Rekonstrukcje palców ręki palcami stopy z wykorzystaniem mikrochirurgicznych technik zespalania naczyń i nerwów są dziś na świecie rutynowymi operacjami, a doświadczenia przodujących ośrodków osiągają liczby kilkuset operacji przy powodzeniu ponad 95% (1-5). W Polsce w porównaniu z olbrzymią urazowością rąk połączoną z amputacją palców, zarówno replantacje jak i takie operacje odtwórcze przeprowadzane są w niewystarczającej liczbie, tylko w nielicznych wysoce specjalistycznych ośrodkach (6-10). Przywrócenie funkcji chwytnej ręki tkankami stopy, przenoszonymi z wykorzystaniem mikrochirurgicznych technik, to jeden z wiodących obszarów badań, prowadzonych od ponad 20 lat w Klinice Chirurgii Plastycznej, Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, powstałej w 1976 roku na bazie Szpitala im. Prof. Witolda Orłowskiego w Warszawie. Wieloletnie doświadczenia w tym temacie mikrochirurgii rekonstrukcyjnej, zaowocowało skutecznym leczeniem blisko stu chorych, u których odtworzono palce ręki w różnych wariantach: kciuk, kciuk i parę palców długich obu rąk, jednej ręki, dwa palce długie oraz pojedyncze palce długie, nawet w przypadkach bardzo obwodowych amputacji na wysokości dalszego stawu międzypaliczkowego (DIP). Wprowadzono do praktyki kilka różnych metod rekonstrukcyjnych (11-13), opracowano nową metodę rekonstrukcji kciuka (14). Analizowano również wydolność zespoleń naczyniowych po wielu latach od rekonstrukcji, a także wpływ pobrania palców stopy na funkcję chodu. Wyniki tych operacji i badań prezentowano wielokrotnie na licznych krajowych zjazdach i na światowych kongresach (15-23). Opublikowano je zarówno w polskich, jak i zagranicznych czasopismach, były też tematem rozdziału anglojęzycznej książki (7, 10-14, 24-26).

Historia rekonstrukcji palców ręki palcami stopy metodami mikrochirurgicznymi ma niewiele ponad czterdzieści lat. W tym okresie, na świecie, opracowano i opublikowano kilkanaście różnych metod odtwórczych kciuka i kilka metod naprawczych palców długich elementami stopy, w zależności od rozległości ubytku tkanek na ręce. W drugiej połowie lat 60-tych XX wieku podjęto równolegle badania doświadczalne u małp rhesus (27), jak i prace kliniczne u człowieka, mające na celu skuteczne przeniesienie palucha w miejsce amputowanego kciuka z wykorzystaniem zespoleń naczyniowych bardzo małych naczyń (28). Cobbett jako pierwszy opublikował wynik takiej operacji przeprowadzonej w kwietniu 1968 roku i tym samym został uznany za pioniera mikrochirurgicznej rekonstrukcji kciuka palcem stopy (29). Kilka lat później, podczas naukowych misji amerykańskich i francuskich chirurgów do odizolowanych w tym okresie od reszty świata Chin stwierdzono, że pierwsza udana rekonstrukcja kciuka II palcem stopy została wykonana przez zespół kliniki chirurgii ręki szpitala Hwa Sang pierwszej uczelni medycznej w Szanghaju, w 1966 roku (30-32). Obie te metody: paluch i II palec stopy zostały szeroko rozpowszechnione, i w ciągu kilkunastu lat poznano ich niezaprzeczalne zalety dla funkcji ręki, ale również niekorzystne następstwa, zwłaszcza dla stopy. Opisane w 1975 roku wyniki odtwarzania innego niż kciuk palca ręki pojedynczym palcem stopy (33) i w 1977 roku możliwości rekonstrukcji równocześnie dwóch palców ręki kompleksem II i III palca stopy (34), a także w 1980 roku dwie nowe metody odtworzenia kciuka: płatem skalpacyjnym z palucha osadzonym na przeszczepie kości z talerza biodrowego (35) oraz dzięki połączeniu elementów palucha i II palca stopy (36, 37), znacznie rozszerzyły możliwości naprawy funkcji chwytnej ręki. Realne stały się operacje odtwórcze kciuka zbliżonego kształtem do normalnego, jak i kilku palców tej samej ręki. Lata 80-te ubiegłego wieku to okres pewnych modyfikacji wprowadzonych wcześniej ww. metod. Miały one na celu wyeliminowanie ich słabych punktów tj. zniekształcenie stopy po pobraniu zbyt wielu tkanek, głównie z palucha, czy ograniczenie powikłań na ręce. Pierwsza operacja rekonstrukcyjna z wykorzystaniem palca stopy została przeprowadzona w Polsce przez Kociębę, jesienią 1978 roku, w Ośrodku Replantacji Kończyn, Mikrochirurgii, Chirurgii Ręki i Chirurgii Ogólnej w Trzebnicy (9). W Klinice Chirurgii Plastycznej takie rekonstrukcje podjęto w 1986 roku. Palec II stopy w rekonstrukcji kciuka i kompleks II i III palca stopy w odtwarzaniu palców długich ręki – to były jedyne metody, które przez kilka lat oferowano leczonym w tym ośrodku chorym (7, 11). U jednego z nich, który utracił wszystkie palce obu rąk wskutek odmrożenia, właśnie w ten sposób przywrócono funkcję chwytną jednej ręki, przenosząc etapowo II palec stopy na kciuk i kompleks II i III palca drugiej stopy na palce II-III. Na drugą rękę przeniesiono III-IV-V palec tej stopy, z której wcześniej pobrano II palec (kciuk odtworzono palcem V, a palce II-III ręki IV-III palcem). Mimo, że operowane ręce, zwłaszcza ta druga, miały miniaturowe palce, ich funkcja chwytna była zaskakująco dobra. Wyniki tej złożonej rekonstrukcji zostały ogłoszone w Polsce i na łamach British Journal of Plastic Surgery (11, 25). W 1988 roku Wei opublikował nową metodę rekonstrukcji kciuka zwężonym paluchem (38, 39), która została przez nasz ośrodek wprowadzona w Polsce i skutecznie wykorzystana u kilkunastu chorych. Początkowo przyjęta krytycznie przez rodzime kierownicze środowisko zajmujące się chirurgią ręki (40), doczekała się właściwej oceny po publikacjach na łamach Chirurgii Narządów Ruchu i Ortopedii Polskiej (12). Połączenie tej metody, ograniczonej do pobrania tylko obwodowej części palucha, z policyzacją kikuta wskaziciela okazało się bardzo korzystnym rozwiązaniem w rozległych uszkodzeniach rąk, zwłaszcza przy znacznym braku I kości śródręcza (13). Mimo dysponowania kilkoma metodami rekonstrukcji kciuka (paluch, zwężony paluch, II palec stopy), nie wszyscy operowani w Klinice byli w pełni usatysfakcjonowani wynikami rekonstrukcji, zwłaszcza odtworzeniem kciuka II palcem stopy (ryc. 1-3). Przy podejmowaniu decyzji o wyborze właśnie tej metody, decydowała zwykle obawa o los stopy po pobraniu palucha (jedna z leczonych kobiet zupełnie nie akceptując wyglądu ręki, w której II palec stopy zastąpił amputowany kciuk, zdecydowanie domagała się przeniesienia tego palca z powrotem na stopę). Krytyczna ocena rekonstrukcji kciuka II palcem stopy pojawiła się też w piśmiennictwie europejskim (41). Na całym świecie trwały intensywne poszukiwania optymalnego sposobu rekonstrukcji kciuka. Zarówno metoda płata skalpacyjnego z palucha jak i ta wykorzystująca elementy palucha i II palca stopy przeszły szereg przeobrażeń, jednak nie pokonano głównych trudności związanych z oskalpowaniem lub oskalpowaniem i skróceniem palucha (42-49). Po kilkuletnich teoretycznych rozważaniach, mających na celu wytworzenie kciuka jak najbardziej zbliżonego wyglądem do naturalnego, przy minimalnym zniekształceniu stopy, w połowie lat 90-tych autor podjął pierwsze kliniczne działania wprowadzając nową metodę rekonstrukcji kciuka. Pobranie z palucha jedynie płata opuszkowo-paznokciowego i zastąpienie go podobnym płatem z II palca stopy spowodowało, że zniekształcenie stopy zostało ograniczone do niezbędnego minimum, z lokalizacją blizn poza miejscem oporowym. Teoretyczne założenia tej nowej metody zostały podane w rodzimym czasopiśmie (14), pierwsze wyniki kliniczne przedstawiono na krajowym zjeździe (50), a późne wyniki leczenia na światowym kongresie, które zostały opracowane jako rozdział anglojęzycznej książki (26). Wskazania do rekonstrukcji kciuka powyższą metodą zostały zarezerwowane przede wszystkim dla kobiet i dzieci, ze względu na fakt, że wymaga ona bardzo dokładnego zaplanowania i wyjątkowej precyzji w wykonaniu. W latach 90-tych wprowadzono jeszcze kilka innych metod rekonstrukcyjnych kciuka: III palcem stopy i płatem skalpacyjnym z II palca stopy, jednak nie znalazły one szerszego zastosowania. Teoretycznie, w rekonstrukcji kciuka, można wykorzystać każdy palec stopy.

O ile wskazania do odtworzenia kciuka nigdy nie były podważane, to celowość rekonstrukcji pozostałych palców ręki była wielokrotnie podnoszona. W przypadkach amputacji wszystkich palców ręki (metacarpal hand) aktualnym standardem postępowania jest rekonstrukcja kciuka i dwóch palców długich, umożliwiająca uzyskanie trójpunktowego chwytu (51, 52). Odtworzenie większej liczby palców jednej ręki było przeprowadzane tylko w szczególnych przypadkach (53-55). Jaka powinna być kolejność rekonstrukcji u tych chorych (najpierw kciuk czy palce)? Na które promienie ręki należy przenieść kompleks II-III palca stopy (na II-III, III-IV, czy IV-V)? Jaka powinna być długość odtworzonego palca? Czy są wskazania do rekonstrukcji pojedynczego palca ręki, czy palców amputowanych bardzo obwodowo, na poziomie DIP? Czy lepiej jest wykonać rekonstrukcję dwóch palców długich ręki kompleksem II-III palca stopy czy pojedynczymi II palcami z obu stóp, jedno czy dwuetapowo? Na te pytania można już dzisiaj dać odpowiedź. Na podstawie doświadczenia nabytego przy rekonstrukcji 45 palców długich ręki palcami stopy (100% powodzeń) można stwierdzić,że:

– rekonstrukcja kciuka i dwóch palców długich jest wystarczająca dla funkcji chwytnej ręki w przypadkach metacarpal hand i przy zachowaniu części palców (ryc. 1-3),

– łatwiej jest u tych chorych przenieść kompleks II-III palca stopy w pierwszej kolejności, prowadzić usprawnianie z wykorzystaniem kikuta kciuka, a w drugim etapie dopasować kciuk do odtworzonych już palców (ryc. 2),

– umiejscowienie palców stopy na ręce zależy od oczekiwań chorego, jego zawodu i upodobań (dla pracowników umysłowych na II-III promień ręki, dla pracowników fizycznych na IV-V promień ręki, jednak należy to indywidualizować) (ryc. 4),