© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2006, s. 153-157
*Fryderyk Prochaczek1, Mirosław Sikora2, Jerzy Gałecka3, Roman Zając4
Nowa elektroda przełykowa do szybkiego wdrażania stymulacji przedsionków w czasie znieczulenia ogólnego
A new electrode for transoesophageal atrial pacing during anaesthesia
1Katedra i Oddział Kliniczny Kardiologii Śl.AM w Tychach
kierownik: prof. dr hab. n. med. F. Prochaczek
2II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Śl.AM w Katowicach
kierownik: dr n. med. A. Kunsdorf-Wnuk
3Instytut Techniki i Aparatury Medycznej w Zabrzu
kierownik: dr inż. A. Gacek
4Hagmed Rawa Mazowiecka
konstruktor: Roman Zając
Summary
Background.Commonly used oesophageal pacing electrodes are difficult to introduce via the nasal route and require time and expertise to avoid intratracheal placement and/or impaction in the piriform fossa.
Methods. We constructed a new electrode of unique shape, facilitating efficient introduction through either the mouth or the nose. The bipolar, 28 F electrode (Hagmed, Poland) was used in 44 patients having surgery under general anaesthesia. The electrode was designed to be easy to introduce via the nasal route and to make it possible to position the poles as close to the heart as possible.
For assessment, we measured the time necessary for placement of the electrode and the time to start effective pacing. The atrial excitation thresholds were determined for rectangular pulses which were 10, 20 and 30 ms wide.
Results. The time to effective placement of the electrode was 5 sec (oral route) and 91 sec (nasal route). The atrial pacing threshold was found to be very low (4.4 mA for a 30 ms pulse), compared to 16-28 mA, described for 18 F, ring-shaped electrodes.
Discussion and conclusion. The results confirmed the usefulness of the new electrode. It was easy to introduce, and thanks to its unique shape and wide diameter, it was possible, in the majority of patients, to begin atrial pacing with low current less that two minutes after commencing insertion The electrode makes possible, the emergency use of atrial pacing during anaesthesia and resuscitation.
Stosowane przez anestezjologów elektrody do przezprzełykowej stymulacji serca nie mają odpowiedniego wyprofilowania pozwalającego na łatwe ich wprowadzenie do przełyku przez przewód nosowy dolny [1, 2, 3, 4]. Zakładanie elektrody przełykowej (EP) tą drogą wymaga dużej wprawy ze względu na możliwość wejścia jej do zachyłka gruszkowatego lub pomiędzy struny głosowe [5, 6]. Napotykane problemy wydłużają czas potrzebny do prawidłowego umieszczenia elektrody w przełyku na poziomie optymalnym dla stymulacji przedsionków.
Przyjęto założenia, iż właściwe wyprofilowanie EP, uwzględniające warunki anatomiczne nosogardła, zwiększenie średnicy i wygięcie części stymulującej w sposób zbliżający bieguny stymulujące do przedsionków, pozwoli na szybkie jej wprowadzenie zarówno przez usta jak i przewód nosowy dolny, oraz uzyskanie niskich wartości progów pobudzenia przedsionków.
Celem pracy było sprawdzenie użyteczności techniczno-klinicznej elektrody zaprojektowanej i wykonanej zgodnie z wymienionymi założeniami.
Metodyka
Badaniem objęto chorych poddawanych zabiegom z zakresu chirurgii szczękowo-twarzowej w znieczuleniu ogólnym, za zgodą Komisji Etyki Badań Naukowych Śl.AM w Katowicach (L.dz.NN-013-21/01) oraz po uzyskaniu indywidualnej pisemnej zgody od każdego z nich. Ogólną charakterystykę badanych grup chorych przedstawiono w tabeli I.
Tab. I. Ogólna charakterystyka badanej grupy chorych
| Parametr statystyczny | Wiek (lat) | Wzrost (cm) | MC (kg) | BMI | AP (cm) | SAP (mm Hg) | DAP (mm Hg) | HR
(min-1) | f (min-1) |
| x | 38 | 173 | 69 | 23 | 20 | 125 | 84 | 69 | 99 |
| M | 35 | 173 | 72 | 23 | 20 | 124 | 84 | 69 | 99 |
| Min. | 19 | 148 | 42 | 15 | 15 | 96 | 63 | 48 | 78 |
| Max. | 70 | 195 | 114 | 39 | 32 | 155 | 110 | 97 | 127 |
| SD | 13 | 9 | 13 | 4 | 3 | 14 | 11 | 10 | 10 |
AP – wymiar przednio-tylny klatki piersiowej, f – częstość impulsów stymulujących
Wykorzystywano prototypową EP dwubiegunową, o biegunach węglowych rozstawionych w odległości 30 mm, przekroju elipsoidalnym i średnicy około 28 F (Hagmed, Polska). Elektroda została wyprofilowana w początkowej części w sposób ułatwiający przesunięcie po tylnej ścianie gardła, przez przyleganie do niej w czasie wprowadzania w kierunku przełyku. W przyjętych założeniach takie rozwiązanie powinno zapewnić uniknięcie wejścia elektrody do zachyłka gruszkowatego lub w kierunku dróg oddechowych. Stymulujące bieguny elektrody zostały umieszczone na wygiętym fragmencie sondy, w sposób zbliżający je do lewego przedsionka (ryc. 1).
Ryc. 1. Nowa elektroda stymulacyjna anatomicznie profilowana.
Przed zakwalifikowaniem do badań, chorych poddawano rutynowej ocenie anestezjologicznej. Wykluczono osoby z chorobami przełyku, zaburzeniami połykania oraz kobiety w ciąży. Każdy chory był premedykowany doustnie midazolamem w dawce 7,5 lub 15 mg, 40 min przed znieczuleniem. Indukcja oraz podtrzymywanie znieczulenia ogólnego prowadzone były w sposób typowy, metodą złożoną, z użyciem środków dożylnych oraz wziewnych w standardowych dawkach.
Po indukcji znieczulenia, ale przed rozpoczęciem operacji, wprowadzano elektrodę przez usta do przełyku na głębokość wyliczaną wg zmodyfikowanej formuły Rotha: (wzrost/5-2) cm [7, 8, 9]. Mierzono czas od rozpoczęcia zakładania elektrody przez usta do osiągnięcia wyliczonego poziomu w przełyku oraz czas od początku zakładania elektrody do momentu uzyskania skutecznej stymulacji przedsionków impulsami o częstości 30 min-1 większej od rytmu zatokowego. Z tych dwóch wartości wyliczano średni czas potrzebny na spełnienie „warunków technicznych” dla rozpoczęcia stymulacji, które obejmowały dodatkowo: założenie 2 elektrod EKG w liniach pachowych środkowych, podłączenie elektrody przełykowej do toru stymulacyjnego oraz odprowadzeń EKG do toru odbiorczego stymulatora. Skuteczność stymulacji sprawdzano przy użyciu kardiostymulatora NAP-601 (ITAM, Zabrze, Polska), stosując amplitudę prądu 15 mA, a następnie elektrodę usuwano.
Zakładanie elektrody przez nos rozpoczynano bezpośrednio po zakończeniu operacji, w okresie ustępowania znieczulenia ogólnego, przy resztkowym działaniu środków zwiotczających mięśnie szkieletowe i anestetyków wziewnych. Elektrodę wprowadzano przez przewód nosowy dolny na głębokość wyliczoną ze zmodyfikowanej formuły Rotha: (wzrost/5+2) cm [7, 8, 9]. Mierzono czas od rozpoczęcia wprowadzania elektrody do osiągnięcia wyliczonego poziomu w przełyku. Za czas potrzebny do rozpoczęcia stymulacji przyjmowano sumę czasu potrzebnego na wprowadzenie elektrody i czasu potrzebnego na spełnienie „warunków technicznych”, podobnie jak przy wprowadzaniu EP przez usta.
W czasie zakładania elektrody zarówno przez usta jak i przez nos notowano rodzaj występujących utrudnień, a także sposób rozwiązania problemu. Po wprowadzeniu EP przez nos oznaczano (techniką od dołu) próg pobudzenia przedsionków dla impulsu prostokątnego o szerokości 10, 20 i 30 ms.
W analizie statystycznej wykorzystano test Friedmana (porównanie jednoczesne trzech grup) i test kolejności par Wilcoxona. Za poziom istotności przyjęto p<0,05.
Wyniki
Badaniami objęto 44 chorych (33 mężczyzn i 11 kobiet). Średni czas potrzebny na umieszczenie elektrody w przełyku był krótszy przy zakładaniu przez usta w porównaniu do zakładania przez nos (24 vs 47,7 s) (tab. II). Dodatkowy czas potrzebny dla spełnienia „warunków technicznych” do rozpoczęcia stymulacji wyniósł średnio 41 s. Stymulację przy zakładaniu przez usta rozpoczynano więc średnio po 65 (30-110) s.
Tab. II. Czas wprowadzania elektrody i rozpoczęcia stymulacji
| Parametr statystyczny | Wyliczony* poziom elektrody w przełyku (cm) | Czas wprowadzania elektrody (s) | Czas rozpoczęcia stymulacji przedsionków (s) |
| Przez przewód nosowy dolny | Przez usta | Przez przewód nosowy dolny | Przez usta |
| bp (n=35) | tr (n=9) | cg (n=44) | (n= 44) | bp (n=35) | tr (n=9) | cg (n=44) | (n=44) |
| x | 36 | 31,3 | 109,7 | 47,7 | 24 | 79,5 | 148,3 | 91,1 | 65 |
| SD | 1,9 | 10,4 | 61,4 | 42,4 | 8,9 | 33,6 | 64,8 | 47,7 | 26,5 |
*wg zmodyfikowanego wzoru Rotha; cg – założenie EP, wszyscy badani; bp – założenie, EP bez utrudnień;
tr – założenie EP z utrudnieniami
Średni czas potrzebny do wdrożenia stymulacji przedsionków przy zakładaniu EP przez nos wyniósł w całej 44-osobowej grupie badanych 91,1 (40-270) s. Przy zakładaniu przez usta EP weszła do zachyłka gruszkowatego u 4 badanych (9,1%). Podciągnięcie elektrody i ponowne wprowadzenie pod kontrolą wzroku przyniosło pozytywny efekt.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Cochrane DJ, McEneaney DJ, Dempsey GJ, Anderson J, Adgey AAJ: An esophageal and gastric approach to ventricular pacing. Pacing Clin Electrophysiol 1995; 18: 28-33.
2. Jawor A: Próba wykorzystania kierunkowej elektrody przełykowej do zabezpieczenia chorych poddanych zabiegom chirurgicznym w znieczuleniu ogólnym. Rozprawa doktorska Śl.AM Katowice 2002.
3. Pattison ChZ, Atlee III JL, Mathews EL, Buljubasic N, Entress JJ: Atrial pacing tresholds measured in anesthetized patiets with the use of an esophageal sthetoscope modified for pacing. Anesthesiology 1991; 74: 854-859.
4. Santini M, Ansalone G, Cacciatore G, Turitto G: Transesophageal pacing. PACE, 1990; 13: 1298-1325.
5. Prochaczek F, Gałecka J, Ramsey M: Przezprzełykowa stymulacja przedsionków: problemy przeznosowej techniki zakładania elektrod kierunkowych. Folia Cardiol 2000; 7 (Suppl. B): 13.
6. Sikora M, Gałecka J, Szuflita P:Przezprzełykowa stymulacja serca w warunkach anestezji ogólnej: jednorazowa, anatomicznie profilowana elektroda przełykowa o punktowych biegunach stymulujących. Folia Cardiol 2001: 8: 9.
7. Prochaczek F, Ramsey M, Sammon M: Przezprzełykowa stymulacja przedsionków: stymulacja z poziomu obliczanego według zmodyfikowanej formuły Rotha. Folia Cardiol 2000; 7 (Suppl. B): 13.
8. Roth JV, Brody JD, Denhman EJ:Positioning the pacing esophageal stethoscope for transesophageal atrial pacing without P-wave recording: implications for transesophageal ventricular pacing. Anesth Analg 1996; 83: 48-54.
9. Roth JV, Huertas R, Sagel JS: The effects of nasal or oral gastric tubes on transesophageal atrial pacing tresholds. Anesth Analg 1995; 81: 49-51.
10. Prochaczek F: Stymulacyjne wspomaganie hemodynamiki w warunkach anestezji ogólnej. Chir Pol 2002; 1: 1-17.
11. Atlee JL: Perioperative cardiac dysrhytmias. Anesthesiology 1997; 86: 1397-1424.
12. Jawor A, Prochaczek F, Kunsdorf-Wnuk A, Sładkowski A: Znaczenie przywrócenia funkcji transportowej przedsionków w czasie rytmu łącza przedsionkowo-komorowego dla poprawy hemodynamiki u pacjentki z niewydolnością krążenia. Opis przypadku. Med Intens Rat 2002; 5: 105-109.
13. Liang YL, Gatzka CD, Du XJ, Cameron JD:Effects of heart rate on arterial compliance in man. Clin Exp Pharmacol Physiol 1999; 26: 342-346.
14. Larsen R.:Anestezjologia, Urban&Partner, Wrocław 2003: 209-222.
15. Przybylski J:Podstawowe mechanizmy determinujące ciśnienie tętnicze w układzie krążenia. Med Prakt 2000: 61-69.
16. Starling MR:Mechanizmy sercowe i neurohumoralna regulacja krążenia; in: Atlas niewydolności serca (ed.: Colluci WS, Braunwald E), via Medica, Gdańsk 2001; 24-39.
17. Vinzenzi MN, Woeehick HJ, Boban M, McCallum B, Atlee JL, Bosnijak ZJ: Muscarinic and ganglionic blocking properties of atropine compounds and heart rate effects. Can J Physiol Pharmacol 1995; 73: 483-490.
18. Andersen HR, Pless P: Trans-oesophageal dual chamber pacing. Int J Cardiol 1984; 5: 745-748.
19. Andersen HR, Pless P: Trans-oesophageal pacing. Pacing Clin Electrophysiol 1983; 6: 674-679.
20. Benson D, Duningan A, Sanford M, Benditt D:Transesophageal atria pacing threshold: role of interelectrode spacing, puls width and catheter insertion depth. Am J Cardiol 1984; 53: 63-68.
