Akromegalia klinicznie charakteryzuje się powiększeniem twarzoczaszki, dłoni i stóp, rozrostem tkanek miękkich, kości oraz narządów wewnętrznych w następstwie nadmiernego wydzielania hormonu wzrostu (GH) przez gruczolak przysadki wywodzący się z komórek somatotropowych (1).

W 1886 roku francuski neurolog Pierre Marie nabyty rozrost twarzy, rąk i stóp nazwał akromegalią. Rok później Oskar Minkowski w Berlińskim Tygodniku Lekarskim zasugerował związek przyczynowy między powiększeniem przysadki a tą chorobą. A już w 1909 roku amerykański neurochirurg Harvey Cushing wykazał ustąpienie somatycznych objawów akromegalii po operacyjnym usunięciu guza przysadki.

Częstość występowania akromegalii określa się na 50 do 70 przypadków na milion. W skali rocznej rozpoznaje się 4 nowe zachorowania na milion (2). Zgodnie z tymi wyliczeniami w naszym kraju na akromegalię winno chorować około 2 tys. osób. Śmiertelność pacjentów z akromegalią jest znacznie większa, a czas przeżycia krótszy średnio o 10 lat w porównaniu z ogólną populacją. Najczęstszą przyczyną zgonu są choroby układu sercowo-naczyniowego, gdzie śmiertelność jest 2 do 3 razy większa niż w pozostałej populacji (3). Akromegalię stwierdza się dwukrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn.

Główną przyczyną nadmiernego wydzielania GH, prowadzącego do objawów akromegalii są gruczolaki przysadki wywodzące się z komórek somatotropowych. Są to guzy pochodzenia monoklonalnego, powstałe w wyniku mutacji pojedynczej komórki. Okazuje się, że przyczyną niekontrolowanego wzrostu komórek gruczolaka produkującego GH u 40% chorych jest jedna z dwóch mutacji punktowych podjednostki α białka Gs, doprowadzająca do ustalenia receptora dla GH-RH w stanie ciągłej aktywacji. Prowadzi to do wzmożonej proliferacji zmienionych genetycznie komórek somatotropowych i niekontrolowanego wydzielania hormonu wzrostu (4). Niezwykle rzadko (<1% przypadków) może być następstwem ektopowego wydzielania GH przez guzy neuroendokrynne (5), bądź zwiększonego wydzielania GH z przerośniętych komórek somatotropowych przysadki pobudzanych przez somatoliberynę (GHRH) ektopowo wydzielaną przez rakowiak (carcinoid) oskrzeli lub przewodu pokarmowego albo wyspiak trzustki (6). Nadmierne wydzielanie hormonu wzrostu prowadzi do zwiększonej syntezy w wątrobie i tkankach obwodowych somatomedyn, głównie somatomedyny C, inaczej insulinopodobnego czynnika wzrostowego-1 – IGF-1 ( Insulin-like Growth Factor-1). IGF-1 pobudza układy enzymatyczne komórek stymulując ich podziały kariokinetyczne warunkujące rozrost tkanek miękkich i kości. U dzieci i młodzieży z niezakończonym procesem wzrastania, u których nie doszło jeszcze do zrośnięcia nasad kości długich z trzonami, zwiększone stężenie IGF-1 prowadzi do ich nadmiernego wzrostu – gigantyzmu. U młodych pacjentów guzy wydzielające GH z reguły są większe i bardziej agresywne. W chwili rozpoznania 80% gruczolaków somatotropowych to makrogruczolaki, a ponad 70% z nich to guzy o średnicy przekraczającej 20 mm. W przewidywaniu charakteru i przebiegu klinicznego guza pomaga jego ocena za pomocą mikroskopii elektronowej. Gruczolaki o gęstym rozmieszczeniu ziarnistości wewnątrzwydzielniczych (rozpoznawane najczęściej po 50-tym roku życia) wykazują powolny wzrost, natomiast te z rzadko rozmieszczonymi ziarnistościami (rozpoznawane najczęściej u młodszych) z reguły przebiegają w sposób bardziej agresywny (7).

Objawy akromegalii przedstawiono w tabeli 1.

Gruczolaki przysadki wywołujące akromegalię charakteryzują się umiarkowaną szybkością wzrastania a objawy związane z ekspansją guza i uciskiem na skrzyżowanie nerwów wzrokowych pojawiają się po kilku latach trwania choroby. Początkowo obserwuje się stopniowo postępujące zmiany wyglądu: powiększenie doni i stóp, twarzoczaszki i języka, obrzmienie tkanek miękkich oraz charakterystyczne zlewne poty i częste bóle głowy. Ze względu na długi okres czasu jaki z reguły upływa do rozpoznania akromegalii i podjęcia skutecznego leczenia chorzy narażeni są na długotrwałe oddziaływanie wysokich stężeń czynników wzrostowych – m.in. IGF-1, co jest przyczyną pojawienia się zmian, które po latach prowadzą do śmierci (3, 7). Należy tu wymienić:

1) powikłania z zakresu układu sercowo-naczyniowego, nadciśnienie tętnicze, kardiomiopatia przerostowa i związane z nią: zaburzenia rytmu i niewydolność serca oraz udary mózgu;

2) skłonność do rozrostów nowotworowych: złośliwych – najczęściej jelita grubego, ale też sutków, nerek, tarczycy i prostaty, oraz łagodnych – guzków tarczycy, polipów jelita grubego, mięśniaków macicy, łagodnego przerostu prostaty;

3) powikłania w układzie oddechowym w postaci zespołu bezdechu sennego i upośledzonej drożności górnych dróg oddechowych;

4) zaburzenia metaboliczne: nietolerancja glukozy związane z hiperinsulinizmem i jawną cukrzycą;

5) zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze w układzie kostno-stawowym (osteoartroza) – dające bóle i ograniczenie ruchomości w stawach;

6) zaburzenia z zakresu obwodowego układu nerwowego w postaci neuropatii, najczęściej występujący zespół cieśni nadgarstka,

Z podsumowanych ostatnio danych z 29 polskich ośrodków, dotyczących obserwacyjnego programu badawczego leczenia Sandostatin LAR 360 chorych z akromegalią wynika, że okres od pojawienia się pierwszych objawów do rozpoznania choroby wynosił średnio 8,8 lat. Na tym etapie choroby u 64,2% pacjentów pojawiło się nadciśnienie tętnicze, u 20,3% cukrzyca, a u 8,3% niewydolność serca. U 59,2% stwierdzono obecność wola, a u 8,6% nadczynność tarczycy (8).

Rozpoznanie czynnej akromegalii opiera się na wykazaniu objawów klinicznych, hormonalnych i radiologicznych. Z objawów klinicznych o czynnym procesie akromegalii, poza charakterystycznymi objawami somatycznymi, świadczą utrzymujące się zlewne poty i bóle głowy. W diagnostyce hormonalnej podstawowe znaczenie ma wykazanie: podwyższonego stężenia GH w surowicy krwi oraz braku zahamowania wydzielania GH poniżej 1 μg/l (9) lub, według nowszych kryteriów, poniżej 0,4 ?g/l (10), po doustnym podaniu 75 g glukozy oraz podwyższonego stężenia IGF-1– powyżej normy dla płci i wieku (ryc. 1 – przedstawia algorytm postępowania). Z badań radiologicznych największe znaczenie ma wykazanie obecności gruczolaka przysadki w badaniu MR lub TK.

W każdym przypadku akromegalii należy przeprowadzić badanie okulistyczne oceniając dno oczu (zaawansowanie zmian nadciśnieniowych) oraz pole widzenia. Zazwyczaj w momencie rozpoznania akromegalii wielkość guza odpowiada makrogruczolakowi (ponad 70%) z możliwością ekspansji ponadsiodłowej i uciskiem na skrzyżowanie nerwów wzrokowych (7).