© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 1/2008, s. 30-35
Krzysztof Bielecki, *Lech Baczuk
Nawroty w chorobie Leśniowskiego-Crohna w zależności od czasu operacji, lokalizacji zmian, fenotypu choroby i wieku operowanych pacjentów. Materiał własny
Reccurences of Leśniowski-Crohn disease related to localization of the changes, a type of disease and the patients´s age. Own experience
Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr. hab. med. Krzysztof Bielecki
Streszczenie
Autorzy poddali retrospektywnej ocenie grupę 94 chorych (50 mężczyzn i 44 kobiety), operowanych z powodu choroby Leśniowskiego-Crohna w latach 1987-2005. Pacjentów podzielono na dwie grupy: grupę A – 52 chorych (operowanych w latach 1987-2001) i grupę B – 42 chorych (operowanych w latach 2002-2005). W obu tych grupach porównano okres leczenia farmakologicznego przed pierwszą operacją oraz liczbę nawrotów chirurgicznych choroby. W grupie A porównano liczbę nawrotów chirurgicznych choroby w zależności od lokalizacji zmian pierwotnych (j. cienkie, okolica krętniczo-kątnicza oraz j. grube), fenotypu choroby ( a –nie powodujący zwężeń ani przetok, b – powodujący zwężenia, c –powodujący przetoki) oraz wieku chorych w chwili pierwszej operacji (do 30 r.ż. i powyżej 31 r.ż). Wyniki oceniano w okresie 5, 10 i 15 lat od pierwotnej operacji.
Porównanie chorych z grupy A i B wykazało znaczną różnicę w czasie pomiędzy rozpoznaniem choroby a skierowaniem pacjentów na leczenie operacyjne (7,5 vs. 2,5 roku). Liczba nawrotów chirurgicznych w grupie A po 5, 10 i 15 latach obserwacji wynosiła odpowiednio: 63,5%, 70,8% oraz 73,3%. Dla pacjentów z grupy B (okres obserwacji 1-4 lat) dotychczasowa liczba nawrotów wynosiła 16,2%.
Najmniejszą liczbę nawrotów stwierdzono w przypadku lokalizacji krętniczo-kątniczej choroby – 28,1% po 5 i 38,5% po 10 latach obserwacji. Analogiczne dane dla lokalizacji w jelicie cienkim wynosiły 83,3% i 100%, oraz 71,4% i 77,8% w jelicie grubym.
W zależności od fenotypu choroby Leśniowskiego-Crohna, najmniejszą liczbę nawrotów stwierdzono w typie a, średnią w typie b, zaś największą w typie c, we wszystkich okresach obserwacji – odpowiednio: 25% vs. 33,3% vs. 60% po 5 latach, 50% vs. 50% vs. 100% po 10 latach, oraz 50% vs. 100% vs. 100% po 15 latach.
Porównanie wyników w dwu grupach wiekowych (do 30 r.ż. oraz powyżej 31 r.ż.) wykazało większą częstość nawrotów u młodszych chorych: odpowiednio – 44,4% vs. 36,0% po 5 latach, 75,0% vs. 50,0% po 10 latach, oraz 100% vs. 87,5% po 15 latach od pierwszej operacji.
Wniosek:Wczesne leczenie operacyjne wpływa na obniżenie liczby nawrotów w Chorobie Leśniowskiego-Crohna. Nie powinno się z nim zwlekać do chwili wystąpienia ciężkich powikłań choroby.
Summary
Authors retrospectively reviewed the group of 94 patients (50 men and 44 women) with Crohn´s disease, operated in 1987-2005. Patients were divided in two groups: group A – 52 patients operated in 1987-2001, and group B – 42 patients operated in 2002-2005. In both groups we compared the period of pharmacological treatment before the first operation and the rate of surgical recurrences of the disease.
In the group A we evaluated the number of the surgical recurrences of Crohn´s disease depending on the first localization of lesions (small bowel, ileo-colic region, large bowel), on phenotype of the disease ( a – non b, non c, b – stricturing, c – penetrating), and on the age of the patients at the first operation (less or more than 30 years).
The time from diagnosis to surgical treatment was shorter in the group B comparing to patients from the group A (2.5 vs. 7.5 years). The surgical recurrences in group A were 63.5%, 70.8% and 73.3% after 5, 10 and 15 years of observation respectively. In group B (observation period 1-4 years) the recurrence rate was 16.2% till now.
The lowest recurrence rate was noted in primary localization of the disease in ileo-colic region – 28.1% and 38.5% after 5 and 10 years of the observation respectively. The incidence of recurrences in primary localization in small bowel was 83.3% and 100.0%, and 71.4% and 77.8% in large bowel, after 5 and 10 years of follow-up, respectively.
Depending on phenotype of the Crohn´s disease, the lowest recurrence rate we noted in type a, medium in type b, and the highest in type c, in all periods of the observation: 25.0% vs. 33.3% vs. 60.0% after 5 years, 50.0% vs. 50.0% vs.100.0% after 10 years, and 50.0% vs. 100.0% vs. 100.0% after 15 years of the observation respectively.
The comparison between groups of younger (below 30 years) and older patients (above 30 years) showed higher recurrence rate in the first group – 44.4% vs. 36.0% after 5 years, 75.0% vs. 50.0% after 10 years 100.0% vs. 87.5% after 15 years from the first operation.
Conclussion. Early operation reduces the recurrence rate in Crohn´s disease, and surgery shouldn´t be delayed till severe complications occur.
Nawrotowość jest nieodłączną cechą choroby Leśniowskiego-Crohna. Mimo stałego postępu w leczeniu farmakologicznym, podtrzymywanie okresów remisji jest zwykle krótkotrwałe i nie zapobiega wystąpieniu nawrotów ani ciężkich powikłań choroby. Ocenia się, że 75% pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna wymaga leczenia operacyjnego w okresie pięciu lat od zachorowania, a 50% z nich będzie miało kolejny tzw. nawrót chirurgiczny choroby w ciągu 10 lat od pierwotnej operacji (9, 16, 24). Identyfikacja pacjentów ze zwiększonym ryzykiem nawrotu choroby oraz wybór odpowiedniej terapii podtrzymującej remisję są trudne. Postępowanie chirurgiczne w chorobie Leśniowskiego-Crohna sprowadza się najczęściej do leczenia powikłań, z reguły wymagającego wycięcia zmienionego odcinka jelita. Ze względu na ryzyko powstania zespołu krótkiego jelita w trakcie kolejnych operacji resekcyjnych, kiedy tylko jest to możliwe, wykonuje się zabiegi oszczędzające jelito (plastyka zwężeń). Nowe metody leczenia farmakologicznego niewątpliwie wydłużają okresy remisji choroby, ale nie jest pewne czy mają one wpływ na ostateczne wyniki leczenia. Zwiększa się znaczenie leczenia biologicznego. Jaki wpływ na historię naturalną choroby mają takie cechy choroby takie jak jej lokalizacja, skłonność do powstawania przetok lub zwężeń oraz wczesny początek? Celem artykułu jest próba znalezienia odpowiedzi na te, nie do końca wyjaśnione pytania, na podstawie analizy grupy pacjentów leczonych w naszej Klinice.
Materiał i metody
Retrospektywnej ocenie poddano grupę 94 chorych (50 mężczyzn i 44 kobiet, śr. wiek – 33,25 lat), operowanych w tutejszej Klinice z powodu choroby Leśniowskiego-Crohna w latach 1987-2005. Pacjentów podzielono na dwie grupy:
– grupa A – 52 chorych operowanych w latach 1987-2001 (okres obserwacji pooperacyjnej powyżej pięciu lat),
– grupa B – 42 chorych operowanych w latach 2002-2005 (okres obserwacji od 1 do 4 lat – do końca 2006 r.). Dokładne dane o liczbie chorych zawiera tabela 1.
Tabela 1. Liczba chorych operowanych (po raz pierwszy) w kolejnych 5-leciach między 1987 a 2005 rokiem.
| | 1987-1991 | 1992-1996 | 1997-2001 | 2002-2005 | Razem |
| J. cienkie | - | 1 | 5 | 7 | 13 |
| Odcinek krętniczo-kątniczy | 8 | 4 | 18 | 27 | 57 |
| J. grube | 7 | 4 | 5 | 8 | 24 |
| Razem | 15 | 9 | 28 | 42 | 94 |
W obu tych grupach porównano okres leczenia farmakologicznego przed pierwszą operacją oraz liczbę nawrotów chirurgicznych choroby. Pojęciem nawrotu chirurgicznego określano konieczność powtórnej operacji, spowodowaną powikłaniami choroby Leśniowskiego-Crohna lub niepowodzeniem leczenia farmakologicznego.
Wśród pacjentów z grupy A porównano liczbę nawrotów chirurgicznych choroby Leśniowskiego-Crohna w zależności od lokalizacji zmian pierwotnych (j. cienkie, okolica krętniczo-kątnicza oraz j. grube), fenotypu choroby ( a –nie powodujący zwężeń ani przetok, b – powodujący zwężenia, c –powodujący przetoki) oraz wieku chorych w chwili pierwszej operacji (do 30 r.ż. i powyżej 31 r.ż). Wyniki oceniano w okresie 5, 10 i 15 lat od pierwotnej operacji. Dane analizowano przy pomocy testu Chi2 (program Web Chi Square Calculator), przyjmując poziom istotności statystycznej p <0,05.
Wyniki
Porównanie chorych z grupy A i B wykazało znaczną różnicę w czasie pomiędzy rozpoznaniem choroby a skierowaniem pacjentów na leczenie operacyjne odpowiednio średnio 7,5 vs. 2,5 roku. W grupie B 59,5% pacjentów operowano w okresie do dwu lat od rozpoznania choroby, w porównaniu do 38,5% chorych operowanych w analogicznym okresie w latach wcześniejszych. Różnica była znamienna statystycznie; p ≤ 0,025 (tab. 2).
Tabela 2. Czas między rozpoznaniem choroby Leśniowskiego-Crohna a pierwszą operacją.
| | do 2 lat | do 5 lat | powyżej 5 lat |
Grupa A,
52 chorych,
1987-2001 | 38,5%
(20 chorych) | 75,0%
(39 chorych) | 25,0%
(13 chorych) |
Grupa B,
42 chorych,
2002-2005 | 59,5%
(25 chorych) | 83,3%
(35 chorych) | 16,7%
(7 chorych) |
Liczba nawrotów chirurgicznych w grupie A po 5, 10 i 15 latach obserwacji wynosiła odpowiednio: 63,5%, 70, 8% oraz 73,3%. O ile wśród chorych leczonych przez nas w najwcześniejszym okresie zdarzały się przypadki nie w pełni zdiagnozowane lub leczone zachowawczo w sposób chaotyczny, to w ostatnich latach (dotyczy to zwłaszcza pacjentów grupy B) procesy diagnostyczne i lecznicze w okresie poprzedzającym operację odpowiadały współczesnym standardom. Pacjenci ci byli z reguły kierowani na zabieg przez Kliniki Gastroenterologiczne, specjalizujące się w leczeniu nieswoistych chorób zapalnych jelit. Chorzy z reguły byli w lepszym stanie ogólnym, a powikłania choroby podstawowej były mniej zaawansowane. Dla pacjentów z grupy B okres obserwacji przed operacją trwał od 1 do 4 lat, a dotychczasowa liczba nawrotów wyniosła 16,2% (u 7/42 operowanych). Różnica statystycznie znamienna; p ≤ 0, 001 (tab. 3). Ponadto wśród 12 chorych z grupy B, którzy są już 4 lata po pierwszej operacji, tylko u jednego stwierdzono nawrót chirurgiczny choroby (8,3% nawrotów!).
Tabela 3. Porównanie liczby nawrotów w grupie A (okresy 5, 10 i 15 letniej obserwacji) oraz w grupie B (okres obserwacji min.1 rok, max. 4 lata).
| Okres obserwacji pooperacyjnej | Liczba nawrotów/liczba operowanych pacjentów | Odsetek nawrotów |
| Grupa A: do 5 lat | 33/52 | 63,5% |
| do 10 lat | 17/24 | 70,8% |
| do 15 lat | 11/15 | 73,3% |
| Grupa B: | 7/42 | 16,2% |
W wyodrębnionych trzech podstawowych odcinkach lokalizacji zmian pierwotnych w przewodzie pokarmowym – w jelicie cienkim, odcinku krętniczo-kątniczym oraz w jelicie grubym, liczba nawrotów wynosiła odpowiednio 83,3% vs. 28,1% vs. 71,4% po 5 latach (różnice znamienne statystycznie; p<0,05), oraz 100% vs. 38,5% vs. 77,8% po 10 latach obserwacji. Po 15 latach od pierwotnej operacji, nawrót wymagający leczenia chirurgicznego odnotowano u wszystkich pacjentów z pierwotnym umiejscowieniem choroby w jelicie grubym, oraz w 44,4% przypadków o lokalizacji krętniczo-kątniczej (tab. 4).
Tabela 4. Nawroty w chorobie Leśniowskiego-Crohna w zależności od lokalizacji zmian pierwotnych.
| Grupa A | 5 lat | 10 lat | 15 lat |
J. cienkie
(6 chorych) | 5/6 chorych
83,3% | 1/1 chorych
100,0% | - |
Odcinek krętniczo-kątniczy
(32 chorych) | 9/32 chorych
28,1% | 5/13 chorych
38,5% | 4/9 chorych
44,4% |
J. grube
(14 chorych) | 10/14 chorych
71,4% | 7/9 chorych
77,8% | 5/5 chorych
100,0% |
Analogiczna analiza przeprowadzona w trzech podgrupach fenotypowych choroby Leśniowskiego-Crohna: a)– w której wskazaniem do leczenia chirurgicznego było zaostrzenie objawów brzusznych nie poddające się leczeniu farmakologicznemu, przy braku cech przetok lub zaburzeń drożności przewodu pokarmowego, b) – charakteryzującej się skłonnością do powstawania zwężeń i niedrożności jelit, oraz c)– z obecnością przetok wewnętrznych lub zewnętrznych, wykazała liczbę nawrotów odpowiednio: 25% vs. 33,3% vs. 60% po 5 latach, 50% vs. 50% vs. 100% po 10 latach, oraz 50% vs. 100% vs. 100% po 15 latach obserwacji. Różnice nie były statystycznie znamienne (tab. 5.).
Tabela 5. Nawroty w chorobie Leśniowskiego-Crohna w zależności od fenotypu choroby.
| Grupa A | 5 lat | 10 lat | 15 lat |
a) nie, b) nie, c)
12 chorych | 3/12
25,0% | 2/4
50,0% | 1/2
50,0% |
b) zwężenie/niedrożność
15 chorych | 5/15
33,3% | 2/4
50,0% | 2/2
100,0% |
c) przetoka
25 chorych | 15/25
60,0% | 6/6
100,0% | 6/6
100,0% |
Zbadano również liczbę nawrotów choroby w zależności od wieku pacjentów w chwili pierwszej operacji. Porównanie wyników w dwu grupach wiekowych (do 30 r.ż. oraz powyżej 31 r.ż.) wykazało większą częstość nawrotów u młodszych chorych: odpowiednio – 44,4% vs. 36,0% po 5 latach, 75,0% vs. 50,0% po 10 latach, oraz 100% vs. 87,5% po 15 latach. Nie wykazano jednak znamienności statystycznej wyników (tab. 6).
Tabela 6. Nawroty w chorobie Leśniowskiego-Crohna w zależności od wieku pacjenta w czasie pierwszej operacji.
| Grupa A | 5 lat | 10 lat | 15 lat |
Poniżej 30 r.ż.
(27 chorych) | 12/27
44,4% | 3/4
75,0% | 5/5
100,0% |
Powyżej 30 r.ż.
(25 chorych) | 9/25
36,0% | 3/6
50,0% | 7/8
87,5% |
Dyskusja
Pomimo postępu w dziedzinie farmakologii, a zwłaszcza tzw. leczenia biologicznego, a także coraz doskonalszej techniki chirurgicznej, nadal nie ma pewnych metod zapobiegania nawrotom choroby Leśniowskiego-Crohna. W okresie ostatnich dziesięciu lat obserwujemy stały wzrost liczby leczonych przez nas pacjentów. Coraz częściej też choroba dotyczy osób bardzo młodych – poniżej dwudziestego roku życia. Trudno ocenić w jakim stopniu zjawisko to wynika z lepszej diagnostyki choroby Leśniowskiego-Crohna, a w jakim z częstszego kierowania tych chorych do ośrodków referencyjnych, do których zalicza się również nasza Klinika. Niemal wszyscy nasi pacjenci byli wcześniej diagnozowani i leczeni zachowawczo w specjalistycznych Klinikach Gastroenterologicznych. Dzięki szybkiej i kompetentnej diagnostyce, wcześnie otrzymywali odpowiednie leczenie. Niestety, w ich przypadku, nie przynosiło ono poprawy lub pomimo jego stosowania – nie uchroniło ich przed powikłaniami choroby.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Aeberhard P, et al.: Surgical recurrence of perforating and nonperforating Crohn´s disease: a study of 101 surgically treated patients. Dis. Colon. Rectum., 1996, 39, 1; 80-87.
2. Anderson P, et al.: Segmental Resection or Subtotal Colectomy in Crohn´s Colitis? Dis. Colon. Rectum., 2002, 45, 1; 47-53.
3. Anderson P, Sjödahl R: Controversies in Surgical Treatment of Inflammatory Bowel Disease.: Eur. J. Surg., 2001, 167, Suppl. 586; 73-77.
4. Bernell O, et al.: Recurrence after colectomy in Crohn´s colitis. Dis. Colon. Rectum., 2001, 44, 5; 647-654.
5. Bielecki K, Baczuk L: Odległe wyniki leczenia chirurgicznego w chorobie Crohna – doświadczenia własne. Gastroenterologia Polska, 2002, 9, Supl. 1; 89, B 18.
6. Bielecki K, Baczuk L: Recurrences in Crohn´s Disease – own experience. 20th. World Congress of International Society for Digestive Surgery, Rome 2006; 97.
7. Borley NR, et al.: Recurrence After Abdominal Surgery for Crohn´s Disease. Relationship to Disease Site and Surgical Procedure. Dis. Colon. Rectum, 2002, 45, 3; 377-383.
8. Brzezinski A: Progress in Treatment for Crohn´s Disease. Am. J. Gastroenterol., 2001, 96, 3; 626-627.
9. Chang P, Schwartz RW: Crohn´s Disease: Current Concepts in Diagnosis and Treatment. Current Surgery, 2001, 58, 3; 288-292.
10. Cocco A, et al.: Surgery at first acute attack of Crohn´s disease is associatedwith a lower need for steroids and immunomodulators. Gut, 2006, 55 (Suppl. V); A134.
11. Delaney CP, Fazio VW: Crohn´s Disease of the Small Bowel. Surg. Clin. North. Am., 2001, 81, 1; 137-158.
12. Fazio VW, Wu JS.: Surgical therapy for Crohn´s disease of the colon and rectum. Surg. Clin. North. Am., 1997, 77, 1; 197-210.
13. Fearnhead NS, et al.: Long-term follow-up of strictureplasty for Crohn´s disease. Br. J. Surg., 2006, 93, 4; 475-482.
14. Fichera A, et al.: Patterns and operative treatment of recurrent Crohn´s disease: a prospective longitudinal study. Surgery, 2006, 140, 4; 649-654.
15. Guy TS, et al.: Crohn´s Disease of the Colon. Surg. Clin. North Am., 2001, 81, 1; 159-168.
16. Hancock L., et al.: Inflammatory bowel disease: the view of surgeon. Colorectal Disease, 2006, 8 (Suppl. 1); 10-14.
17. Hashemi M, et al.: Side-to-side stapled anastomosis may delay recurrence in Crohn´s disease. Dis. Colon. Rectum., 1998, 41, 10: 1293-1296.
18. Lautenbach E, et al.: Risk factors for early postoperative recurrence of Crohn´s disease. Gastroenterology. 1998, 115, 2: 259-267.
19. Lichtenstein GR: Infliximab: Lifetime use for maintenance is appropriate in Crohn´s disease. PRO: Maintenance therapy is superior to episodic therapy. Am. J. Gastroenterol., 2005, 100, 7; 1433-1435.
20. Loftus EV: CON: Lifetime use is an awfully long time. Am. J. Gastroenterol., 2005, 100, 7; 1435-1438.
21. Murray JJ: Controversies in Crohn´s diseae. Bailliere´s Clin. Gastroenterol, 1998, 12, 1; 133-155.
22. Nordgren SR, et al.: Long-term follow-up in Crohn´ disease. Mortality, morbidity, and functional status. Scand. J. Gastroenterol., 1994, 29, 12; 1122-1128.
23. Ozuner G, et al.: Reoperative rates for Crohn´s disease following strictureplasty: long-term analysis. Dis. Colon. Rectum., 1996, 39, 11; 1199-1203.
24. Penner RM, et al.: Postoperative Crohn´s Disease. Inflamm. Bowel. Dis., 2005, 11, 8; 765-777.
25. Podolsky DK: Inflammatory Bowel Disease. N. Engl. J. Med., 2002, 347, 6; 417-429.
26. Post S, et al.: The impact of disease pattern, surgical management, and individual surgeons on the risk for relaparotomy for recurrent Crohn´s disease. Ann. Surg., 1996, 223, 3; 253-260.
27. Prabhakar LP, et al.: Avoiding a stoma. Role for segmental or abdominal colectomy in Crohn´s colitis. Dis. Colon. Rectum., 1997, 40, 1: 71-78.
28. Raab Y, et al.: Factors influencing recurrence in Crohn´s disease: an analysis of a consecutive series of 353 patients treated with primary surgery. Dis. Colon. Rectum., 1996, 39, 8; 918-925.
29. Rentsch M, et al.: Crohn´s Disease Activity Index and Vienna Classification – Is It Worthwile to Calculate before Surgery? Dig. Surg., 2006, 23; 241-249.
30. Stebbing JF, et al.: Long-term results of recurrence and reoperation after strictureplasty for obstructive Crohn´s disease. Br. J. Surg., 1995, 82, 11; 1471-1474.
31. Tekkis PP, et al.: A comparison of segmental vs subtotal/total colectomy for colonic Crohn´s disease: a meta-analysis. Colorectal Disease, 2006, 8, 2; 82-90.
32. Wettergren A, Christiansen J: Risk of recurrence and reoperation after resection for ileocolic Crohn´s disease. Scand. J. Gastroenterol., 1991, 26, 12; 1319-1322.
33. Williams JG, et al.: Recurrence of Crohn´s disease after resection. Br. J. Surg., 1991, 78, 1; 10-19.
34. Wolff B: Factors determining recurrence following surgery for Crohn´s disease. World J. Surg., 1998, 22, 4; 364-369.
35. Yamamoto T: Factors affecting recurrence after surgery for Crohn´s disease. World J. Gastroenterol., 2005, 11, 26; 3971-3979.
36. Yamamoto T, Keighley MR: Smoking and disease recurrence after operation for Crohn´s disease. Br. J. Surg., 2000, 87, 4; 398-404.
37. Yamamoto T, Keighley MR: Fate of the rectum and ileal recurrence rates after total colectomy for Crohn´s disease. World J. Surg., 2000, 24, 1: 125-129.
