Incydentaloma są to guzy o rozmiarach powyżej 1 cm wykrywane w nadnerczach podczas badań obrazowych wykonywanych w innym celu niż ocena nadnerczy. Wraz z rozwojem technik obrazowych stwierdzane są coraz częściej i stanowią istotny problem kliniczny. Guzy nadnercza wykrywa się przy okazji około 0,4% badań USG brzucha wykonanych z różnych wskazań, a dziesięciokrotnie częściej u chorych z wywiadem nowotworowym. Ostatnie doniesienia dotyczące badań CT jamy brzusznej wykonywanych ze wskazań „pozaendokrynologicznych” wskazują, że guzy nadnercza stwierdzane są przypadkowo u 4% chorych (1).

„Starzenie się” nadnerczy zachodzi nierównomiernie w różnych ich częściach i różnych warstwach kory, co powoduje mikro i makroskopowe zmiany ich morfologii (2). Zmiany o średnicy poniżej 1 cm można odnaleźć aż w 65% zbadanych pośmiertnie nadnerczy (3). Pięćdziesiąt lat temu pojedyncze guzki o średnicy ponad 1 cm stwierdzono u 8,7% badań autopsyjnych zmarłych po 65 roku życia (4). Nowsze badania donoszą o ich obecności u średnio 6% populacji, a odnotowywana częstość waha się od 1 do 32% w badaniach sekcyjnych, i 0,2-7% w badaniach obrazowych, zależąc głównie od wieku chorych (5, 6). Leczenia operacyjnego wymagałby jedynie niewielki procent tych zmian, gdyż w przeważającym procencie są łagodne i nieczynne hormonalnie. Wnikliwa diagnostyka przeprowadzona po przypadkowym wykryciu guza nadnercza musi więc doprowadzić do odpowiedzi na pytanie: operować, czy obserwować?

Wskazania do operacyjnego leczenia incydentaloma nadnercza mogą wynikać z jego złośliwości lub czynności hormonalnej. Potencjalną złośliwość guza można ocenić na podstawie badań obrazowych (7). Badania hormonalne to oznaczenie stężeń hormonów w krwi i moczu dobowym – podstawowe i w testach dynamicznych.

Guzy nadnerczy są najczęściej stwierdzane podczas ultrasonografii jamy brzusznej. Podczas tego badania nie zawsze dają się uwidocznić zdrowe nadnercza (szczególnie lewe) (8, 9), ale czułość metody wobec nawet małych (<2 cm średnicy) guzów przekracza 90% (10,11). Podczas ultrasonografii, poza zmierzeniem zmiany, można ocenić zwapnienia, ogniska martwicy lub torbiele.

Badaniem obrazowym najbardziej przydatnym do oceny incydentaloma nadnerczy jest rentgenowska tomografia komputerowa, wykonana przed i po dożylnym podaniu środka kontrastowego. Przy zalecanych warstwach co 3-5 mm, można zobrazować guzy o wymiarach powyżej 5 mm. Pozwala ona na określenie tak zwanego fenotypu obrazowego guza. Łagodne gruczolaki wywodzące się z kory nadnerczy są zazwyczaj homogenne i okrągłe, dobrze odgraniczone od otaczających tkanek (12). Rak nadnercza to z reguły guz większy niż 5 cm, o nieregularnym kształcie, niehomogenny, z obszarami martwicy, ogniskami pokrwotocznymi i zwapnieniami (7). Najważniejszym elementem badania tomograficznego nadnerczy, pozwalającym na różnicowanie łagodnych gruczolaków kory od guzów złośliwych jest ocena ich densyjności. Densyjność (podawana w jednostkach Hounsfielda – j.H.) wyraża wartość liniowego współczynnika osłabienia promieniowania rentgenowskiego dla badanej tkanki, w porównaniu do tego współczynnika zmierzonego dla wody. Rozpiętość skali wynosi 2000 jednostek: woda ma współczynnik 0 j.H., powietrze (-)1000 j.H, tkanka tłuszczowa około (-)100 j.H, tkanki miękkie (+)20 do (+)70 j.H. (13). Przy diagnostyce guzów nadnerczy densyjność powinno się ocenić przed wstrzyknięciem środka cieniującego, następnie po 2 minutach (ocena wzmocnienia) i po 10 minutach (prędkość wypłukiwania – washout) od podania środka kontrastowego.

Większość łagodnych gruczolaków kory nadnerczy jest bogata w lipidy, stąd też mają gęstość niższą niż bardzo ubogolipidowe raki. Przyjęto, że współczynnik pochłaniania w gruczolakach nie powinien przekraczać 10 j.H. (z reguły wynosi -20 / -30) j.H. do +10 j.H.). Jednak prawie 30% z nich, określone jako gruczolaki ubogolipidowe, ma densyjność wyższą (do 20 a nawet 30 j.H.) (7, 14). W takim wypadku do zróżnicowania z rakiem kory nadnercza konieczna jest ocena densyjności po dożylnym podaniu środka cieniującego. W przypadku gruczolaka następuje umiarkowane wzmocnienie z następowym szybkim wypłukiwaniem z guza. Po 10 minutach densyjność gruczolaka powinna obniżyć się przynajmniej do 50% wartości maksymalnej (można wyliczać też tak zwaną bezwzględną i względną prędkość wypłukiwania kontrastu, która powinna wynosić odpowiednio 60 i 40%) (15, 16, 17) . Pierwotny rak kory nadnerczy, który z natury zawiera jedynie niewielką ilość lipidów ma wyjściową densyjność wyższą niż 10 j.H. i nieregularny kształt. Jest niehomogenny i w związku z tym można w nim wyróżnić obszary o densyjności niższej (ogniska martwicy) i bardzo wysokiej (zwapnienia). Bezpośrednio po wstrzyknięciu środka kontrastującego densyjność guza nowotworowego wzrasta w różnym stopniu – zależnie od stopnia w jakim rozwinęło się unaczynienie patologiczne. Różnice densyjności różnych obszarów guza, stwierdzane w fazie wyjściowej, mogą czasem się zmniejszyć i guz może sprawiać wrażenie homogennego, choć może też uwidocznić się centralnie położone ognisko rozpadu (16, 17). Podobny fenotyp mają guzy przerzutowe, choć rzadziej występują w nich zwapnienia, a w momencie wystąpienia przerzutów do nadnerczy choroba podstawowa jest już najczęściej rozpoznana (18). Równie wysoką densyjność i zwapnienia mogą mieć wywodzące się z rdzenia nadnerczy guzy chromochłonne. Rzadko występujące w nadnerczach, często wyjątkowo dużych rozmiarów, a więc budzące niepokój, myelolipoma są heterogenne i mają skrajnie niską densyjność. Charakterystyczna dla tego łagodnego guza jest obecność tłuszczowych ognisk o wartościach współczynnika osłabienia poniżej -30 j.H., aż do -100 j.H. Myelolipoma mogą również zawierać drobne zwapnienia (19).

Uzupełnieniem tomografii komputerowej jest obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego. Ocena obejmuje badanie w obrazach T1 i T2 zależnych, ocenę zawartości lipidów metodą przesunięcia chemicznego i wzmocnienia po podaniu środka kontrastowego. Obraz MRI gruczolaków nadnerczy jest homogeny, intensywność sygnału niska – zbliżona do sygnału z wątroby i często niższa niż pozostałej tkanki nadnerczowej (12). W obrazach T1 i T2 zależnych intensywność sygnału w obrębie raka kory nadnerczy i pheochromocytoma jest znamiennie wyższa i niejednorodna. Lipidy stwierdzane są w gruczolakach (najczęściej wysoka lub średnia zawartość), śladowe ich ilości mogą występować w rakach nadnercza, natomiast pheochromocytoma nigdy nie zawierają lipidów (7, 12). Różnice w wypłukiwaniu środka kontrastowego, między guzami złośliwymi a gruczolakami, są podobne jak w badaniu CT.

W przypadkach, w których badaniami CT i MRI nie udało się jednoznacznie określić charakteru guza można rozważyć wykonanie badań izotopowych – tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu (SPECT) lub pozytronowej tomografii emisyjnej (PET).

Znacznikiem wychwytywanym wybiórczo przez korę nadnerczy jest pochodna cholesterolu – ¹³¹I-6-jodometylnorcholesterol (NP-59). Gromadzony jest on obustronnie w zdrowych nadnerczach, a jednostronnie w przypadku czynnego gruczolaka lub raka. Komórki pheochromocytoma wychwytują znakowaną ¹³¹I lub ¹²³I meta-jodobenzylguanidynę (MIBG) (20). Złośliwe pheochromocytoma lub paraganglioma mogą mieć również receptory dla somatostatyny, co pozwala na uwidocznienie ich w badaniu SPECT z zastosowaniem Octreoscanu (21).

W metodzie PET, dla specyficznego zobrazowania guza produkującego hormony steroidowe stosuje się ¹¹C-metiomidat (inhibitor steroidogenezy) wychwytywany przez gruczolaki z równomiernym rozkładem. Rak nadnercza wychwytuje metiomidat intensywnie, ale jego rozkład w guzie jest nierównomierny (22). Znacznikiem pozwalającym na niezwykle dokładne obrazowania guzów rdzenia jest ¹¹C-metahydroksyefedryna, amina o budowie zbliżonej do noradrenaliny, ale nie podlegająca degradacji przez MAO (11). Ma ona jednak bardzo krótki okres półtrwania, co ogranicza zastosowanie znakowanych nią substratów (7, 23). W obrazowaniu pheochromocytoma metodą PET wykorzystywane są też znakowana ¹¹C adrenalina oraz znakowane ¹⁸F dopamina i dihydroksyfenyloalanina (7).

(18F)-fluorodezoksyglukoza (FDG) jest niespecyficznym znacznikiem służącym do badań różnych narządów metodą pozytronowej tomografii emisyjnej. Nie wychwytują jej łagodne gruczolaki, ale uwidacznia przerzuty do nadnerczy i pheochromocytoma (szczególnie szybko rosnące) (7, 16, 24).

Jak widać, główną zaletą badań obrazowych jest możliwość odróżnienia z bardzo wysokim prawdopodobieństwem łagodnych gruczolaków od wymagających szybkiego leczenia operacyjnego guzów złośliwych – pierwotnych lub przerzutowych. W praktyce najczęściej obrazujemy guzy metodą tomografii komputerowej promieniowania rentgenowskiego, nieco rzadziej metodą rezonansu magnetycznego. Dobrej jakości ocena nadnerczy badaniem CT wymaga podania środka cieniującego strzykawką automatyczną – pozwala to na standaryzację czasu wykonania zdjęć względem zakontrastowania zmiany. Ocena zawartości lipidów w MRI wymaga rozszerzenia standardowo wykonywanego badania i dodatkowego oprogramowania – w żaden sposób nie można ocenić tego parametru w rutynowym badaniu rezonansu magnetycznego nadnerczy w obrazach T1 i T2 zależnych.

Nie można zapomnieć o znaczeniu najprostszego parametru, jakim jest wielkość guza. 90% raków nadnercza ma średnicę powyżej 4 cm (25). W przypadkowo wykrytych guzach nadnercza o średnicy mniejszej niż 4 cm stwierdza się około 2% przypadków raka, w guzach 4-6 cm już 6%. Co czwarty guz o średnicy większej niż 6 cm jest rakiem nadnercza (26). Dotychczas zalecało się usuwanie właśnie guzów o średnicy powyżej 6 cm (5), jednak granica ta, szczególnie u osób młodych ulega przesunięciu i niektórzy zalecają operację już przy guzie 4 cm (27, 28). Szybkie powiększanie się rozmiarów guza, (>1 cm/rok), nawet przy „łagodnym fenotypie”, stanowi wskazanie do jego usunięcia.

Incydentaloma są wykrywane podczas diagnostyki innej niż endokrynologiczna – z jego definicji wynika, że u pacjenta nie powinniśmy stwierdzać klinicznych cech nadmiaru hormonów nadnerczowych. Przypadkowo wykrytego guza nadnercza u chorego z zaniedbaną diagnostyką napadowego nadciśnienia tętniczego lub z dotąd nie dostrzeganymi ewidentnymi cechami hiperkortyzolemii nie można uznać za incydentaloma. Istnieją jednak przypadki subklinicznej czynności hormonalnej, która powoduje konieczność usunięcia guza nadnercza, choć nie daje jawnych objawów klinicznych.