Choroby układu krążenia są najczęstszą przyczyną śmierci. Z ich powodu, co 33 s umiera mieszkaniec USA [1]. Leczenie choroby wieńcowej jest ukierunkowane na złagodzenie objawów, obniżenie ryzyka powikłań i śmiertelności. Od końca lat 60-tych XX wieku operacja pomostowania tętnic wieńcowych z użyciem krążenia pozaustrojowego ( Coronary Artery Bypass Grafting – CABG) stała się standardem postępowania w leczeniu wielonaczyniowej choroby wieńcowej.

W ciągu ostatnich kilku lat szeroko spopularyzowano operacje rewaskularyzacji mięśnia sercowego na bijącym sercu, bez użycia krążenia pozaustrojowego ( Off Pump Coronary Artery Bypass – OPCAB). Zwolennicy tej metody podkreślają korzyści wynikające z wyeliminowania krążenia pozaustrojowego, ograniczenie powikłań neurologicznych oraz redukcję kosztów leczenia poprzez skrócenie czasu hospitalizacji. Podnoszą oni także brak konieczności zatrzymywania serca, co z punktu widzenia fizjologii nie pozostaje bez wpływu na jego funkcję po przywróceniu krążenia wieńcowego [2].

Porównanie dwóch metod pomostowania tętnic wieńcowych (OPCAB i CABG) nie pozwala dzisiaj na jednoznaczną odpowiedź, która z nich zastosowana w danej sytuacji klinicznej umożliwia uzyskanie lepszych wyników leczenia i redukcję kosztów. Operacje w technice OPCAB zmniejszają możliwość wystąpienia zatorów mózgowych poprzez uniknięcie kaniulacji aorty i jej całkowitego zaciskania, niosą jednak ze sobą inne zagrożenia dla OUN. Perfuzja mózgu zostaje ograniczona w czasie dyslokacji serca, głęboka pozycja Trendelenburga powoduje istotny wzrost ciśnienia w żyłach szyjnych, a boczny zacisk założony na aortę w czasie wykonywania zespoleń proksymalnych może spowodować uszkodzenie blaszki miażdżycowej z konsekwencją zatoru [3].

Kolejnym problemem OPCAB jest jakość techniczna zespoleń. Warunki operacyjne są znacznie trudniejsze ze względu na naturalne ruchy serca mimo zastosowanych stabilizatorów, obecna jest krew w polu operacyjnym oraz istnieje ciągłe zagrożenie destabilizacją hemodynamiczną, szczególnie w czasie pełnego wyłonienia serca. Oczekiwane korzyści dla układu oddechowego, wynikające z uniknięcia perfuzji pozaustrojowej są niwelowane przez wciąż istniejący uraz chirurgiczny i niedodmę, często celowe otwarcie prawej jamy opłucnowej. Przeprowadzenie dużych, randomizowanych badań może odpowiedzieć na pytanie, które z domniemanych korzyści rewaskularyzacji mięśnia sercowego techniką OPCAB zostaną potwierdzone dowodami klinicznymi. Dzisiaj wydaje się, że chorzy z dużym ryzykiem udaru OUN są najlepszymi kandydatami do operacji pomostowania tętnic wieńcowych bez użycia krążenia pozaustrojowego. Efekt ten może jednak zostać zaprzepaszczony, jeśli aorta będzie zamykana w czasie wykonywania zespoleń proksymalnych.

Celem pracy było porównanie wczesnych wyników operacyjnego leczenia choroby wieńcowej przy zastosowaniu dwóch metod rewaskularyzacji OPCAB i CABG.

Po przeprowadzeniu retrospektywnej analizy stwierdzono, że w 2003 r. w Śląskim Centrum Chorób Serca wykonano 993 operacje rewaskularyzacji tętnic wieńcowych. Przeprowadzono 505 operacji z wykorzystaniem krążenia pozaustrojowego i 458 z wykorzystaniem techniki OPCAB. Chorzy w obydwu grupach otrzymywali godzinę przed wjazdem na salę operacyjną midazolam doustnie w dawce 7,5-15 mg, zależnie od masy ciała. Do indukcji znieczulenia używano midazolam, fentanyl, pankuronium i etomidat – w dawkach standardowych.

Znieczulenie podtrzymywano izofluranem i frakcjonowanymi dawkami fentanylu. Wszyscy chorzy otrzymywali wlew ciągły nitrogliceryny w dawce modyfikowanej wartością ciśnienia tętniczego krwi. Monitorowanie układu krążenia prowadzono przy użyciu pięciu odprowadzeń EKG oraz pomiaru ciśnienia tętniczego krwi metodą bezpośrednią z tętnicy promieniowej. W grupie CABG u chorych z frakcją wyrzutową lewej komory (EF) powyżej 40% monitorowano OCŻ, u chorych z upośledzoną funkcją lewej komory (EF<40%) – ciśnienia w tętnicy płucnej za pomocą cewnika Swan-Ganza. W grupie chorych operowanych metodą OPCAB cewnik Swan-Ganza zakładano niezależnie od wartości EF. Wyjątek stanowili chorzy zakwalifikowani do wszczepiania pojedynczego pomostu do tętnicy przedniej zstępującej, kiedy monitorowano tylko OCŻ. U operowanych bez użycia krążenia pozaustrojowego stężenie potasu w surowicy uzupełniano do poziomu 4,5 mmol l^-1 w okresie poprzedzającym manipulacje na sercu. Łożysko naczyniowe wypełniano płynami koloidowymi i krystaloidami ogrzanymi do temperatury 37-41°C. Na sali operacyjnej utrzymywano temperaturę powyżej 22°C. W czasie wykonywania dystalnych zespoleń mierzono rzut minutowy serca, monitorowano ciśnienia w tętnicy płucnej i zapis EKG w odprowadzeniach oceniających ukrwienie obszaru serca zaopatrywanego przez pomostowane naczynie. Prawidłową funkcję układu krążenia podtrzymywano stosując infuzję płynów, pozycję Trendelenburga i frakcjonowane dawki efedryny. W czasie wykonywania zespoleń proksymalnych utrzymywano wartość SAP poniżej 90 mm Hg (12 kPa).

Analizę statystyczną wykonano obliczając wartości x±SD parametrów liczbowych oraz liczebności poszczególnych parametrów jakościowych. Normalność rozkładów sprawdzono testem Kołmogorowa-Smirnowa. W zależności od wyniku stosowano testy parametryczne lub nieparametryczne. Dla prób niepowiązanych stosowano test t-Studenta lub test Mann-Whitney´a. Dla oceny, który z parametrów w przebiegu czasowym różni się istotnie od pozostałych, stosowano test analizy wariancji dla pomiarów powtórzonych oraz test post-hoc Sheffego. Wartości parametrów jakościowych pomiędzy grupami porównywano dwustronnym testem Fischera. Dla celów wszystkich obliczeń znamienność statystyczna została uznana przy wartości p<0,05.

Obie grupy chorych nie różniły się pod względem płci, wieku, indeksu masy ciała, punktacji w skali ryzyka Euroscore i frakcji wyrzutowej lewej komory (tab. I).

U chorych operowanych techniką OPCAB wszczepiono istotnie mniejszą liczbę pomostów a ich pobyt w oddziale pooperacyjnymi i hospitalizacja były krótsze (tab. II).

Aminy katecholowe stosowano u 99 chorych (18%) w grupie CABG i u 41 chorych (9%) w grupie OPCAB (p<0,001). W obliczeniach nie uwzględniono małych dawek dopaminy (do 5 mg kg^-1 min^-1).

W grupie chorych operowanych metodą tradycyjną krew i jej preparaty przetoczono 222 pacjentom (43%), w grupie leczonych metodą OPCAB 108 chorym (23,6%) (p<0,001).

Pomostowaniu tętnic wieńcowych bez użycia krążenia pozaustrojowego towarzyszą trzy główne problemy: konieczność unieruchomienia serca w miejscu wszywania dystalnego zespolenia, zminimalizowanie konsekwencji hemodynamicznych wynikających z ułożenia serca oraz wykrywanie segmentarnego niedokrwienia serca w zakresie unaczynienia pomostowanego naczynia.