© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 2/2000, s. 31-37
Hanna Dziatkowiak, Dorota Roztoczyńska
Osteoporoza wtórna u dzieci ze szczególnym uwzględnieniem endokrynopatii
Secondary osteoporosis in children and especially in patients with endocrinopathies
Klinika Endokrynologii Dzieci i Młodzieży Polsko-Amerykański Instytut Pediatrii Collegium Medicum UJ w Krakowie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Hanna Dziatkowiak
Summary
The paper addresses secondary osteoporosis in children. The authors present the classification of childhood osteoporosis along with basic diagnostic and therapeutic methods. Hormonal disturbances are among the more common causes of secondary osteoporosis in pediatric practice, and this is why attention has been focussed on the effects of hypercortizolemia, hyperhyroidism, hyperparathyroidism, deficiency of sex hormones, insulin and growth hormone. The paper presents the most recent data from the literature and the observations made by the authors. Spine and total body densitometric studies performed for 3 years now have demonstrated a decrease of bone mineral density in children with various hormonal disturbances. The most pronounced osteoporosis has been detected in the Cushing´s syndrome, most often of iatrogenic origin, in hyperparathyroidism, in all cases of untreated hypogonadism and in children with anorexia nervosa. Hyperthyroidism, type 1 diabetes and growth hormone deficiency are also risk factors in osteoporosis, most often in patients with untreated or poorly controlled primary disease. A large group is composed of children with osteoporosis secondary to gastroalimentary tract diseases, yet this problem extends beyond the scope of the present paper.
Słowa kluczowe: osteoporoza,
dzieci,
endokrynopatie,
zaburzenia hormonalne,
klasyfikacja,
diagnostyka,
leczenie,
postępy nauk medycznych,
wydawnictwo,
czasopismo,
medycyna,
medyczne.
Osteoporoza jest schorzeniem, które kojarzy się najczęściej z podeszłym wiekiem, złamaniami i kalectwem. O ile zasady rozpoznawania i leczenia osteoporozy pomenopauzalnej i starczej są dobrze opracowane i rozpowszechnione, to osteoporoza dziecięca ciągle jeszcze pozostaje mało poznaną dziedziną medycyny.
Osteoporoza jest układową chorobą szkieletu, charakteryzującą się niską masą kości, upośledzoną mikroarchitekturą tkanki kostnej, i w konsekwencji zwiększoną jej łamliwością i podatnością na złamania. Ta ogólnie przyjęta definicja osteoporozy powinna w wieku rozwojowym uwzględniać diagnostykę różnicową z innymi postaciami nieprawidłowej mineralizacji kości (2). Tak więc pamiętać należy o osteomalacji, która jest wynikiem metabolicznego defektu mineralizacji prawidłowej objętościowo kości. Niedobory aktywnych metabolitów witaminy D, powodują, iż kości chorego na krzywicę dziecka są nieodporne na wpływy mechaniczne i łatwo ulegają zniekształceniom. U podłoża leżą tu zatem zmiany jakościowe, a nie ilościowe tkanki kostnej. Z kolei przyczyną obniżenia mineralnej gęstości kości u dzieci z opóźnieniem wieku kostnego może być hipostaza, która powstaje ponieważ rozwój kośćca nie nadąża za wiekiem. Obraz odpowiada osteoporozie, ale bez oznak złamań czy innych, klinicznie zdefiniowanych cech osteoporozy. Tkanka kostna pod względem histologicznym jest prawidłowo zbudowana, ma właściwe proporcje minerałów do macierzy, jest jej jednak za mało w stosunku do normy wiekowej. Dlatego, wszystkie badania densytometryczne u dzieci, należy interpretować w odniesieniu do wieku kostnego.
Osteodystrofia oznacza natomiast patologiczną przebudowę tkanki kostnej w następstwie której powstaje kość o mniejszej wartości. Proces ten może być miejscowy lub uogólniony.
Układ kostny człowieka w każdym wieku podlega dynamicznym przemianom, które umożliwiają szkieletowi spełnianie dwóch podstawowych funkcji: podporowej i magazynowej. Udział tkanki kostnej w homeostazie wapniowo-fosforanowej jest możliwy dzięki procesom syntezy i resorpcji tkanki kostnej, które przebiegają w podobny sposób w kości beleczkowej i korowej. Kość beleczkowa stanowi tylko 20% całkowitej masy kostnej, ale dysponuje trzykrotnie większą od kości korowej powierzchnią – tzn. 80% całkowitej powierzchni kości podlegającej przebudowie przypada na kość gąbczastą. Dlatego właśnie wszystkie niekorzystne czynniki osteotropowe wpływają przede wszystkim na stan kości beleczkowej (2).
Procesy syntezy i resorpcji kostnej podlegają stałej kontroli hormonalnej oraz wpływom miejscowych regulatorów przemiany kostnej (15), spośród których główną rolę odgrywają:
Hormony polipeptydowe:
– Parathormon;
– Kalcytonina;
– Insulina;
– Hormon wzrostu;
– Hormon tarczycy
Hormony sterydowe:
– 1,25 (OH)
2 D
3;
– Glukokortykoidy;
– Hormony płciowe.
Czynniki miejscowe:
– Insulinopodobne czynnik wzrostu (IGF);
– Transformujący czynnik wzrostowy beta (TGF beta);
– Czynnik wzrostu fibroblastów (FGF);
– Płytkopochodny czynnik wzrostowy (PDGF);
– Interleukiny (IL6);
– Prostaglandyny (PGE2);
– Czynnik martwicy nowotworów (TNF).
Poza wymienionymi czynnikami regulującymi przemianę kostną, wpływ na wielkość szczytowej masy kostnej mają również takie czynniki jak (2, 13):
1. Czynniki genetyczne, rasa, płeć;
2. Czynniki konstytucjonalne;
3. Styl życia i używki;
4. Odżywianie;
5. Czynniki środowiskowe.
Na genetyczne uwarunkowanie osteoporozy wskazują między innymi badania gęstości mineralnej kości u bliźniąt jednojajowych oraz badania rodzinne. Okazało się, że gęstość mineralna kości jest podobna u bliźniąt jednojajowych, wiadomo również, że córki kobiet z osteoporozą mają niższą gęstość mineralną kości. Podłoże rodzinne osteoporozy wyjaśniają badania genetyczne, które wykazały polimorfizm alleli genu kodującego receptor dla witaminy D3, jak również genów kodujących receptor estrogenowy, genów dla Interleukiny-6, TGF-beta oraz genów kodujących kolagen typu I (4, 10, 17). Niższa gęstość mineralna kości jest typowa dla rasy białej i żółtej, wyższa dla rasy czarnej. Wiadomo od dawna, że osteoporozą bardziej zagrożona jest płeć żeńska niż męska. Drobna budowa ciała, niska wartość indeksu masy ciała (BMI), mała ilość masy mięśniowej sprzyjają osteoporozie. Aktywność fizyczna sprzyja nie tylko zwiększeniu masy kostnej, ale również jest jednym ze sposobów profilaktyki i leczenia osteoporozy w każdym wieku. Unikanie kawy, papierosów, alkoholu oraz odpowiednie odżywianie sprzyjają prawidłowej mineralizacji kostnej (1).
Szczególne znaczenie w zapobieganiu zaburzeń gęstości mineralnej kości w pediatrii ma należne spożycie wapnia w dzieciństwie i okresie dojrzewania, które w naszym społeczeństwie jest niestety za niskie i wynosi około 400-700 mg/d. Optymalne spożycie wapnia na dobę przedstawia poniższe zestawienie:
Optymalna dobowa podaż wapnia w mg/dobę: (wg FAO/WHO)
1. Niemowlęta:
– 0-6 mies. 360 mg
– 6-12 mies. 540 mg
2. Dzieci:
– 1-10 lat 800 mg
3. Młodzież:
– 11-18 lat 1200 mg
4. Dorośli
– 18-30 lat 1250 mg
– pow. 30 lat 800 mg
5. Kobiety
– w okresie perimenopauzy
i menopauzy 1500 mg
– w okresie postmenopauzy 1500 mg
6. Osoby w podeszłym wieku 1500 mg
7. Kobiety ciężarne i karmiące
piersią (po 19 roku życia) 1200 mg
8. Kobiety ciężarne i karmiące
piersią (przed 19 rokiem życia) 1600 mg
Warto również pamiętać, że pokrycie dobowego zapotrzebowania na witaminę D3, zapewnia 15-minutowa ekspozycja skóry całego ciała na promieniowanie słoneczne. W naszej strefie klimatycznej przy znacznym zanieczyszczeniu środowiska, trudno sprostać nawet tak skromnym potrzebom (2).
Procesy syntezy i resorpcji kości trwają w całym życiu człowieka, jednak nasilenie tych przemian jest różne w różnych okresach rozwoju układu kostnego (15).
Rozwój układu kostnego można podzielić na trzy etapy:
1. Okres wzrostu – trwający do zamknięcia się nasad kostnych w wieku około 20 roku życia;
2. Okres konsolidacji kalcyfikacji – około 10 lat od zakończenia wzrastania i osiągnięcie
szczytowej masy kostnej w wieku 30-35 roku życia;
3. Okres inwolucji: przewaga procesów resorpcji.
W okresie wzrostu zostaje zdeponowane aż 90% szczytowej masy kostnej, dlatego warto unikać wszystkich czynników upośledzających prawidłową mineralizację kości w okresie rozwojowym.
Osteoporoza u dzieci i młodzieży to przede wszystkim osteoporoza wtórna. Często dolegliwości wynikające z osteoporozy są bardziej uciążliwe dla dziecka niż dolegliwości związane z chorobą podstawową. Przyczyny osteoporozy wieku rozwojowego można podzielić w sposób następujący:
KLASYFIKACJA OSTEOPOROZY U DZIECI
I. OSTEOPOROZA PIERWOTNA:
Osteoporoza młodzieńcza.
II. OSTEOPOROZA WTóRNA:
1. Zaburzenia hormonalne:
– hypogonadyzm,
– hyperkortyzolemia,
– nadczynność tarczycy,
– nadczynność przytarczyc,
– cukrzyca insulinozależna – głównie źle leczona.
2. Choroby przewodu pokarmowego:
– zespoły złego wchłaniania,
– choroby wątroby i dróg żółciowych.
3. Choroby nerek:
– przewlekła niewydolność nerek,
– nerkowa hiperkalciuria.
4. Choroby metaboliczne i systemowe choroby tkanki łącznej:
– osteogenesis imperfecta,
– homocystynuria,
– zespół Ehlersa-Danlosa,
– zespół Marfana,
– zespół Menkesa,
– choroby reumatyczne,
– lizynuryczna nietolerancja białek.
5. Osteoporoza wywołana lekami i używkami:
– kortykosteroidami,
– hormnami tarczycy,
– heparyną,
– lekami przeciwdrgawkowymi (barbiturany i pochodne hydantoiny),
– lekami moczopędnymi,
– zatruciem witaminą A,
– alkoholem i kofeiną.
6. Zaburzenia hematologiczne i nowotwory:
– mastocytoza uogólniona,
– białaczka (szpikowa, limfoblastyczna),
– szpiczak mnogi,
– rozsiane przerzuty nowotworowe do kości.
7. Unieruchomienie:
– choroby narządu ruchu,
– zaburzenia neurologiczne (niedowład, porażenie).
8. Jadłowstręt psychiczny.
DIAGNOSTYKA OSTEOPOROZY
Rozpoznanie osteoporozy u dzieci i młodzieży powinno być przyczynowe, tzn. przede wszystkim należy odnaleźć przyczyny utraty masy kostnej. Prawidłowe postępowanie diagnostyczne powinno uwzględniać wywiad i badanie przedmiotowe, diagnostykę biochemiczną oraz badania obrazowe (4, 6, 16).
Wywiad
Wywiad rodzinny należy zebrać bardzo starannie z uwzględnieniem pytań o przewlekłe choroby w rodzinie, w tym bóle i złamania kości oraz ocenę budowy ciała rodziców i rodzeństwa. W wywiadzie dotyczącym dziecka należy uwzględnić okres ciąży, porodu i dane dotyczące rozwoju psychoruchowego dziecka, ewentualnie ustalić początek i przebieg pokwitania płciowego badanego chorego i jego rodziców. Powinno się uwzględnić pytania dotyczące trybu życia, aktywności fizycznej, w tym uprawiania sportów oraz ocenić wzrastanie i masę ciała (na podstawie siatek wzrostowych). Bardzo ważnym elementem wywiadu jest wywiad żywieniowy z uzyskaniem informacji czy dziecko chętnie pije mleko i zjada przetwory mleczne. Szczególną uwagę zwracamy na choroby przewlekłe lub nawracające, w tym nietolerancje pokarmowe lub inne objawy mogące sugerować zaburzenia wchłaniania. Młodzież pytamy o używki.
Kliniczne objawy osteoporozy u dzieci nie zawsze korelują ze stopniem utraty masy kostnej. Często pacjenci ze znaczną osteoporozą w badaniu densytometrycznym mają niewielkie dolegliwości ze strony układu kostnego, i odwrotnie – dzieci z niedużym ubytkiem gęstości mineralnej kości skarżą się na bóle kostne. Objawy osteoporozy u dzieci możemy podzielić na:
Objawy stałe:
Ból (stóp, kręgosłupa lędźwiowego, kolan), patologia chodu, obniżenie siły mięśniowej, patologiczna postawa ciała.
Objawy niestałe:
Zaburzenia osi kończyn, przykurcze stawowe, skrócenie długości tułowia, obniżenie wysokości ciała (12).
Często zdarza się, że dzieci z osteoporozą, a zwłaszcza pacjenci ze złamaniami, bardziej skarżą się na dolegliwości związane z układem kostnym, niż związane z chorobą podstawową.
Badania laboratoryjne:
1. Podstawowe: OB, morfologia krwi, próby wątrobowe, proteinogram, cholesterol, glikemia, ogólne badanie moczu.
2. Podstawowe dla oceny przemian mineralnej i czynności nerek:
Krew: Ca, P, fosfataza alkaliczna, kreatynina;
Mocz: kalciuria, fosfaturia, kreatynina.
Podstawowe badania wstępne, rzadko wykazują odchylenia od stanu prawidłowego. W nielicznych przypadkach stwierdza się hiperkalciurię lub nieprawidłowe stężenie wapnia w surowicy krwi.
Badania wstępne rozszerzone w uzasadnionych przypadkach:
1. Pełny jonogram surowicy i moczu, proteinogram, aminoacyduria.
2. Badania hormonalne: Estrogeny, FSH, LH, Testosteron, PRL, FT4, TSH, FT3, FT4, kortyzol, PTH, GH, Vit. D3.
3. Markery metabolizmu kości.
Coraz bardziej dostępne stają się badania
markerów przemiany kostnej, które odzwierciedlają charakter przemian kostnych – nasilenie resorpcji lub syntezy kostnej – oraz pozwalają oceniać dynamikę tych procesów tzn. wykazać czy mamy do czynienia z osteoporozą z dużym, czy wolnym obrotem kostnym. Są czułym wskaźnikiem i mogą służyć do monitorowania leczenia osteoporozy. Do najbardziej nowoczesnych markerów kostnych zaliczamy:
Markery tworzenia kości:
1. Osteokalcyna (BGP/ELISA);
2. Alkaliczna fosfataza (Alp/ELISA);
3. C-końcowy propeptyd prokolagenu typu I (PICP/RIA);
4. N-końcowy propeptyd prokolagenu typu I (PINP/RIA).
Markery resorpcji kości:
1. Hydroksyprolina (OH-PRO/w moczu, pomiar kolorymetryczny);
2. C-końcowy usieciowany telopeptyd łańcucha alfa-kolagenu typu I (Ctx/EIA w moczu; Serum Cross-Laps/One Step ELISA);
3. N-końcowy telopeptyd łańcucha alfa kolagenu typu I (Ntx; EIA w moczu);
4. Wiązania sieciujące kolagen pirydolina (Pyr) i Dezokorypirydolina (D Pyr/HPLC po hydrolizie w środowisku kwaśnym; oznaczane w moczu).
Wyniki wszystkich markerów oznaczanych w moczu przeliczamy na kreatyninę.
U dzieci w okresie skoku pokwitaniowego i intensywnych zmian hormonalnych przydatność wyżej wymienionych oznaczeń jest obecnie przedmiotem dyskusji i badań (18).
Diagnostyka obrazowa osteoporozy uwzględnia następujące metody (2, 6):
Metody jakościowe:
– zdjęcie rentgenowskie kości,
– tomografia klasyczna kości.
Metody ilościowe:
– densytometria,
– ilościowa tomografia komputerowa,
– ilościowe metody ultradźwiękowe.
Nadal najbardziej dostępne są radiologiczne metody oceny masy kostnej. Zmiany kostne w zdjęciach rentgenowskich typowe dla osteoporozy są następujące:
– uogólnione zwiększenie przejrzystości kości (zwłaszcza w szkielecie osiowym),
– zcieńczenie i zaakcentowanie warstwy korowej,
– zaakcentowanie beleczek kostnych o przebiegu pionowym z jednoczesnym zanikiem beleczek o przebiegu poziomym (zwł. w obrębie kręgów),
– deformacje i złamania trzonów kręgowych przy zachowanych tarczach międzykręgowych, zdwojenie obrysów warstwy korowej w panewkach stawowych kości zmienionych osteoporotycznie,
– złamania podokostnowe w obrębie układu kostnego.
Jednakże dopiero ubytek masy kostnej sięgający 40% jest uchwytny radiologicznie.
Badania densytometryczne używane do oceny mineralnej gęstości kości polegają na ocenie absorbcji promieniowania jonizującego przechodzącego przez tkankę kostną. Obecnie najczęściej używany jest do tego celu aparat dwuwiązkowy absorbcjometrii jonizowania rentgenowskiego o dwóch energiach – Dexa. Wyniki badań interpretujemy na podstawie wskaźników: gęstość kości wyrażana w g/cm2 BMD (Bone Mineral Density), zawartość składników mineralnych w kości wyrażana w gramach – BMC (Bone Mineral Content), Z-score – oznacza odchylenie od średniej dla płci, wieku i masy ciała. Interpretacja pomiarów gęstości mineralnej kości w g/cm2 w okresie wzrastania może stwarzać pewne problemy związane ze zwiększaniem się masy ciała dziecka. Jednakże opracowane normy dla polskich dzieci ułatwiają ocenę densytometrii.
Coraz większe znaczenie ma ultradźwiękowa ocena gęstości mineralnej kości, ze względu na możliwość oceny struktury kostnej (2, 6, 19).
OSTEOPOROZA U DZIECI W PRZEBIEGU ENDOKRYNOPATII
Osteoporoza wtórna do nadmiaru kortykosterydów
Możemy wyróżnić kilka podstawowych jednostek chorobowych związanych z nadmiarem glikokortykosterydów, są to: przysadkowy zespół Cushinga, nadnerczowy zespół Cushinga, ektopowy zespół Cushinga oraz jatrogenny zespół Cushinga (choroby układu oddechowego, choroby układu krwiotwórczego i nowotwory, choroby nerek, choroba reumatyczna, kolagenozy, choroby przewodu pokarmowego, choroby układu nerwowo-mięśniowego).
Glikokortykoidy nasilają resorpcję kości na drodze dwóch mechanizmów, poprzez pośrednie i bezpośrednie oddziaływanie na przemianę wapniowo-fosforanową. Bezpośrednie, niekorzystne działanie glikokortykoidów na kość polega na hamowaniu dojrzewania prekursorów osteoblastów, hamowaniu syntezy TGF1 i białek macierzy kostnej oraz nasileniu degradacji kolagenu. Pośrednie, niekorzystne działanie glikokortykoidów związane jest z hamowaniem wchłaniania wapnia w przewodzie pokarmowym, nasileniem kalciurii oraz wtórną do hipokalcemii nadczynnością przytarczyc.
W układzie kostnym następstwem nadmiaru kortykosterydów są: zaburzenia wzrostu i dojrzewania kości, opóźnione gojenie złamań, martwica kości oraz osteoporoza głównie kości beleczkowej szkieletu osiowego. Skutki nadmiaru kortykosterydów można uwidocznić radiologicznie. Najbardziej typowe cechy to deformacje i złamania trzonów kręgowych „kręgi rybie”, wzrost gęstości kości w okolicy płytek granicznych trzonów kręgowych (kondensacja brzeżna), gojenie złamań z nadmiernym odczynem okostnowym, bezobjawowe złamania żeber, osteonekroza – najczęściej głowy kości udowej. Najpóźniej zmiany osteoporotyczne występują w kościach pokrywy czaszki (4, 5, 7, 11).
W praktyce pediatrycznej najczęściej spotyka się osteoporozę spowodowaną stosowaniem kortykosterydów w celach leczniczych, a nasilenie zaburzeń gęstości mineralnej kości zależy od czasu leczenia, dawki leku oraz sposobu terapii (jedna dawka ranna lub kilka dawek dziennych, stosowanie witaminy D
3 itp.)
OSTEOPOROZA W NADCZYNNOŚCI TARCZYCY
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Bachrach L.K. et al.: J. Clin. Endocrinol. Metab., 1991, 72, 3:602.
2. Badurski J. i wsp.: Osteoporoza. Osteoprint s.c., Białystok, 1994, 11.
3. Biller B.M.K. et al.: J. Clin. Endocrinol. Metab., 1989, 68, 3:548.
4. Chlebna-Sokół D.: Pol. Merk. Lek., 1998, 5, 28:229.
5. Czekalski S. i wsp.: Nowa Klin., 1994, 5:7.
6. Czekalski S. i wsp.: Polski Tygodnik Lekarski, 1993, 48, Supl. 3:47.
7. Gaertner J.M.: Growth Genetics Hormones, 1996, 12:17.
8. Dębski R.: Pol. Merk. Lek., 1998, 5:233.
9. Klibanski A. i wsp.: J. Clin. Endocrinol. Metab., 1995, 80:898.
10. Kłocińska K. i wsp.: Diagnostyka Osteoporozy, Springer PWN, Warszawa, 1998, 147.
11. Krzyżanowska-Świniarska B. i wsp.: Nowa Klin., 1994, 5:9.
12. Lebiedowski M. i wsp.: Klin. Pediatr., 19945, 3, 294.
13. Lonzer M.D. et al.: Clin. Pediatr. 1996, 4:185.
14. Lorenc R.S.: Nowa Klin., 1994, 5:10.
15. Lorenc R.S.: Postępy w Pediatrii, 1998, 6:19.
16. Łukaszewicz J. i wsp.: Postępy w Pediatrii, 1998, 6:72.
17. Łukaszewicz J. i wsp.: Pol. Mer. Lek., 1998, 5:225.
18. Łukaszewicz J. i wsp.: Informator dla Lekarzy, Osteoforum, Warszawa, 1998.
19. Marcinkowska-Suchowierska E.: Osteoporoza, diagnostyka, profilaktyka i leczenie, PZWL, Warszawa.
20. Miazgowski T. i wsp.: Nowa Klin., 1994, 5:41. 21. Nauman J.: Nowa Klin., 1994, 5:11.
Pozostałe artykuły z numeru 2/2000:
