Ostatnie 50 lat mijającego stulecia przyniosły zdumiewające osiągnięcia we wszystkich dziedzinach nauki w tym także w medycynie. Hematologia jest przykładem specjalności medycznej, w której postęp jest szczególnie spektakularny. Poznanie istoty większości chorób układu krwiotwórczego, w tym także etiopatogenezy niektórych chorób nowotworowych krwi, stworzyło podstawy do racjonalnego, przyczynowego ich leczenia. Na ten burzliwy rozwój hematologii złożyły się osiągnięcia z wielu dziedzin medycyny w tym zwłaszcza z zakresu biologii molekularnej, cytogenetyki, immunologii, koagulologii, serologii, bakteriologii, wirusologii i innych. Precyzyjne określenie rozległości nowotworów układu chłonnego stało się możliwe poprzez zastosowanie czułych radiologicznych metod badania (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, badania scyntygraficzne), a ścisłe ustalenie rodowodu komórek w rozrostach nowotworowych układu krwiotwórczego umożliwiają badania cytochemiczne, immunologiczne i cytometryczne.

Milowym, bez wątpienia krokiem w fizjopatologii chorób układu krwiotwórczego było wykrycie i poznanie roli czynników powodujących różnicowanie, podział i dojrzewanie różnych linii komórkowych w szpiku. Izolacja, a następnie produkcja metodami inżynierii genetycznej erytropoetyny i czynników stymulujących wzrost komórek szeregu granulacytarnego i/lub makrofagów (G-CSF, GM-CSF) doprowadziły do szerokiego ich zastosowania w leczeniu różnych form niedokrwistości i neutropenii. Szczególne zastosowanie znalazły te czynniki w zwalczaniu neutropenii po złożonym, wielolekowym i w wysokich dawkach stosowanym leczeniu cytostatycznym.

Osobliwym i niezwykle cennym wykorzystaniem czynników wzrostu jest ich użycie do mobilizacji i gromadzenia macierzystych komórek układu krwiotwórczego ze szpiku lub z krwi obwodowej i ich przeszczepianie biorcom.

Przeszczepianie komórek macierzystych układu krwiotwórczego, których źródłem może być nie tylko szpik lub krew obwodowa lecz także krew pępowinowa znalazło dzisiaj szerokie zastosowanie w leczeniu białaczek, chłoniaków złośliwych, niedokrwistości aplastycznej i coraz liczniej różnież w innych zespołach (np. nocna napadowa hemoglobinuria, niedokrwistość Fanconiego itp.) (1).

W tym zeszycie Postępów Nauk Medycznych przedstawimy Państwu wybrane i aktualne zagadnienia z zakresu hematologii klinicznej z nadzieją, że przybliżą one dokonujący się na naszych oczach postęp w hematologii.

Wymownym przykładem mogą być tutaj badania nad patogenezą przewlekłej białaczki szpikowej przedstawione w poglądowej pracy autorów: dr Góra-Tybor J., prof. Robaka T. (str. 29). W chorobie tej niekwestionowaną rolę w transformacji białaczkowej odgrywa obecność fuzyjnego genu BCR-ABL i kodowana przez niego kinaza tyrozynowa. Obecność tego genu wykrywa się u 95% chorych na przewlekłą białaczkę szpikową i u ok. 10-20% dorosłych chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną, a tylko u pojedynczych chorych na ostrą białaczkę szpikową, szpiczaka plazmocytowego i chłoniaki immunoblastyczne.

Pomimo tak jednoznacznego stwierdzenia, nie wszystkie funkcje genu BCR-ABL zostały już poznane, a zwłaszcza nie wyjaśniono dotąd roli tego genu w komórkowych procesach transmisji sygnałów (w tym przyłączaniu szeregu enzymów i cząsteczek adoptorowych). Również nie rozstrzygnięto jaki jest udział genu BCR-ABL w pobudzaniu ekspresji niektórych czynników transkrypcyjnych (m.in. c-myc, STAT i c-Jun) oraz funkcji różnych integryn. Szczególną ciekawość wzbudza także hybrydowy gen BCR-ABL obecny w leukocytach u ponad 60% osób zdrowych. Przypuszcza się, że jego obecność może być wynikiem mutacji pojawiającej się u ludzi zdrowych jako skutek pewnej niestabilności genetycznej.

Z rodzajem transkryptu BCR-ABL i kodowanego przez niego białka wiąże się fenotyp komórek, a także i charakterystyka kliniczna przewlekłej białaczki szpikowej. Występowanie białka p230BCR-ABL łączy się np. z łagodnym przebiegiem tej choroby, natomiast przy obecności białka p190BCR-ABL choroba przypomina obraz przewlekłej białaczki mielomonocytowej.

Nie rozstrzygnięta do końca złożona patogeneza przewlekłej białaczki szpikowej powoduje, że i sposoby leczenia tej choroby są różne i uzależnione od fazy choroby, stopnia jej zaawansowania i określonych czynników ryzyka.

Jedyną metodą terapii pozwalającą uzyskiwać wieloletnie przeżycie oraz możliwości wyleczenia jest transplantacja allogenicznych komórek hematopoetycznych ze szpiku lub krwi uzyskanych od zgodnego w układzie HLA rodzeństwa, dawców rodzinnych lub niespokrewnionych. Jednak najkorzystniejsze wyniki leczenia tym sposobem uzyskiwane są u chorych w młodszym wieku (poniżej 50 r.ż.), w przewlekłej fazie choroby, a także przy dobraniu optymalnego dawcy szpiku.

U pozostałych chorych przedłużenie życia uzyskuje się po leczeniu interferonem-α (INF), często w połączeniu z arabinozydem cytozyny użytej w małych dawkach. Niezwykle staranne omówienie wszystkich sposobów leczenia przewlekłych białaczek szpikowych znalazło swoje odzwierciedlenie w pracy napisanej przez prof. J. Hansza (str. 33). Na uwagę w tej publikacji zasługuje zwłaszcza wnikliwe i wyczerpujące omówienie problematyki transplantacji allogenicznych komórek hematopoetycznych od różnych dawców (spokrewnionych lub niespokrewnionych) oraz leczenie interferonem-α (INF). W obu przypadkach autor pracy posiada własne i bogate doświadczenie poparte wynikami leczenia uzyskiwanymi w pokaźnej grupie chorych.

Z nowszych metod leczenia przewlekłej białaczki szpikowej omawianej w pracy autora, a także w publikacjach przedstawionych w ostatnich latach na uwagę zasługuje zastosowanie inhibitorów kinazy tyrozyny (CGP57148, STI-571) lub leczenie alkoloidem roślinnym uzyskanym z Cephalotaxus furtuneii (homoharringtonina). Według prof. J. Goldmana STI-571 (signal transduction inhibitor) (2) wydaje się być skuteczniejszy nawet od INF-α w leczeniu fazy przewlekłej tej choroby. Równie skuteczny okazał się ten lek w zaawansowanych okresach przewlekłej białaczki szpikowej.

Poszerzeniem wiadomości z zakresu przeszczepiania komórek macierzystych układu krwiotwórczego jest praca prof. Mariańskiej (str. 7). Autorka poza aktywną działalnością kliniczną (Oddział Przeszczepiania Szpiku) założyła i kieruje w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii Bankiem Krwi Pępowinowej.

Problematyce związanej z zastosowaniem krwi pępowinowej jako nowego źródła prekursorów hemopoezy poświęciła autorka niemal całość swojej publikacji. Znajdujemy tutaj nad wyraz dokładne omówienie zalet krwi pępowinowej jako materiału transplantacyjnego, wskazań klinicznych do jej stosowania, przewagi nad „tradycyjnymi” metodami przeszczepów z zastosowaniem komórek macierzystych układu krwiotwórczego izolowanych ze szpiku lub z krwi obwodowej, a także udokumentowane licznymi danymi z piśmiennictwa, obserwacje i wyniki leczenia po transplantacji krwi pępowinowej w różnych zespołach hematologicznych.

Drugi nurt tej pracy dotyczy rozważań i sposobów modyfikacji dotychczasowych metod przeszczepiania komórek macierzystych układu krwiotwórczego. Dotyczy to m.in. roli immunokompetentnych limfocytów T obecnych w przeszczepianym szpiku (wywołanie np. reakcji „graft versus leukaemia”) lub stosowanie mniej toksycznego leczenia cytostatycznego poprzedzającego transplantację szpiku. Czynione są również coraz częściej zwłaszcza w ostrych białaczkach szpikowych próby przeszczepiania szpiku od dawców rodzinnych zgodnych jedynie w jednym haplotypie HLA. Leczenie tym sposobem może stanowić u niektórych chorych alternatywne postępowanie wobec trudności w znalezieniu niespokrewnionego dawcy szpiku bądź u chorych obciążonych złym rokowaniem.

Niezależnie od wspomnianych powyżej prób przeszczepiania szpiku o niepełnej zgodności w układzie HLA, dobór w zakresie antygenów zgodności tkankowej jest zasadniczym warunkiem powodzenia transplantacji komórek hematopoetycznych. Zagadnieniom tym poświęcony jest artykuł przygotowany przez doc. Ewę Brojer i prof. Barbarę Żupańską (str. 51). Autorki krok po kroku wprowadzają czytelnika w złożony układ HLA człowieka, wyjaśniając w przystępny sposób budowę tego układu, metody oznaczania antygenów HLA klasy I i II, wraz ze współczesną nomenklaturą badanych antygenów i sposobami ich zapisywania. Ważną częścią tej publikacji jest strategia badań przy poszukiwaniu dawcy do przeszczepu szpiku. Będzie ona z pewnością użyteczna dla wszystkich lekarzy kierujących chorych do przeszczepiania szpiku lub transplantacji komórek hematopoetycznych z innych źródeł (np. z krwi obwodowej lub komórek krwi pępowinowej).

Kolejnym przykładem zmieniających się ostatnio poglądów na patogenezę rozrostu nowotworowego układu białokrwinkowego wraz z wprowadzeniem nowych sposobów leczenia niektórych nowotworów układu krwiotwórczego są trzy prace zamieszczone na str. 10, 40 i 44. W pracy przygotowanej przez prof. K. Kuliczkowskiego, prof. M. Podolak-Dawidziak i dr D. Urbaniak-Kujdę przedstawiono nowy (WHO) podział kliniczny zespołów mielodysplstycznych (MDS) wraz z dokładną charakterystyką kliniczną poszczególnych typów oraz współczesnymi i obowiązującymi obecnie sposobami ich leczenia. Z przykrością trzeba jednak stwierdzić, że mimo licznych prób i stosowania rozmaitych leków nie ma dotąd skutecznego leczenia w tych zespołach.