Ciężka oftalmopatia tarczycowa, zwana też ciężką orbitopatią lub oftalmopatią Gravesa albo wytrzeszczem naciekowo-obrzękowym czy wytrzeszczem złośliwym jest to wysunięcie gałek ocznych ponad 27 mm poza brzegi kostne oczodołów, z możliwością uszkodzenia rogówki na skutek niedomykalności powiek, albo przekrwieniem spojówek i obrzękiem powiek, ograniczeniem ruchomości gałek ocznych z podwójnym widzeniem lub upośledzeniem ostrości wzroku i ograniczeniem pola widzenia, które nieleczone mogą prowadzić do poważnych powikłań okulistycznych z utratą wzroku włącznie i zawsze powodują obniżenie jakości życia (1). Jakość życia chorych z oftalmopatią tarczycową oceniana w oparciu o kwestionariusze jest wyraźnie obniżona i gorsza niż u chorych z takimi chorobami przewlekłymi jak cukrzyca, rozedma czy niewydolność serca. Jakość życia obniża się zarówno w następstwie zaburzeń widzenia jak i gorszego funkcjonowania psychospołecznego na skutek zmian wyglądu (2).

W około 80% przypadków choroby Gravesa występują łagodne zmiany oczne wyrażające się retrakcją powieki górnej, powodującą wyraz przerażenia oczu, co określane było mianem objawu Dalrympla, niewielkim wytrzeszczem nie pociągającym za sobą uszkodzenia funkcji narządu wzroku, dodatnimi objawami Graefego (przy patrzeniu ku dołowi opóźnienie ruchu powieki górnej w stosunku do gałki ocznej i uwidocznienie rąbka twardówki nad rogówką), Kochera (przy patrzeniu ku górze opóźnienie ruchu gałki ocznej w stosunku do uniesionej powieki górnej i odsłonięcie pasa twardówki nad rogówką) i Stellwaga (rzadkie mruganie). Jest to najczęstsza pozatarczycowa manifestacja choroby Gravesa. Objawy te nie upośledzają zdolności widzenia, nie stanowią zagrożenia utratą wzroku, nie wymagają specjalistycznego leczenia, cofają się w miarę ustępowania nadczynności tarczycy lub pozostają na stałe stanowiąc defekt kosmetyczny. Zwykle do łagodnych objawów ocznych zaliczany był objaw Moebiusa, wyrażający się upośledzeniem ruchu zbieżnego gałek ocznych oraz niewielki wzrost ciśnienia śródgałkowego przy spojrzeniu ku górze. Wydaje się jednak, że objawy te świadczą o zajęciu mięśni okoruchowych i są sygnałem fazy naciekowo-obrzękowej zmian ocznych. W 90% przypadków choroby Gravesa można wykryć badaniem obrazowym oczodołu powiększenie mięśni zewnętrznych oka. Tylko u 10% chorych ani badaniem klinicznym, ani w oparciu o badania dodatkowe nie stwierdza się cech oftalmopatii tarczycowej. W 15% przypadków stwierdza się nadmierne wysunięcie gałek ocznych poza brzegi kostne oczodołu, w 35% obrzęk i przekrwienie powiek i spojówek, w dalszych 35% zmiany podkliniczne, możliwe do wykrycia w oparciu o CT lub MRI oczodołów i wreszcie u pozostałych 5% przypadki ciężkiej oftalmopatii (3, 4). Ciężka oftalmopatia rozwija się najczęściej, bo w 80% przypadków w okresie ± 18 miesięcy od wystąpienia nadczynności tarczycy, w 15% bez związku czasowego z rozpoznaniem nadczynności tarczycy i tylko u 5% chorych bez zaburzeń czynności tarczycy (5).

Etiologia wytrzeszczu naciekowo-obrzękowego nie jest w pełni poznana. Podkreśla się udział wspólnego antygenu w komórkach nabłonka pęcherzykowego tarczycy oraz fibroblastach oczodołu i skóry oraz preadipocytach oczodołu. Antygenem jest receptor dla TSH (TSH-R). Stwierdzono ekspresję mRNA dla TSH-R w tkance łącznej i tłuszczowej oczodołu, ponadto wykazano, że różnicowanie preadipocytów do adipocytów wiąże się z nasileniem ekspresji TSH-R. Inne antygeny, w tym pochodzące z mięśni okoruchowych, zlokalizowane wewnątrzkomórkowo ujawniają się po uszkodzeniu mięśni okoruchowych. Hipoteza ta tłumaczy jednoczesne występowanie w chorobie Gravesa zmian naciekowo- -zapalnych w spojówkach, powiekach, tkance pozagałkowej oczodołu, okolicy przedgoleniowej, dystalnych paliczków palców rak i nóg oraz zaburzeń czynności i budowy tarczycy. Dochodzi do pierwotnego włączenia fibroblastów i adipocytów. Myocyty, jak wspomniano, włączone są wtórnie (6). O rozwoju choroby decydują czynniki genetyczne, endogenne i środowiskowe. Należą do nich: płeć męska, wiek ze szczytem zachorowań w 50 i 70 roku życia, palenie papierosów, zaburzenia czynności tarczycy zarówno nadczynność jak i niedoczynność i terapia radiojodem. W grupie czynników środowiskowych predysponujących do rozwoju zmian ocznych wiele uwagi poświęcono paleniu papierosów. Wykazano związek między liczbą wypalanych papierosów a ciężkością oftalmopatii i wynikami leczenia immunosupresyjnego. Wpływ płci męskiej, podnoszony przez większość autorów nie jest wykazany we wszystkich populacjach, ale argumentem sugerującym znaczenie tego czynnika jest stosunek kobiet do mężczyzn jak 1,4:1 w przypadkach oftalmopatii w porównaniu ze stosunkiem 9,3:1 w przypadkach łagodnych zmian ocznych (7). W materiale Kliniki Endokrynologii średnia wieku wynosiła 52 lata, z przewagą kobiet w stosunku do mężczyzn jak 3,3:1. W tym przedziale wiekowym częstość zachorowań kobiet w stosunku do mężczyzn podawana jest jak 4-5:1. Wnioskujemy zatem, że ten zmieniony stosunek w badanej grupie wskazuje na predyspozycję płci męskiej do rozwoju ciężkiej oftalmopatii (25).

Zaburzenia czynności tarczycy per se wpływają na przebieg zmian ocznych, bowiem aktywacja receptora TSH może następować zarówno w fazie nadczynności poprzez p/ciała receptorowe jak i w fazie niedoczynności poprzez TSH. W randomizowanym badaniu Tallstedt i współautorzy stwierdzili progresję oftalmopatii u 10% leczonych tyreostatykami, u 16% po operacji tarczycy i aż u 33% po leczeniu radiojodem (8). Leczenie radiojodem prowadzi bowiem do wzrostu stężenia i aktywności p/ciał receptorowych (TRAb), a także aktywacji limfocytów T i w konsekwencji do zaostrzenia autoimmunologicznej reakcji w tkankach oczodołu (9).

Patogenezę wytrzeszczu naciekowo-obrzękowego wyznaczają trzy procesy – naciek, obrzęk i włóknienie. W tkance łącznej pozagałkowej dochodzi do nacieczenia komórkami jednojądrzastymi limfocytami i aktywowanymi fibroblastami, uwolnienia cytokin (interferon gamma, tumor necrosis factor, interleukina 1-α, interleukina 6), zwiększonej produkcji glikozaminoglikanów oraz uwolnienia białek immunomodulujących. Proces ten dotyczy pośrednio także mięśni okoruchowych, które, z wyjątkiem mięśnia skośnego dolnego wywodzą się z otoczki włóknistej Zinna. Wynika z tego wielokrotnie większa zawartość śródmiąższowej tkanki łącznej i włókien nerwowych w porównaniu z mięśniami szkieletowymi. Zmiany histopatologiczne w mięśniach okoruchowych nie dotyczą per se włókien mięśniowych, ale śródmiąższowej tkanki łącznej, która wrasta między poszczególne włókna. Proces zapalny tkanki łącznej odbija się istotnie na zmianie objętości i funkcji mięśni okoruchowych. Zawartość oczodołu powiększa się na skutek nacieku i obrzęku. Jest to faza aktywna zmian ocznych. Dochodzi do dysproporcji pomiędzy pojemnością oczodołu a jego zawartością. Prowadzi to do przesunięcia do przodu gałki ocznej, ucisku na nerw wzrokowy, utrudnienia odpływu żylnego i limfatycznego z oczodołu, wzrostu ciśnienia śródgałkowego, a także upośledzenia ruchomości mięśni okoruchowych. Kolejnym etapem jest proces włóknienia, który powoduje przejście w fazę nieaktywną wytrzeszczu (10).

Patogenezę wytrzeszczu naciekowo-obrzękowego przedstawiono schematycznie na rycinie 1.

Zmiany oczne w chorobie Gravesa zostały sklasyfikowane przez Amerykańskie Towarzystwo Tyreologiczne w oparciu o wyniki badania okulistycznego. Klasyfikacja ta uwzględnia sześć klas wytrzeszczu, z trzema stopniami nasilenia objawów: a, b i c (tab. 1). Klasyfikację Wernera określa się także mianem NOSPECS zapożyczając pierwsze litery z parametrów badania okulistycznego (11).

Klasy 2 do 6 uwzględniają obecność procesu naciekowo-obrzękowego. Ciężkie zmiany oczne, tj. zaliczane według tej klasyfikacji do klasy powyżej 3c, stanowią zagrożenie utratą wzroku i wymagają specjalistycznego leczenia. Suma punktów z każdej z 6 klas pozwala obliczyć wskaźnik oftalmopatii, tzw. wskaźnik Donaldson, który maksymalnie osiąga wartość 15.

Klasa 1 – bez dolegliwości, tylko objawy kliniczne związane z retrakcją powieki górnej. Wynikają z powiększenia – obrzęku mięśnia dźwigacza powieki górnej lub zwiększonego napięcia układu współczulnego. Nie jest wyjaśnione, dlaczego retrakcja powieki górnej często utrzymuje się u chorych z chorobą Gravesa po ustąpieniu nadczynności tarczycy.

Klasa 2 – zajęcie tkanek miękkich – wyraża się obrzękiem, przekrwieniem i zaczerwienieniem spojówek oraz obrzękiem górnej i dolnej powieki. Jest następstwem nacieku i upośledzenia odpływu żylnego z oczodołu.

Klasa 3 – proptoza czyli wytrzeszcz – nadmierne wysunięcie gałek ocznych poza brzegi oczodołu jest związane z przemieszczaniem gałki ocznej do przodu przez obrzęknięte tkanki oczodołu. Wysunięcie gałek ocznych spełnia rolę naturalnej dekompresji.

Klasa 4 – uszkodzenie mięśni okoruchowych prowadzące do upośledzenia ruchomości mięśni i przymusowego ustawienia gałek ocznych. W przypadkach uszkodzenia asymetrycznego występuje podwójne widzenie. Podwójne widzenie jest możliwe tylko w przypadkach widzenia obuocznego. U chorych z dokładnie symetrycznym uszkodzeniem mięśni lub u chorych z wykształconą adaptacją poprzez zmianę ustawienia głowy podwójne widzenie może nie występować.

Klasa 5 – uszkodzenie rogówki wynikające z wytrzeszczu, retrakcji powieki górnej i niedomykalności szpar powiekowych. Wczesne objawy to fotofobia, nieostre widzenie i nietolerancja soczewek kontaktowych. Objawy te mogą być złagodzone przez zastosowanie kropli i maści do worka spojówkowego. Zmiany nasilone są objawem ciężkiej oftalmopatii i wskazaniem do intensywnego leczenia.

Klasa 6 – zmniejszenie ostrości wzroku spowodowane uszkodzeniem nerwu wzrokowego poprzez proces immunologiczny lub w następstwie ucisku powiększonych mięśni okoruchowych i upośledzonego ukrwienia (11).

Dolegliwości chorych z wytrzeszczem złośliwym to: nadwrażliwość na światło, uczucie ciała obcego pod powiekami, nadmierne łzawienie, obrzęki powiek, ból oczodołu, uczucie wypychania gałki ocznej do przodu, zmiana wyglądu twarzy spowodowana wytrzeszczem gałek ocznych, niedomykalność szpar powiekowych, zmniejszenie ostrości widzenia, upośledzenie widzenia kolorów, widzenie podwójne. Objawy te są zwykle obustronne, rzadziej asymetryczne z nasileniem po jednej stronie, rzadko jednostronne. Dolegliwości subiektywne z reguły wyraźniej nasilone są rano niż wieczorem.

Naturalny przebieg choroby przedstawiony przez Rundlea w 1945 uzyskuje nadal potwierdzenie kliniczne. Pierwsza faza choroby to narastanie zaburzeń, następny etap to okres utrzymywania się objawów-plateau i wreszcie okres samoistnej poprawy, ale zwykle nie sięgającej powrotu do stanu wyjściowego. Faza aktywna to faza pojawiania się i nasilania objawów. Faza nieaktywna to okres stabilny, ale funkcje widzenia nadal mogą być upośledzone (12).

Rozpoznanie ustala się w oparciu o badanie okulistyczne wzbogacone o badania dodatkowe u chorego zgłaszającego podane dolegliwości.

Badanie chorego z wymienionymi dolegliwościami powinno zmierzać do:

– określenia czynności tarczycy,

– specjalistycznego badaniu zmian ocznych, które obejmuje ocenę tkanek miękkich czyli powiek i spojówek, pomiar wytrzeszczu i ostrości wzroku, ocenę dna oczu, pola widzenia i ruchomości gałek ocznych wraz z ustaleniem nasilenia według klinicznej skali aktywności oraz usg, CT, MRI oczodołów i prowokowanych potencjałów z nerwów wzrokowych, oraz poszukiwanie receptorów somatostatynowych w oczodole w badaniu z użyciem oktreotydu,

– ocenę profilu cytokin we krwi i wydalania glikozaminoglikanów (GAG) z moczem,

– w przypadkach jednostronnego wytrzeszczu wyłączenia innych przyczyn nadmiernego wysunięcia gałki ocznej w tym zapalenia tkanek oczodołu (guz rzekomy), przetoka szyjno-jamista, zakrzep zatoki jamistej, guzy zatok naciekające oczodół pierwotne i przerzutowe, naczyniak jamisty, oponiak nerwu wzrokowego, żylaki oczodołu, guzy limfatyczne, oponiak grzebienia kości klinowej, torbiele śluzowe i choroba Pageta czaszki (13).

Ustalenie fazy choroby, konieczne do wyboru właściwej metody leczenia, może okazać się trudne, ponieważ nie dysponujemy metodą diagnostyczną o 100% mocy rozpoznawczej potwierdzającej lub wykluczającej. Największą moc diagnostyczną potwierdzającą przypisuje się octreoscanowi, a wykluczającą obrazowi MRI oczodołów i wydalaniu GAG z moczem (14). Podsumowanie skuteczności dostępnych metod diagnostycznych w ustaleniu fazy choroby podano na rycinie 2 i 3, która jest algorytmem postępowania w ciężkiej oftalmopatii tarczycowej.

Kliniczna skala aktywności (Clinical Activity Score- CAS) ustalana jest jako suma punktów z 10 ocenianych parametrów klinicznych: ból pozagałkowy w czasie ostatnich 4 tygodni, ból przy poruszaniu gałką oczną, zaczerwienienie powiek, zaczerwienienie spojówek, obrzęk powiek, przekrwienie, obrzęk gruczołów łzowych, zwiększenie proptozy o co najmniej 2 mm w czasie 1-3 miesięcy, zmniejszenie ruchomości gałek ocznych w dowolnym kierunku w czasie 1-3 miesięcy, zmniejszenie ostrości widzenia o co najmniej 1 rząd na tablicy Snellena w czasie 1-3 miesięcy (14).

Wobec nie w pełni znanej etiologii choroby nie jest możliwe leczenie przyczynowe. Leczenie objawowe zmierza do zmniejszenie nacieku i obrzęku tkanek czyli uzyskania dekompresji oczodołu na drodze farmakologicznej lub powiększenia pojemności oczodołu drogą dekompresji chirurgicznej poprzez operacyjne usunięcie ścian oczodołu i tłuszczu wewnątrzoczodołowego. Dekompresja zachowawcza może być skuteczna tylko w fazie aktywnej zmian. Zmierza do zmodyfikowania naturalnego przebiegu choroby i zapobieżenia wczesnym i odległym powikłaniom okulistycznym (tab. 2). W fazie włóknienia można liczyć na pomyślny wynik rehabilitacyjnych operacji mięśni okoruchowych lub powiek. Dekompresja chirurgiczna oczodołów znajduje natomiast zastosowanie zarówno w fazie aktywnej jak i nieaktywnej (tab. 3). Pomocne jest leczenie wspomagające, które obejmuje stosowanie miejscowo kropli i maści przeciwzapalnych i w miarę potrzeby kropli obniżających ciśnienie śródgałkowe oraz leku moczopędnego, wysokiego ułożenia do snu, zaciemnionych szkieł lub szkieł pryzmatycznych i ochronę rogówki. W każdym przypadku zaburzeń czynności tarczycy konieczne jest wdrożenie leczenia wyrównującego czynność tarczycy: tyreostatyków lub ¹³¹-I w fazie nadczynności tarczycy a tyroksyny w fazie niedoczynności (15).

W Klinice Endokrynologii CMKP w Warszawie utworzono interdyscyplinarny zespół złożony z endokrynologów, okulistów, radioterapeutów i chirurgów – laryngologów lub specjalistów chirurgii szczękowej, który w latach 1980-2006 leczył ponad 1000 chorych z ciężką oftalmopatią Gravesa. Stosowano następujące metody leczenia: kortykoterapia doustna i dożylna, kilowoltażowa (Rtg) terapia oczodołów, kortykoterapia połączona z napromienianiem Rtg, kortykoterapia połączona z kobaltoterapią oczodołów, cyclosporyna A, plazmafereza, bioglobulina iv, kortykoterapia połączona z napromienianiem wysokoenergetycznym (megawoltażowym) generowanym w akceleratorze liniowym codziennie przez 10 dni lub cotygodniowo przez 10 tygodni, oraz chirurgiczna dekompresja oczodołów z dojścia transantralnego, powiekowego dolnego lub przezspojówkowego oraz operacja mięśni okoruchowych (15, 16, 17, 18).

Od lat 50-tych stosowane są w fazie aktywnej zmian ocznych glukokortykoidy z uwagi na ich udowodnione działanie p/zapalne i immunosupresyjne, wyrażające się hamowaniem funkcji limfocytów T i B, zmniejszeniem nacieczenia neutrofilami, monocytami i makrofagami w obszarze zapalnym, hamowaniem funkcji komórek immunokompetentnych i uwalniania mediatorów zapalnych w tym cytokin. Glukokortykoidy ponadto hamują uwalnianie glikozaminoglikanów przez fibroblasty oczodołu. Podejmowano próby kortykoterapii miejscowej (pozagałkowo lub podspojówkowo) i systemowej (doustnie lub dożylnie). Pozagałkowe stosowanie kortykoidów jest nieskuteczne i wiąże się z prawdopodobieństwem miejscowych powikłań. Od 1980 r. zaprzestaliśmy całkowicie tej metody leczenia. Wykazano, że skuteczna jest kortykoterapia systemowa. Od ponad 20 lat z reguły stosowaliśmy kortykoidy doustnie, a w przypadkach ciężkiej neuropatii nerwu wzrokowego methylprednisolon dożylnie. W ostatnich kilkunastu latach szeroko stosowana jest u chorych z wytrzeszczem kortykoterapia systemowa w postaci dożylnych pulsów methylprednisolonu. Pierwszy protokół leczenia podali Nagayama i wsp. w 1987 r. (19). Zalecali 1g methylprednisolonu iv przez 3 kolejne dni, a następnie powtarzanie kursu leczenia przez 3-7 tygodni. Kumulacyjna dawka glukortykoidów wynosiła w tej metodzie 9-21g. Wprowadzono szereg modyfikacji powyższego schematu, w wielu przypadkach po ukończeniu leczenia pulsami zalecane są sterydy doustnie. W 2005 r. przedstawiono korzystne wyniki dożylnej kortykoterapii aplikowanej raz w tygodniu przez 12 tygodni (20). Podany schemat leczenia znajduje uzasadnienie patogenetyczne. Masywna dawka glukortykoidów powoduje: zanikanie we krwi obwodowej k.dendrydycznych prezentujących antygen i inicjujących proces immunologiczny zarówno szpikowych jak i plazmocytowych, na skutek redystrybucji do tkanki limfatycznej, zmniejszonej produkcji i różnicowania w szpiku oraz indukowanie apoptozy prekursorów k.dendrytycznych. Efekt jednorazowego wstrzyknięcia utrzymuje się przez co najmniej 6 dni.

Radioterapię oczodołów po raz pierwszy zastosowano w 1913 r. Racjonalne uzasadnienie skuteczności tej metody w aktywnej fazie oftalmopatii opiera się na wykorzystaniu niespecyficznego przeciwzapalnego działania promieni jonizujących w stosunku do wysokiej radiowrażliwości limfocytów naciekających oczodół. Nawet niewielka dawka promieniowania hamuje limfocyty i prowadzi do korzystnej zmiany stosunku limfocytów helper/supresor, a także zmniejszenia produkcji glikozaminoglikanów przez fibroblasty oczodołu. Kliniczne i eksperymentalne dane wskazują, że mała jednorazowa dawka promieniowania wynosząca 1 Gy wystarcza do osiągnięcia efektu przeciwzapalnego w przewlekłych procesach zapalnych. Tylko małe dawki promieni jonizujących prowadzą do zmniejszenia produkcji tlenku azotu i w tym mechanizmie ograniczenia odczynu zapalnego. Dawki większe mogą wywierać niekorzystny wpływ stymulujący. Tlenek azotu bierze bowiem udział w tworzeniu obrzęku, zwiększeniu ukrwienia i powstaniu bólu zapalnego. U chorych z wytrzeszczem skuteczna okazuje się dawka kumulacyjna 20 Gy, a jej zwiększenie do 30 Gy nie poprawia wyników leczenia. Tradycyjny schemat leczenia opiera się na napromienianiu codziennie przez 10 kolejnych dni roboczych w dawce frakcyjnej 2 Gy. Przed kilku laty wykazano, że korzystniejsze wyniki można uzyskać wydłużając czas leczenia poprzez stosowanie napromieniania 1x w tygodniu, do łącznej dawki 20 Gy (21, 22, 23). Wczesny objaw uboczny radioterapii, polegający na zaostrzeniu odczynu zapalnego ze strony tkanek miękkich oczu, jest łatwo łagodzony lub eliminowany poprzez podanie kortykoidów. Racjonalnym wydawało się więc połączenie kortykoterapii systemowej z radioterapią oczodołów (24). Tę metodę leczenia stosujemy od 1982 r., opierając się najpierw na kilowoltażowym promieniowaniu rentgenowskim. W dalszej kolejności korzystaliśmy z lampy kobaltowej, a od 1989 r. z megawoltażowego promieniowania generowanego w akceleratorze liniowym. Standardowa dawka promieniowania wynosząca 20 Gy stanowi poniżej 1% dawki stosowanej w chorobach nowotworowych. Randomizowane badania z ostatnich lat, porównujące dawkę 10 Gy i 20 Gy u chorych z wytrzeszczem nie wskazują na różnice w wynikach leczenia. Stwierdzono ponadto korzystniejsze wyniki przy zastosowaniu protokółu leczenia 1 Gy w tygodniu przez 10 tygodni w porównaniu z rutynowym leczeniem 1 Gy codziennie lub 2 Gy codziennie przez 10 kolejnych dni (23).

Żadna z dotychczas przedstawionych pojedyńczych metod leczenia nie okazała się w pełni skuteczna i bezpieczna. Wykazaliśmy, że najkorzystniejsze wyniki uzyskano stosując 3-etapowy schemat postępowania obejmujący kortykoterapię, napromienianie oczodołów i leczenie operacyjne (25).

I etap leczenia – kortykoterapia u większości chorych polegała na stosowaniu prednisonu doustnie 1-2 mg/kg/d, średnio 60 mg/d przez okres 10-12 tygodni. Następnie zmniejszano dobową dawkę o 50% i dalej o 5 mg co tydzień aż do odstawienia po upływie 20 tygodni. W przypadkach bardzo ciężkich neuropatii nerwu wzrokowego podawano methylprednisolon dożylnie w dawce 1000 mg/d przez 5-7 dni, a następnie prednison doustnie. Od 2006 r. z reguły posługiwano się cotygodniowymi dożylnymi wstrzyknięciami metylprednisolonu. Stosowano przez pierwsze 6 tygodni jednorazowo 500 mg, przez następne 6 tyg. 250 mg, łącznie 4,5 g/kurację.

II etap leczenia – napromienianie oczodołów energią wysokowoltażową generowaną w akceleratorze liniowym stosowano albo przez okres 2 tygodni w dawce pochłoniętej dziennej 2 Gy, całkowitej 20 Gy albo raz w tygodniu przez 10 tygodni w analogicznej dawce pochłoniętej jednorazowej i całkowitej.

Radioterapia z zastosowaniem akceleratora liniowego polegała na napromienianiu przestrzeni pozagałkowej oczodołów dwoma wiązkami skroniowymi o wymiarach 3 x 3-4 x 4 cm wysokoenergetycznym promieniowaniem o energii nominalnej 9-6 MeV. Dawka frakcyjna wynosiła, jak wspomniano, 2 Gy na izodozę obejmującą 100%. Każdy chory przed przystąpieniem do leczenia miał wykonaną maskę celonową, umożliwiającą unieruchomienie głowy i zapewnienie powtarzalności napromieniania. W oparciu o tomografię oczodołów z użyciem komputerowego systemu planowania leczenia przygotowano plan radioterapii. Soczewka i rogówka otrzymały poniżej 4% całkowitej dawki terapeutycznej. U nikogo nie powtarzano kursu leczenia lampą rentgenowską, Co-60 ani akceleratorem liniowym. W każdym z trzech sposobów radioterapii obszar objęty napromienianiem obejmował też siatkówkę. Radioterapia jako pojedyncza metoda leczenia ciężkich zmian ocznych nie znalazła w naszym materiale potwierdzenia. W piśmiennictwie dostępne są informacje o korzystnym wpływie radioterapii ocenianym po 24 tyg. od zakończenia leczenia tylko u 46% leczonych. Szczególną poprawę odnotowano w zakresie tkanek miękkich oczodołu i ruchomości mięśni okoruchowych, natomiast niewielką w zakresie stopnia wytrzeszczu. Odmienne wyniki przedstawił Gorman, który stosował napromienianie tylko jednej strony dawką 20 Gy. Nie odnotował poprawy, ani różnic w parametrach okulistycznych po stronie leczonej i nieleczonej (25).