątniczym, co jest zapewne wynikiem fizjologicznego zwężenia w tej okolicy. Druga co do częstości lokalizacja zmian to jelito grube, rzadziej odbytnica i odbyt. Około 1% pacjentów ma zmiany w obrębie przełyku, żołądka lub dwunastnicy (5, 8). Początek choroby jest ostry lub przewlekły, podstępny, a 30% przypadków przebiega bezobjawowo (5). Objawy i ich nasilenie zależą od rozległości i lokalizacji zmian. Mogą trwać wiele miesięcy, zanim chory poszuka pomocy lekarskiej. Objawy ogólne to stany podgorączkowe, rzadziej wysoka gorączka, niedokrwistość, chudnięcie.

Przy lokalizacji zmian w odcinku krętniczo-kątniczym głównym objawem są bóle brzucha zlokalizowane w okolicy pępka lub podbrzusza, nieostre lub o charakterze kolki. Mogą im towarzyszyć wzdęcia brzucha, nudności, wymioty, przewlekła biegunka. W prawym dole biodrowym wyczuwalne są masy guzowate (12). Najczęstszym powikłaniem jest niedrożność, na ogół wolno narastająca, o zmiennym nasileniu objawów. Zdarza się, że chory jest operowany „na ostro” z powodu nagle powstałej niedrożności jelit, która jest pierwszym objawem gruźlicy (1).

Przetoki tworzą się między pętlami jelit, między jelitami a skórą, między pętlami jelit a pęcherzem moczowym. Badanie okolicy odbytu ujawnić może zmiany przerostowe, ropnie okołoodbytnicze, przetoki, szczeliny (6). Perforacje ścian jelit i krwotoki zdarzają się rzadko (5).

Gruźlica przełyku objawia się osłabieniem łaknienia, dysfagią, chudnięciem, kaszlem, bólem w klatce piersiowej i gorączką. Zmianom w przełyku towarzyszy zwykle powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia. U niewielkiej części chorych dochodzi do perforacji przełyku z wytworzeniem przetoki. Zmiany najczęściej lokują się w środkowej 1/3 przełyku (7).

Gruźlica żołądka i dwunastnicy przebiega jak choroba wrzodowa lub imituje nowotwór. Zawsze współistnieje z zaawansowaną gruźlicą płuc lub gruźlicą rozsianą. Większość przypadków opisanych w literaturze dotyczy pacjentów z obniżoną odpornością (7).

Diagnostyka: W diagnostyce gruźlicy jelit wykorzystuje się wiele metod.

Badania bakteriologiczne mają ograniczoną wartość. Do 30% pacjentów z gruźlicą płuc i bez zajęcia przewodu pokarmowego może mieć hodowane z kału prątki gruźlicy. Stąd dodatnie posiewy kału pacjentów z gruźlicą płuc nie świadczą o gruźlicy jelit. Największą wartość diagnostyczną ma badanie bakteriologiczne bioptatów ściany jelita lub okolicznych węzłów chłonnych, co pozwala potwierdzić rozpoznanie w mniej niż połowie przypadków (16, 18, 22). Nadzieją na poprawę skuteczności diagnostyki są badania genetyczne. Z materiału z biopsji pozwalają na potwierdzenie rozpoznania w 75% przypadków (7).

Badania radiologiczne przewodu pokarmowego powinny być wykonane u wszystkich pacjentów podejrzanych o gruźlicę przewodu pokarmowego. Podczas badania radiologicznego z barytem można zauważyć objaw Stierlina, tzn. niewypełnianie się zajętego odcinka jelit kontrastem, zapewne w wyniku skurczu, i prawidłowy wygląd sąsiadujących odcinków oraz objaw Fleischnera, polegający na zmianach w zastawce krętniczo-kątniczej. Często obserwuje się słabe wypełnianie barytem końcowego odcinka jelita krętego i kątnicy, skrócenie okrężnicy wstępującej (8). Tomografia komputerowa pokazuje powiększone nekrotyczne węzły chłonne jamy brzusznej, często ze zwapnieniami, pogrubienie odcinkowe ściany jelit, gazy poza światłem jelit z powodu ropni i przetok. Chorzy zakażeni HIV z gruźlicą jelit miewają bardzo duże węzły chłonne w jamie brzusznej (8).

Badanie endoskopowe jest najwłaściwszą metodą w diagnostyce gruźlicy przewodu pokarmowego. Pozwala uwidaczniać zmiany guzkowe, owrzodzenia, przetoki, blizny, zwężenia. Ostatecznym potwierdzeniem rozpoznania jest dodatni posiew wycinka śluzówki. Wykonuje się także badanie histologiczne pobranego materiału. Wycinki pobierane przy pomocy kleszczyków mogą być za płytkie, ponieważ zmiany gruźlicze lokują się głównie w warstwie podśluzowej. Skuteczność badania zwiększa pobieranie dużej liczby wycinków z możliwie głęboko położonych owrzodzeń. Jeszcze lepsze wyniki daje biopsja cienkoigłowa (5, 22). Laparotomię w celach diagnostycznych wykonuje się rzadko, zdarza się (10% przypadków), że rozpoznanie gruźlicy uzyskuje się w wyniku laparotomii wykonanej ze wskazań nagłych u chorych z niedrożnością jelit lub perforacją (22).

Badaniem anatomopatologicznym jelit wykrywa się trzy typy zmian: wrzodziejące, wrzodziejąco-przerostowe (30%) i przerostowe (10%) (8). Owrzodzenia bywają rozległe, układają się poprzecznie w ścianie jelita. Rozwijają się powoli, zwykle nie dochodzą do błony mięśniowej prawdziwej i rzadko powodują perforacje jelit. Goją się przez włóknienie, co prowadzi do zwężeń światła jelit i objawów niedrożności. Postać przerostowa charakteryzuje się silnym zapaleniem i włóknieniem ściany jelit, co powoduje łączenie się jelit, krezki, sieci i węzłów chłonnych w masy. Następstwem gruźlicy jelit są zwężenia światła jelit, unieruchamianie pętli jelitowych przez zlepy i zrosty, uchyłki i przetoki.

W badaniu histologicznym obecne są w ścianie jelit ziarniniaki, otoczone przez nacieki zapalne. Widać zmiany martwicze i włóknienie (5).

Różnicowanie: W różnicowaniu należy brać pod uwagę raka kątnicy, chłoniaka, ropień wyrostka robaczkowego, jajowodu i jajnika, promienicę i malarię oraz chorobę Leśniowskiego-Crohna. Ta ostatnia przysparza najwięcej problemów w diagnostyce różnicowej ze względu na podobną do gruźlicy lokalizację zmian, przebieg kliniczny, obraz radiologiczny jak również zbliżony obraz histopatologiczny (9, 22).