© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 3/2000, s. 3-9
Maria Dłużniewska, Izabela Pakulska, Andrzej Budaj
Zasady postępowania po zawale serca
Principles of management post myocardial infraction
Klinika Kardiologii CMKP, Szpital Grochowski w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Leszek Ceremurzyński
Streszczenie
Chorzy po zawale serca w porównaniu z osobami bez choroby wieńcowej są kilkakrotnie bardziej zagrożeni zgonem wieńcowym. Przed wypisem ze szpitala chorego na zawał serca, należy ocenić ryzyko zgonu.
Najważniejszymi czynnikami ryzyka są: znaczne upośledzenie funkcji lewej komory, mała rezerwa wieńcowa, występowanie groźnych zaburzeń rytmu, cukrzyca, przebyty wcześniej zawał serca, wiek powyżej 70 lat.
W fazie szpitalnej należy przeprowadzić kwalifikację do badań i zabiegów inwazyjnych.
Prewencja wtórna po zawale serca obejmuje modyfikację stylu życia i leczenie farmakologiczne. Największe znaczenie ma wyeliminowanie czynników ryzyka, tj.: zaprzestanie palenia papierosów, kontrola ciśnienia tętniczego i obniżenie poziomu cholesterolu, a także redukcja nadwagi i systematyczna aktywność fizyczna.
Wykazano, że u chorych po zawale serca następujące grupy leków zmniejszają śmiertelność i ryzyko kolejnego incydentu wieńcowego: leki przeciwpłytkowe, beta-blokery, inhibitory enzymu konwertującego i statyny.
Świadomość pacjentów i zaangażowanie lekarzy są decydujące dla osiągnięcia korzystnych efektów prewencji wtórnej po zawale serca.
Summary
Patients post myocardial infraction, as compared to those without coronary artery disease, are of several fold higher risk of coronary death. The main risk factors are: significant left ventricular dysfunction, low coronary reserve, occurrence of major arrhytmias, diabetes, myocardial infraction in the past history, age over 70.
In hospital phase the patients should be qualified for invasive procedures.
Secondary prevention post myocardial infarction includes modification of life style and pharmacological treatment. The most important is elimination of risk factors: smoking cessation, control of blood pressure, decreasing of cholesterol level, reduction of overweight and regular physical activity.
It has been revealed that the following classes of drugs reduce mortality and the risk of coronary events: antiplatelet agents, beta-blockers, angiotensin converting enzyme inhibitors and statins.
Patient awareness and physician commitment are essential for achieving beneficial effects of secondary prevention post myocardial infarction.
Każdego roku na zawał serca choruje w Polsce około 100 000 osób. W około 1/3 przypadków jest to pierwszy objaw choroby wieńcowej i często dotyczy młodych aktywnych zawodowo ludzi. Mimo postępu diagnostyki i terapii roczna śmiertelność przekracza 40%, przy czym najwięcej chorych ginie w ciągu pierwszej godziny od wystąpienia objawów. Śmiertelność przedszpitalna wynosi 23-35%, szpitalna 7-15%. Chorzy, którzy przeżyli ostrą fazę zawału serca są znacznie bardziej – niż reszta populacji – narażeni na powtórny zawał lub nagłą śmierć sercową. Statystyki mówią, że w ciągu pierwszego roku po zawale umiera kolejne 5 do 10% chorych (1).
Istotnym elementem postępowania z chorymi po zawale serca jest ocena rokowania, którą opracowujemy dla konkretnego chorego w oparciu o analizę dotychczasowego przebiegu choroby, zwłaszcza ostatniego pobytu w szpitalu i występujących czynników ryzyka. W karcie wypisowej spodziewamy się znaleźć następujące informacje:
– dane co do przeszłości zdrowotnej (przebyty wcześniej zawał, rewaskularyzacja, udar mózgu, cukrzyca, nadciśnienie i inne),
– rodzaj zawału (Q + non Q, przedni/boczny – dolny, prawa komora),
– przebieg szpitalny zawału serca: (objawy niewydolności serca, istotne zaburzenie rytmu, migotanie komór, częstoskurcz komorowy, migotanie przedsionków, zaburzenia przewodzenia, tarcie osierdzia),
– badania dodatkowe (ekg, test wysiłkowy, badanie echokardiograficzne, monitorowanie holterowskie rytmu serca),
– zastosowane leczenie.
Powyższe dane uzupełniamy dokładnym badaniem lekarskim i ewentualnie innymi dodatkowymi testami i oznaczeniami.
CZYNNIKI RYZYKA
Najważniejszymi czynnikami ryzyka są: znaczne upośledzenie funkcji lewej komory, mała rezerwa wieńcowa, występowanie groźnych zaburzeń rytmu, cukrzyca, przebyty wcześniej zawał serca, wiek powyżej 70 roku życia.
Ocena funkcji lewej komory, poza badaniem podmiotowym (np. duszność wysiłkowa) oraz przedmiotowym (zastój, obecność III tonu), polega na wykonaniu szeregu badań dodatkowych, z których najważniejsze jest badanie echokardiograficzne. Pozwala ono na obliczenie frakcji wyrzutowej lewej komory, ocenę wielkości jam serca, a także na ilościową i jakościową ocenę zaburzeń kurczliwości. Ocena ilościowa polega na określeniu, jak duży obszar mięśnia sercowego wykazuje upośledzoną czynność skurczową. Pomocne są tu także wskaźniki uszkodzenia mięśnia sercowego, takie jak: wskaźnik zaburzeń kurczliwości (WMSI – wall motion score index) oraz obszar uszkodzenia (AA – asynergic area). Jakościowo określa się rodzaj segmentalnych zaburzeń kurczliwości jako: hypokinezę, akinezę lub dyskinezę (2, 3).
Dzięki echokardiograficznym próbom obciążeniowym z użyciem dobutaminy, możliwe staje się określenie czy zaburzenia kurczliwości mają charakter trwały (martwica – blizna) czy odwracalny (np. zamrożenie granicznie niedokrwionego, ale żywego mięśnia). Czułość i swoistość tej metody jest dość wysoka (75-85%) (2). W ocenie żywotności mięśnia sercowego pomocne są także badania radioizotopowe: scyntygrafia perfuzyjna z użyciem talu 201, pozytronowa tomografia emisyjna (PET).
Rezerwa wieńcowa po przebytym zawale serca jest oceniana przede wszystkim (pomimo ograniczeń tej metody) przez elektrokardiograficzny test wysiłkowy (4). Wczesna submaksymalna próba wysiłkowa powinna być wykonana w okresie od 7 do 14 dnia od zawału, a test ograniczony objawami między 3 a 6 tygodniem. Najbardziej obciążeni są chorzy ze zmianami niedokrwiennymi przy niewielkim obciążeniu (<5 Mets), z małą tolerancją wysiłku oraz z nieprawidłową reakcją ciśnienia tętniczego. Znaczenie rokownicze ma także wystąpienie bólu wieńcowego lub komorowych zaburzeń rytmu. Gdy test wysiłkowy jest niediagnostyczny – wykonuje się próby obciążeniowe z obrazowaniem echokardiograficznym lub scyntygraficznym.
Złożone komorowe zaburzenia rytmu pogarszają rokowanie chorych po zawale serca. Oceniane są one na podstawie rutynowego badania ekg oraz 24-godzinnego zapisu ekg metodą Holtera. W monitorowaniu holterowskim poza zaburzeniami rytmu możliwa jest ocena niedokrwienia mięśnia serca, w szczególności niedokrwienia niemego (5). Ponadto parametrami pogarszającymi rokowanie są niskie wartości zmienności częstości rytmu (HRV) i zwiększona dyspersja QT. Obecność późnych potencjałów także wskazuje na ryzyko wystąpienia groźnych arytmii i / lub nagłego zgonu sercowego (6).
KWALIFIKACJA DO BADAŃ I ZABIEGÓW INWAZYJNYCH
Chorzy po zawale serca, u których występują spoczynkowe dolegliwości wieńcowe, wymagają skierowania na koronarografię w trybie pilnym. Wskazania do koronorografii należy także rozważyć przy niskiej frakcji wyrzutowej (poniżej 45%), objawach niewydolności serca, uporczywych zaburzeniach rytmu, a także u młodych chorych i wykonujących szczególne zawody (7).
U chorych bez dolegliwości wieńcowych należy wykonać submaksymalną próbę wysiłkową przed wypisaniem ze szpitala. Jeżeli przy obciążeniu 5 Mets lub mniejszym próba jest dodatnia, należy chorego kierować na koronarografię wprost ze szpitala. U pozostałych pacjentów wykonuje się ponownie po 2-6 tygodniach po opuszczeniu szpitala maksymalną lub ograniczoną objawami próbę wysiłkową (7).
Jeśli spoczynkowe badanie ekg nie nadaje się do oceny zmian niedokrwiennych (np.: z powodu bloku lewej odnogi pęczka Hisa), gdy test wysiłkowy jest niediagnostyczny (np. przerwany przy małym wysiłku z powodu zmęczenia) lub niemożliwy do wykonania (np. z powodu choroby kończyn dolnych) – powinno się wykonać echokardiograficzną próbę obciążeniową lub scyntygrafię perfuzyjną serca (7). Mimo dużej czułości i swoistości tych badań wykonywanie ich w polskich warunkach jest ograniczone ze względu na małą dostępność i wysokie koszty.
PREWENCJA WTÓRNA PO ZAWALE SERCA
Problemowi wtórnej prewencji poświęcono wiele badań klinicznych i udowodniono, że modyfikacja stylu życia i stosowanie właściwych leków może przedłużyć życie chorych po zawale i zmniejszyć ryzyko kolejnego nie zakończonego śmiercią zawału.
Modyfikacja stylu życia
Wysiłki zmierzające do wydłużenia życia i poprawy jego jakości u chorych po przebytym zawale polegają przede wszystkim na wyeliminowaniu znanych, usuwalnych czynników ryzyka. Wśród nich zaprzestanie palenia papierosów, kontrola ciśnienia tętniczego i obniżenie poziomu cholesterolu mają największe znaczenie.
Otyłość i brak aktywności fizycznej stwarzają również zagrożenie powikłaniami sercowo-naczyniowymi, toteż redukcja nadwagi i systematyczna aktywność fizyczna są ważnymi elementami programu profilaktyki wtórnej.
Palenie papierosów
Jak dowiodły badania Framingham, osoby palące są dwukrotnie bardziej narażone na zawał i zgon z przyczyn sercowych niż osoby niepalące. W ciągu 2 lat od zaprzestania palenia ryzyko u byłych palaczy zmniejsza się o około 50% (8). Ten szybki spadek ryzyka związany jest prawdopodobnie z eliminacją ostrych efektów palenia, takich jak tendencja prozakrzepowa, wazokonstrykcyjna i proarytmiczna, oraz zwiększone steżenie karboksyhemoglobiny. Po 10-15 latach od zaprzestania palenia stopień zagrożenia u byłych palaczy jest taki, jak u osób nigdy niepalących. Niestety, w ciągu pierwszego roku powraca do nałogu ponad 1/3 chorych. Chorzy ci trzykrotnie częściej niż osoby niepalące mają powtórny zawał i zgon sercowy (9).
Objawy odstawienia nikotyny można złagodzić stosując obok metod psychologicznych w okresie poszpitalnym tzw. nikotynową terapię zastępczą. W Polsce dostępna jest guma do żucia i plastry zawierające czystą nikotynę. Preparaty te łagodzą objawy głodu po zaprzestaniu palenia.
Modyfikacja diety, redukcja nadwagi i kontrola poziomu lipidów
Otyłość prowadzi do wzrostu objętości krwi krążącej (tkanka tłuszczowa jest ukrwiona i metabolicznie czynna) oraz zwiększenia rzutu minutowego serca i podwyższenia obciążenia wstępnego lewej komory. U chorych otyłych występują zaburzenia metaboliczne, które mają bezpośredni wpływ na układ krążenia i rozwój miażdżycy. Należy wspomnieć tu o hiperinsulinemii i nietolerancji glukozy, wzmożonej cewkowej reabsorbcji sodu i podwyższonej aktywności reninowej osocza. Otyłości towarzyszy często wzrost stężenia trójglicerydów oraz obniżenie poziomu HDL.
Wykazano związek pomiędzy wskaźnikiem masy ciała (BMI), a śmiertelnością. BMI ponad 25 koreluje ze zwiększonym ryzykiem zgonu. Zmniejszenie masy ciała powoduje spadek objętości krwi krążącej i odpowiednie obniżenie rzutu minutowego. Zmiany w układzie krążenia będące skutkiem otyłości w dużym stopniu cofają się po normalizacji ciężaru ciała. Podstawą leczenia otyłości jest uzyskanie ujemnego bilansu energetycznego przez stosowanie diety niskokalorycznej skojarzonej z regularnym wysiłkiem fizycznym. Konieczne jest ograniczenie spożycia tłuszczów (do 7% zapotrzebowania energetycznego), cukru oraz cholesterolu. Należy zwiększyć spożycie niskokalorycznych, zawierających błonnik warzyw i owoców oraz wypijać około 2 litrów niesłodzonych płynów. Tabele zawierające produkty zalecane i przeciwwskazane oraz ich wartość kaloryczną można odnaleźć w wielu publikacjach.
Narodowy Program Edukacji Cholesterolowej zaleca wykonanie pełnego lipidogramu u wszystkich chorych z rozpoznaną chorobą wieńcową. U pacjentów ze świeżym zawałem serca badanie należy wykonać w ciągu pierwszych 24 godzin lub po upływie 4 tygodni od zawału (10).
Regularny wysiłek fizyczny
Regularne, umiarkowane ćwiczenia fizyczne obniżają ciśnienie krwi, podwyższają poziom frakcji HDL cholesterolu, co prowadzi do zahamowania progresji zmian miażdżycowych. Sprzyjają ponadto rozwojowi krążenia obocznego w mięśniu serca, poprawiają efektywność metabolizmu w mięśniach szkieletowych. Obniżają poziom glukozy, zmniejszają insulinooporność i aktywność tkankowego inhibitora aktywatora plazminogenu (PAI-I). Na podstawie metaanalizy randomizowanych badań stwierdzono, że rehabilitacja fizyczna po zawale w połączeniu z innymi korzystnymi zmianami stylu życia, takimi jak: spadek wagi ciała, zaprzestanie palenia, 20-25% powoduje obniżenie śmiertelności ogólnej i śmiertelności z przyczyn sercowych (11).
Leczenie farmakologiczne o udowodnionej skuteczności
Na podstawie przeprowadzonych w ostatnich latach randomizowanych prób klinicznych, które objęły tysiące chorych po zawale serca, dowiedziono, że 4 grupy leków zmniejszają śmiertelność i ryzyko kolejnego incydentu wieńcowego. Lekami przedłużającymi życie chorych po zawale są: leki przeciwpłytkowe, beta blokery, inhibitory konwertazy i statyny.
Leki przeciwpłytkowe
Aspiryna
Płytki krwi odgrywają ważną rolę w patogenezie zawału. Aspiryna będąca inhibitorem cyklooksygenazy blokuje już w dawce 100 mg/dz, syntezę tromboxanu A2 w płytkach, przez co hamuje nieodwracalnie ich agregację. Powoduje również zmniejszenie generacji trombiny.
Przydatność aspiryny w profilaktyce wtórnej została potwierdzona w metaanalizie Antiplatelet Trialists Collaborative Group. (12) Na podstawie badań, które objęły 20 000 chorych, stwierdzono, że podawanie tego leku w dawce 325 mg na dobę przez okres 2 lat po zawale spowodowało 25% redukcję ryzyka kolejnego zawału, udaru mózgu i/lub zgonu z przyczyn sercowych.
Dane z badań Worcester Heart Attack Study sugerują, że zawał u osób przewlekle przyjmujących aspirynę jest mniej rozległy (8).
Wyniki ww. badań pozwoliły na sformułowanie wniosku, że każdy chory po zawale serca, który nie ma przeciwwskazań do takiego leczenia powinien, przyjmować przewlekle aspirynę w dawce 75-160 mg na dobę.
Tiklopidyna
Jest lekiem hamującym pierwszą fazę agregacji płytek zależną od ADP. Wpływa również na zmianę struktury receptora glikoproteinowego IIb/IIIa. Niedawno wykryto jej właściwości fibrynolityczne. W dawce 2 x 250 mg na dobę jest lekiem z wyboru u chorych uczulonych na aspirynę lub z przeciwwskazaniami do jej stosowania. U około 2% chorych wywołuje jednak neutropenię.
Nowsza pochodna tiklopidyny, klopidogrel, nie powoduje tych niepożądanych efektów, a jest równie skuteczny.
Leki blokujące receptory beta-adrenergiczne
Leki z tej grupy zajmują pierwszorzędną pozycję we wtórnej prewencji po zawale serca (14-16). Zwalniają one czynność serca, obniżają ciśnienie tętnicze i napięcie ścian lewej komory, przez co poprawiają bilans tlenowy niedokrwionego mięśnia. Wydłużając fazę rozkurczu, poprawiają ukrwienie najbardziej zagrożonej strefy podwsierdziowej. Przeciwdziałają niekorzystnemu wpływowi nadmiernej ilości katecholamin na serce, podnoszą próg migotania komór, przez co obniżają ryzyko nagłego zgonu sercowego.
Frishman dokonał podsumowania wyników 15 największych randomizowanych badań wykonanych w latach 1974-1992 oceniających zastosowanie 10 leków z tej grupy u ponad 18 000 chorych po zawale serca obserwowanych od 6 miesięcy do 6 lat. Na tej podstawie stwierdzono, że beta-blokery stosowane u chorych po zawale serca zmniejszają śmiertelność ogólną o 20-25%, częstość nagłych zgonów o 30% i powtórnych zawałów o 20% (17).
Największy spadek śmiertelności obserwuje się w grupie chorych zwiększonego ryzyka (chorzy w podeszłym wieku, z rozległym zawałem, cukrzycą, nadciśnieniem, umiarkowaną dysfunkcją lewej komory). Wyrażany jest pogląd, że zmniejszenie śmiertelności u chorych leczonych beta-blokerami wynika przede wszystkim z obniżenia częstości nagłych zgonów. Jako mechanizm tego działania przyjmuje się hamowanie wpływu katecholamin na niedokrwiony mięsień serca, zwiększenie napięcia nerwu błędnego i przeciwdziałanie hipokaliemii.
Nie stwierdzono różnic w skuteczności kardioselektywnych i nieselektywnych beta-blokerów, ale podkreśla się, że mniej użyteczne są leki z wewnętrzną aktywnością sympatykomimetyczną.
W grupie chorych leczonych beta-blokerami stwierdza się rzadszą potrzebę wykonywania pomostów aortalno-wieńcowych i hospitalizacji, co powoduje podniesienie jakości życia i zmniejszenie kosztów leczenia (17).
Podsumowując, chorzy po zawale serca, u których nie stwierdza się istotnych przeciwwskazań, powinni otrzymywać beta-bloker tak wcześnie, jak to jest możliwe, i być leczeni tym lekiem tak długo, jak to jest możliwe.
Nie ma zgodności co do konieczności stosowania tej grupy leków u chorych małego ryzyka, młodych z niewielkim pozawałowym uszkodzeniem lewej komory, ale biorąc pod uwagę korzyści i stosunkowo rzadko występujące efekty niepożądane, postępowanie to wydaje się celowe.
Poglądy na temat niektórych przeciwwskazań do stosowania beta-blokerów uległy zmianie w świetle najnowszych badań i wobec przewagi istotnych korzyści klinicznych. Toteż astma oskrzelowa, miażdżyca tętnic kończyn dolnych, cukrzyca insulinozależna i przewlekła niewydolność krążenia nie są obecnie uznawane za przeciwwskazania bezwzględne. Stany te wymagają jednak dużej ostrożności; leczenie rozpoczynać należy w warunkach szpitalnych po dokładnym rozważeniu korzyści i zagrożeń w tych grupach chorych, oceniać tolerancję małych dawek, stosując ewentualnie beta-blokery nowszych generacji (blokujące także a receptory).
Bradykardia i niskie ciśnienie tętnicze stanowić mogą zarówno efekt uboczny jak i pożądany w leczeniu beta- blokerami, toteż granica tolerowanej bradykardii i ciśnienia tętniczego powinna być ustalana indywidualnie.
Radykalna zmiana poglądów na stosowanie tej grupy leków w przewlekłej niewydolności serca oparta jest o wyniki badań US CARVEDILOL HF (18), CIBIS II (19) MERIT–HF (20). Zastosowanie beta-blokerów nowej generacji carvedilolu i bisoprololu, bądź metoprololu o przedłużonym działaniu, dowiodło korzystnego wpływu tych leków na układ krążenia u chorych z upośledzoną funkcją lewej komory o etiologii zarówno niedokrwiennej jak i nieniedokrwiennej.
Inhibitory konwertazy angiotensyny
W ostatnich latach przeprowadzono liczne badania, które udokumentowały bardzo ważną rolę inhibitorów konwertazy angiotensyny w zmniejszaniu śmiertelności i częstości hospitalizacji chorych po zawale serca z objawami niewydolności krążenia lub z bezobjawową dysfunkcją lewej komory.
W badaniach SAVE (21), SOLVD (22), AIRE (23), TRACE (24) stwierdzono spadek śmiertelności o 16 do 27% w grupie chorych leczonych inhibitorami konwertazy w porównaniu z grupami otrzymującymi placebo.
W badaniach SAVE stwierdzono ponadto 25% zmniejszenie ryzyka kolejnego zawału u chorych leczonych kaptoprilem (21). Nowsze badania wykazują, że inhibitory konwertazy angiotensyny, nie tylko poprawiają hemodynamikę lewej komory i hamują jej przebudowę, ale także przywracają funkcję śródbłonka, mają działanie antyproliferacyjne, stabilizujące blaszkę miażdżycową, zmniejszają agregację płytek i produkcję inhibitora aktywatora plazminogenu (PAI-1). Jak się zatem wydaje rozszerzą się wskazania do stosowania inhibitorów konwertazy które, być może, będą zalecane wszystkim chorym po zawale serca.
Według aktualnie obowiązujących zasad inhibitory konwertazy należy podawać u chorych po zawale serca w następujących sytuacjach:
– gdy stwierdza się niewydolność krążenia,– gdy zawał był rozległy (zwykle zawał ściany przedniej) nawet bez cech jawnej niewydolności krążenia, ale z cechami dysfunkcji lewej komory i obniżoną frakcją wyrzutową,– przy współistniejącym nadciśnieniu tętniczym.Ponadto leki te powinny być także przepisane chorym z kolejnym zawałem.
Leki poprawiające gospodarkę lipidową
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne – Standardy Postępowania w Chorobach Układu Krążenia; Kardiol. Pol. 1997; 46:20.
2. Feigenbaum H, Echocardiography. Lea and Febiger; 1994: 447-464.
3. Katz AS, Harrigam P, Parisi AF: The value and promise of echocardiography in acute myocardial infarction and coronary artery disease. Clin. Cardiol. 1994: 15; 40.
4. Froelicher VF. Podręcznik testów wysiłkowych, Wydawnictwo Bel Corp, Warszawa 1999.
5. Camm AJ, Fei L: Risk stratification after myocardial infarction. PACE 1994; 17; 400.
6. Odemuyiwa O, Malik M, Poloniecki J, Farrel T, Kułakowski P, Staunton A, Camm A.J. Frequency versus time domain analysis of signal-averaged electrocardiogram. III Stratification of postinfarction for arrhythmic events. J Am Coll Cardiol. 1992; 20: 144-50.
7. Postępowanie w świeżym zawale serca. Stanowisko American College of Cardiology i American Heart Association. Medycyna Praktyczna 1997; 3: 9-37.
8. United States Office of Surgeon General: Reducing the Health Consequences of Smoking: 25 Years of Progress. A Report of Surgeon General US Department of Health and Human Service. CDC 1989.
9. Parish S, Collins R, Peto R: Cigarette Smoking, Tar Yields, and Non Fatal Myocardial Infarction: 14 000 cases and 32 000 controls in UK. Brit. Med. J 1995, 311: 191-8.
10. Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults: Summary of the Second Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (adult treatment panel II) JAMA 1994; 269 (23): 3015-3023.
11. Rogers MA, Yamamoato, Hagberg JM: The effect of 7 years of intense training in patients with coronary artery disease. J Am Coll.Card. 1989; 10:321.
12. Antiplatelet Trialists Collaboration: Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy. Prevention of death, myocardial infarction and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. Br Med. J. 1994, 308:81.
13. Col N F Yarzebski J, Gore JM: Does aspirin consumption affect the presentation or severity of acute myocardial infarction. Arch Intern Med 1995; 155:1386.
14. The Norwegian Multicenter Study Group. Timolol induced reduction in mortality and reinfarction in patients surviving acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1981; 304:801.
15. The Beta-blockers Heart Attack Trial Research group. A randomised trial of propranolol in patients with acute myocardial infarction. II. Morbidity results JAMA 1983; 250:2814.
16. The MIAMI trial research group. Metoprolol in acute myocardial infarction (MIAMI). A randomised placebo controlled international trial. Eur Heart J.1985; 6:199.
17. Frishman WH. Beta-adrenergic blockers as cardioprotective agents. Am. J. Cardiol.1992; 12:1112-30.
18. Colucci WS, Packer M, Bristow MR i wsp. for the US Carvedilol Heart Failure Study Group: Carvedilol inhibits clinical progression in patients with mild symptoms of heart failure. Circulation 1996; 94:2800.
19. CIBIS II Investigators Committee. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS II) a randomised trial. Lancet 1999; 353: 9-13.
20. MERIT-HF Study Group .Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF) Lancet 1999; 2001-6.
21. Pfeffer MA, Moye LA, Braunwald E i wsp. on behalf of the SAVE Investigators. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction: results of the Survival and Ventricular Enlargment Trial (SAVE) N Engl J Med. 1992; 327:669-677.
22. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fraction and congestive heart failure. N Engl J Med 1991;325:293-302.
23. The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators. Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors after myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. Lancet 1993;342:821-828.
24. The Trandolapril Cardiac Evaluation (TRACE) study group. A clinical trial of the angiotensin converting-enzyme inhibitor trandolapril in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med. 1995; 328: 296-303.
25. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised Trial of cholesterol lowering in 444 patients with coronary heart disease: The Scandinavian Simvastin Survival Study (4S). Lancet 1994; 344 (8934): 1383-9.
26. Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators. The effect of provastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. N Engl Med. 1996; 335 (14): 101-9;
27. Prevention of Cardiovascular Events and Death with Pravastatin in Patients with Coronary Heart Disease and Blood Range of Initial Cholesterol Levels. N Engl J med. 1998; 339: 1349-57.
28. The Israeli SPRINT Study Group Secondary Prevention Reinfarction Israeli Nifedipine Trial (SPRINT). A randomised intervention trial of nifedipine in patients with acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1988; 319:385.
29. Yusuf S, Held P, Furberg C. Update of effects of calcium antagonist in myocardium infarction or angina in light of the Second Danish Verapamil Trial (DAVIT II) and other recent studies. Am J Cardiol 1991; 12:29.
30. Cairns JA, Markham, BA. Economics and efficacy in choosing oral anticoagulans or aspirin after myocardial infarction JAMA 1995; 273:965.
31. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators. Preliminary report: effect of encainide, flecainide on mortality in a randomised trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction. N Engl J Med 1989; 321;406.
32. Connouy SJ, Cairns JA, Roberts R, Gent M, for the Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial Investigators: randomised trial of outcome after myocardial infarction in patients with frequent of repetitive ventricular premature depolarisations: CAMIAT. Lancet 1997; 349: 675-682.
33. Julian DG i wsp.: Randomised trial of effect of amiodarone on mortality in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction: EMIAT. Lancet 1997; 349:667-694.
34. Pitt B i wsp.: The role of beta-adrenergic blocking agents in preventing sudden cardiac death. Circulation 1992; 76: 1340-48.
35. Gey KF, Puska P, Jordan P i wsp. Inverse Correlation Between Plasma Vitamin E and Mortality from Ischemic Heart Disease in Cross–Cultural Epidemiology. Am J Clin Nutr 1991; 53:326S- -334 S.
36. Gaziano JM, Hennekens C.H: Antioxidant Vitamins Prevention of Coronary Arterty Disease. Cont Int Med. 1995; 7:9-14.
37. Stephens NG, Parsons A, Schofield PM i wsp. Randomised Controlled Trial Vitamin E in Patients with Coronary Artery Disease: Cambridge Heart Antioxidant Study (CHAOS) Lancet 1996; 347:781-786.
38. Rosano GMC, Chierchia SL, Leonardo F i wsp. Cardioprotective effects of ovarian hormones. Eur Heart J 1996:17 (suppl .D):15-19.
39. Sacs F, Walsh B: Sex hormones and lipoprotein metabolism. Curr. Opin. Lipidol 1994; 5:236.
40. Farish E, Rolton H, Barnes J: Lipoprotein (a) and postmenopausal estrogen. Acta Epidemiol.1993; 129:225-8.
41. Best PJ i wsp.: The effect of estrogen replacement therapy on plasma nitric oxide and endothelin-1 levels in postmenopausal women. Ann Intern Med. 1998; 128:285.
42. Hong MK, Romm PA, Reagan K i wsp. Effects of estrogen replacement therapy on serum lipid values and angiografically defined coronary artery disease in postmenopausal women Am J Cardiol 1992; 69:176-8.
43. The Writting Group for PEPI Trial. Effects of Estrogen /Progestin Regiment on Heart Disease Risk Factors in Postmenopausal Women. JAMA 1995;273:199-208.
44. Hulley S, Grady D, Bush T. i wsp. Randomised trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS) research Group. JAMA 1998; 280: 605-13.
