W artykule przedstawiono wybrane zagadnienia w zakresie diagnostyki i leczenia udarów mózgu, padaczki, choroby Parkinsona oraz stwardnienia rozsianego.

Udar mózgu stanowi jedną z głównych przyczyn hospitalizacji i umieralności na świecie. Według obecnie powszechnych ocen w krajach uprzemysłowionych udar mózgu jest trzecią w kolejności przyczyną zgonów po chorobach układu sercowo-naczyniowego i nowotworach. Stanowi on równocześnie główną przyczynę niesprawności i trwałego inwalidztwa. Problem skutecznego leczenia udaru jest interdyscyplinarny i stanowi nie tylko problem medyczny, ale także poważny problem ekonomiczny.

Niezwykle ważnym elementem w nowoczesnym postępowaniu z udarem niedokrwiennym oraz krwotocznym mózgu jest stworzenie specjalistycznych pododdziałów udarowych (1). W ostatnich latach coraz powszechniejsze stało się przekonanie, że udar mózgu jest stanem naglącym. Wykazano, że rokowanie u tych chorych znacznie poprawia szybka hospitalizacja w specjalistycznych oddziałach leczenia udaru i rehabilitacji poudarowej. Stwarzają one warunki do stałego monitorowania podstawowych funkcji życiowych, szybką reakcję w razie ich załamywania się i przeprowadzenie wysoce specjalistycznego leczenia trombolitycznego oraz rozpoczęcie wczesnej rehabilitacji ruchowej już w pierwszych godzinach udaru. Wszystko to daje choremu szansę szybkiego powrotu do sprawności lub istotne zmniejszenie inwalidztwa i powikłań wczesnej fazy udaru (2, 3).

Sukcesem ostatnich czasów można określić fakt, że udało się zmienić w postępowaniu lekarzy spojrzenie na udar jako na stan naglący wynikający z zagrożenia życia, jaki i z możliwości skutecznego leczenia udaru niedokrwiennego mózgu przy użyciu trombolizy z reaktywowanym tkankowym aktywatorem plazminogenu (rtPA) (4, 5). Tromboliza żylna jak i tętnicza bezdyskusyjnie stanowi najbardziej skuteczną formę leczenia. Ma ona wiele przeciwwskazań i efektów niepożądanych, ale zastosowanie jej w okresie do 3 godzin od wystąpienia udaru może być dla chorego szansą pełnego powrotu do zdrowia włącznie z ustąpieniem deficytów neurologicznych.

Jest to leczenie mające jednak znaczne ograniczenia, głównym jest okno terapeutyczne. Według obecnie obowiązujących zasad wymagane jest podjęcie leczenia przy użyciu rtPA do 3 godzin od momentu wystąpienia pierwszych objawów chorobowych. W tym czasie chory musi dotrzeć do szpitala oraz mieć wykonane podstawowe badania potwierdzające rozpoznanie udaru niedokrwiennego. Istnieje duża szansa na wydłużenie tego czasu do 6 godzin. Dysponujemy coraz większą ilością danych, ustalonych na podstawie wieloośrodkowych badań potwierdzających pozytywny efekt takiego postępowania. Wydłużenie tego czasu do 6 godzin znacznie powiększyłoby liczbę chorych mogących skorzystać z tego typu leczenia (6). Jak bowiem wynika z opracowań badawczych tylko nieznaczna część chorych może być poddana tej formie leczenia przy obowiązywaniu dotychczasowego trzygodzinnego okna terapeutycznego (7). Szacuje się, że tylko 10% chorych może potencjalnie być poddana tej formie leczenia. Barsan i wsp. (8) uważają, że na czas przybycia chorego do szpitala mają wpływ następujące czynniki: pora dnia, czynniki geograficzne oraz stopień zaawansowania organizacji opieki medycznej w danym kraju. Istotny jest także poziom edukacji społecznej jak i pracowników służby zdrowia. Chory często trafia do szpitala z opóźnieniem nie tylko z powodu własnej lub opiekunów niewiedzy, braku przekonania o konieczności uzyskania natychmiastowej pomocy medycznej. Istotnym elementem tego opóźnienia jest także nieprawidłowa ocena stanu chorego przez osoby udzielające pierwszej pomocy oraz traktowanie udaru przez niektórych lekarzy, w tym lekarzy rodzinnych, jako stanu niewymagającego pilnej interwencji.

Dlatego też, aby terapii trombolitycznej była poddana jak największa grupa chorych i była ona skuteczna, kluczowym staje się także stworzenie odpowiedniego zespołu ludzi. Zarówno na etapie od domu chorego do szpitala, jak i tych, którzy kwalifikują chorego do leczenia trombolitycznego. Powinno się to odbywać wg ściśle określonych, dobrze opanowanych zasad, tak, aby decyzja o podjęciu leczenia odbyła się w jak najkrótszym czasie, ale jednocześnie była efektem wnikliwej oceny stanu chorego. Działania te powinny jednocześnie wykluczyć wszystkie ewentualne przeciwwskazania mogące doprowadzić do niebezpiecznych powikłań, z których jednym z najpoważniejszych jest krwawienie śródmózgowe. Chory wstępnie wybrany do leczenia trombolitycznego musi przejść pewną liczbę badań. Przede wszystkim lekarz odpowiedzialny za ten proces powinien sprawnie posługiwać się podstawowymi skalami stosowanymi przy ocenie chorego z udarem mózgowym: skalą udarową Narodowego Instytutu Zdrowia – National Institute of Health Stroke Stroke (NIHSS) oraz Glasgow Come Scale (GCS). Obecnie do leczenia dopuszczani są chorzy, którzy w skali NIHSS znajdują się w przedziale od 6 do 25 pkt, a w skali GCS znajdują się na poziomie 9 i więcej punktów. Poza tym od lekarza wymaga się sprawności w samodzielnej ocenie wyników badania tomografii komputerowej (TK) mózgu. Jest to kluczowy moment w całym procesie, bowiem od właściwej oceny zależy, jakie będzie ryzyko ewentualnych powikłań związanych z leczeniem (9).

Do leczenia kwalifikowani są chorzy, u których w badaniu TK nie stwierdza się zmian świadczących o tym, że obszar niedokrwienia jest większy od 33% zakresu unaczynienia tętnicy środkowej mózgu. Badanie TK w sposób wystarczający określa wczesne objawy niedokrwienia, różnicuje tzw. stare ogniska niedokrwienia, ukazuje ewentualny obrzęk mózgu i w sposób wystarczający pozwala na wykrycie ewentualnego krwawienia śródmózgowego. Dotychczas badanie rezonansu magnetycznego (NMR) przy obecnie stosowanych procedurach nie jest konieczne. Jednak coraz częściej wskazuje się, że w przypadku wydłużenia okna terapeutycznego o kolejne 3 godziny, jak i w celu zmniejszenia ilości powikłań występujących przy stosowaniu leczenia trombolitycznego wskazane byłoby zastąpienie TK badaniem NMR. Poza badaniami neuroobrazującymi konieczne jest wykonanie określonych badań krwi. Powinny one obejmować: morfologię, podstawowe parametry biochemiczne krwi oceniające poziom glukozy, wydolność nerek, wątroby oraz podstawowe parametry układu krzepnięcia. W przypadku oceny glikemii stwierdzenie poziomu poniżej 50 mg/dl lub powyżej 400 mg/dl dyskwalifikuje od leczenia. Przeciwwskazaniem nie jest przyjmowanie aspiryny, klopidogrelu, heparyny (o ile nie jest nadmiernie wydłużony czas kaolinowo-kefalinowy) oraz środków przeciwkrzepliwych (o ile INR nie przekracza 1,6). Ciągle pozostaje dyskusyjne jak kwalifikować chorych, którzy obudzili się już z objawami udaru. Obecnie jednak ustalono, że w takich przypadkach brak jest możliwości precyzyjnego określenia początku choroby i nie może on być brany pod uwagę do leczenia. Przy kwalifikacji chorego do leczenia trombolitycznego musimy poza tym wykluczyć następujące zdarzenia: przebyty duży zabieg chirurgiczny, choroba terminalna, czyli nierokująca wyleczenia, stan neurologiczny w skali NIHSS i GCS niemieszczący się w ustalonych granicach, szybkie wycofywanie się objawów deficytu neurologicznego przemawiających za rozpoznaniem przemijającego incydentu niedokrwienia (TIA), stany drgawkowe, przebyte incydenty krwawienia, nieustabilizowane ciśnienie tętnicze, powyżej 185/110, które nie ulega obniżeniu mimo intensywnego leczenia w okresie kwalifikowania chorego, brak zgody, przebyty w ciągu ostatnich 3 miesięcy udar niedokrwienny mózgu (nie obejmuje to incydentów TIA), wykonywane w ciągu ostatnich dwóch tygodni, duże zabiegi operacyjne, obecność malformacji naczyniowych. Poza tym istnieje wiele innych, specyficznych, wymienionych szczegółowo na stronie internetowej http://tun.amwaw.edu pl. Są one zgodne z zasadami opracowanymi przez Amerykańską Radę Udaru Mózgu zaadaptowane na polski grunt przez grupę neurologów z Klinik Neurologii: Akademii Medycznej w Warszawie (Kier. Prof. Hubert Kwieciński) i Instytutu Psychiatrii i Neurologii (Kier. Prof. Anna Członkowska).

Sposób podawania leku jest bardzo prosty, ale wymaga jednocześnie wnikliwej obserwacji chorego w czasie podawania leku i w okresie bezpośrednio po jego zastosowaniu. Monitorowanie chorego w odpowiednich warunkach sali udarowej pozwala na wdrożenie odpowiedniego leczenia w razie wystąpienia powikłań. W takim przypadku, gdy stan chorego nagle zaczyna się pogarszać, należy natychmiast zatrzymać podawanie rtPA, zbadać parametry krzepnięcia, podstawowe parametry biochemiczne i morfologiczne krwi, oraz powtórzyć w trybie pilnym TK. W razie stwierdzenia wystąpienia krwawienia podać świeżo mrożone osocze i zgodną grupowo jednostkę masy płytkowej. Z tego powodu chory musi mieć oznaczoną grupę krwi. Mimo, że rtPA niczym nie różni się od naturalnego aktywatora plazminogenu, może wystąpić wstrząs anafilaktyczny (10).

W razie braku efektu dożylnej trombolizy podejmowane są zabiegi trombolizy dotętniczej. W określonych stanach stosowana jest ona w kombinacji z trombolizą dożylną (11). W przypadku udaru spowodowanego zamknięciem tętnicy środkowej użycie trombolizy dotętniczej w kombinacji, gdy jest poprzedzona dożylną, okno terapeutyczne jest wydłużone do 6 godzin.

Ostatnie badania nie potwierdziły przewagi zabiegów wewnątrznaczyniowych nad endarterektomią tętnic szyjnych.

Wśród epileptologów i organizacji międzynarodowych panuje przekonanie, że w ostatnich kilkunastu latach nastąpił duży postęp w epileptologii. Zakres postępu obejmuje szereg dziedzin nauki takich jak: neurologia, neurofizjologia, neurofarmakologia, neurodiagnostyka, psychologia, neurochirurgia. Wypadkową tego rozwoju nauki jest poprawa jakości opieki zdrowotnej większości chorych z padaczką.

Celem leczenia padaczki jest pomoc choremu w uzyskaniu zadowalającego dostosowania się do wymogów życia. Dążeniem powinno być ustąpienie, bądź minimalizacja częstości napadów, zmniejszenie ich ciężkości, zapobiegania ich nawrotowi i uzyskanie jak najmniejszych objawów toksycznych.

Stanowisko klinicystów zajmujących się padaczką powinno się w równie poważnym stopniu koncentrować na zmniejszeniu liczby napadów, jak i na poprawie funkcjonowania psychospołecznego chorych na padaczkę.

Ostatnie piętnastolecie z jednej strony charakteryzuje się zwiększoną dostępnością nowych leków przeciwpadaczkowych, a z drugiej, co niezwykle ważne nastąpiła poprawa zrozumienia, jakie powinno być postępowanie terapeutyczne. Zastosowanie dla oceny leków wielu modeli padaczki pozwoliło na określenie profilu farmakologicznego nowego leku i przewidywania działania na różne postaci padaczki. Dzięki temu terapia przeciwpadaczkowa weszła na drogę bardziej swoistego leczenia poszczególnych rodzajów napadów (12).

Coraz większą rolę odgrywa leczenie zgodne z zasadami medycyny opartej na dowodach (13). Przedstawiony raport Amerykańskiej Akademii Neurologii wychodzi naprzeciw wielu zasadniczym pytaniom: jaki lek nowej generacji należy włączyć w nowo zdiagnozowanej padaczce, a jaki wybrać w leczeniu padaczek lekoopornych (14). W 2006 roku Komisja Międzynarodowej Ligi Przeciwpadaczkowej opublikowała wytyczne dotyczące stosowania lpp, szczególnie rozpoczynania leczenia u chorych z padaczką. Analiza została oparta o dostępne w bazie Medline, Current Contents i Cochrane Library artykuły od 1940-do lipca 2005. Ocena objęła 50 randomizowanych kontrolowanych badań i 7 metaanaliz (15). Standardy medyczne stają się ogólnie przyjętą strategią praktyki lekarskiej. Mają one na celu pomoc w optymalizacji leczenia. Należy jednak pamiętać o zasadniczej i nadrzędnej zasadzie lekarskiej – indywidualnym traktowaniu każdego chorego. Standardy mogą być jedynie ogólnymi wskazaniami, ale nie zestawem obowiązkowych sztywnych reguł. Określają one minimum, procesu diagnostyczno-terapeutycznego, które powinno być spełnione. W Polsce w 2000 roku opracowano przez Komisję Polskiego Towarzystwa Epileptologii i opublikowano w kwartalniku „Epileptologii” Standardy Diagnostyki i Leczenia Chorych z Padaczką w Polsce (16). Warto podkreślić fakt, iż podstawą prawidłowego leczenia jest dobra diagnostyka neurofizjologiczna i neuroobrazująca, a standardem w postępowaniu diagnostycznym jest wykonanie badania NMR u chorych z padaczką.

Na podstawie dostępnych analiz nie można jeszcze opracować wytycznych, których celem byłaby ogólna rekomendacja, jakim lekiem można rozpoczynać leczenie padaczki.

Pojawienie się w ostatnich latach na rynku farmaceutycznym serii kilkunastu nowych leków przeciwpadaczkowych (lpp) [ wigabatryna (VGB), lamotrygina (LTG), felbamat (FBM), okskarbazepina (OCBZ), topiramat (TPM), gabapentyna (GBP), tiagabina (TGB), lewetyracetam (LEV), pregabalina (PGB)] stworzyły dla neurologów zajmujących się padaczką wspaniałe pole do działania terapeutycznego. Przy wyborze leku należy się kierować znajomością profilu farmakologicznego leku, jego skutecznością, potencjalnymi interakcjami oraz objawami niepożądanymi. Pomimo, że leki nowej generacji stosowane są krótko to na podstawie obserwacji i badań klinicznych powstały pewne dane sugerujące przydatność leków w pewnych typach padaczek. Leki nowej generacji mają cechy, które mogą być pomocne w leczeniu napadów padaczkowych w pewnych szczególnych grupach pacjentów przede wszystkim u osób z zaburzeniami psychicznymi, szczególnie ze względu na minimalne bądź żadne interakcje z innymi lekami oraz faktem, że nie wpływają one na nastrój, funkcje poznawcze. Następną grupą szczególnej troski i wymagającej specyficznego podejścia są kobiety z padaczką. Pomimo, że doświadczenie dotyczące stosowania lpp nowej generacji w ciąży jest bardzo małe, wykazują one farmakokinetyczną przewagę nad lekami starymi, która mogłaby zmniejszyć ryzyko teratogenności (17). Zmniejszona ilość objawów ubocznych i niewystępowanie interakcji nowych leków mogą być niezwykle ważną i korzystną cechą dla niezwykle szybko rosnącej populacji chorych z padaczką a mianowicie ludzi starszych (18).

Niebywale dynamiczny postęp w dziedzinie genetyki pozwolił na odkrycie kilkunastu mutacji jednogenowych leżących u podłoża zespołów padaczkowych. Koncepcja genetycznie uwarunkowanej padaczki częściowej jest stosunkowo nowa, w porównaniu do wiedzy na temat udziału czynnika genetycznego w padaczkach uogólnionych.

Farmakogenomika poszukuje związku pomiędzy różnicami w sekwencji genomowej, a indywidualną odpowiedzią pacjenta na efektywność i działania uboczne leku. Innymi słowy leczenie padaczki w oparciu o znajomość indywidualnego genotypu powinno przyczyniać się do podniesienia jakości życia pacjenta. Szczególnie interesujące są badania mutacji i polimorfizmów genów kodujących transportery leków, enzymy metabolizujące leki oraz podjednostki kanałów i receptorów jonowych.

Oczywiste jest, że na wybór leku ma wpływ znacznie więcej czynników niż tylko dane z prób klinicznych dotyczących skuteczności leku, szczególnie, że żadne kontrolowane badania nie wykazały zdecydowanie, jaka terapia jest najlepsza w leczeniu padaczek. Wybór leku oparty jest więc, o charakterystykę pacjenta, jego oczekiwania, wiek, aktywność życiową oraz współistnienie innych chorób. Kolejnym czynnikiem jest charakterystyka farmakologiczna leku, mechanizm działania, skuteczność, tolerancja, zastosowanie praktyczne i wreszcie koszt.

Napady padaczkowe u około 65-70% chorych są dobrze kontrolowane jednym lekiem. Pozostałe 25-30% chorych należy do grupy opornych na leczenie, to znaczy wymagają stosowania więcej niż jednego leku. Przyjmując 1%-wy wskaźnik rozpowszechnienia padaczki, liczba chorych, którzy mogą być traktowani jako oporni na leczenie, wynosi w Polsce od 100 000 do 120 000.

Wzrasta, więc przekonanie, że nowa generacja leków nie przyniosła spodziewanej kontroli napadów u pacjentów opornych na typowe leki. Stąd coraz częściej podnoszona jest konieczność wdrożenia leczenia neurochirurgicznego częściej niż dotychczas jest to stosowane.

Nadal mechanizmy biologiczne leżące u podstaw lekooporności są niejasne. Aktualne hipotezy obejmują zmianę punktów docelowych dla leków oraz upośledzenie dostępu leku do ogniska padaczkowego wynikające z miejscowej nadekspresji działania wyrzutowych nośników leków. Wydaje się jednak mało prawdopodobne, aby metody takie jak hamowanie mózgowych nośników, przeszczepy komórkowe czy terapia genowa znalazły zastosowanie kliniczne (19).

Choroby układu pozapiramidowego stanowią ważną grupę chorób neurologicznych ze względu na swe rozpowszechnienie i towarzyszące im objawy kliniczne. Zespół parkinsonowski jest najczęściej występującym zespołem objawów w chorobach układu pozapiramidowego. Liczba chorych wymagających leczenia przeciwparkinsonowskiego jest znaczna i wzrasta wraz z ogólnym starzeniem się społeczeństwa.