Splenektomia czyli chirurgiczne usunięcie śledziony jest najczęstszym planowym, dużym zabiegiem u chorych hematologicznych. W wielu schorzeniach jest ona postępowaniem kończącym leczenie, w innych ułatwia dalsze działania hematologom. W takich przypadkach jak np. zaawansowana przewlekła białaczka limfatyczna ze znacznie powiększoną kilkukilogramową śledzioną, zmniejszenie masy guza nowotworowego zwiększa szansę na przedłużenie życia chorego.

Splenektomia laparoskopowa (SL) jest jednym z pierwszych zabiegów przeprowadzonych metodą laparoskopii. Jako pierwsi splenektomię laparoskopową wykonali Delaitre i Maignier w 1991 roku (4). W Polsce pierwsze opublikowane zabiegi SL wykonano w Klinice Chirurgicznej Instytutu Hematologii i Transfuzjologii (13), a technikę operacji przedstawiono na filmie Video VHS (14). Chirurgia laparoskopowa zaliczana jest do technik chirurgicznych o mniejszej rozległości zabiegu i mniejszej inwazyjności cięcia chirurgicznego (minimal invasive surgery). Jednakże w przypadku SL szereg czynników powoduje, że zabieg jest jednym z trudniejszych technicznie. Do czynników tych należą trudności w eksponowaniu narządu w górnym lewym podżebrzu, szczególnie u osób otyłych. Są nimi również kłopoty w ocenie zaopatrzenia naczyń śledzionowych, zależne od umiejętności operującego i użytych narzędzi. Istnieje także niebezpieczeństwo związane z następstwami uszkodzenia ogona trzustki, jakże często umiejscowionego we wnęce śledziony (6). Ponadto zaburzenia krzepnięcia i odporności występujące w przebiegu chorób hematologicznych powodują zwiększenie ryzyka wystąpienia powikłań pooperacyjnych.

Wskazania do splenektomii laparoskopowej w ciągu ostatnich kilku lat ulegają stałemu rozszerzeniu, i to w takim stopniu, że ograniczenia wynikają z wielkości śledziony, technicznych możliwości i doświadczenia operującego. Przebyty zabieg operacyjny w podbrzuszu nie jest przeciwwskazaniem do laparoskopii, a usunięcie zrostów nie stanowi zazwyczaj większego problemu. W tabeli 1 przedstawiono wskazania do tej operacji wg Glasgow i Mulvihill´a (6). Początkowo SL wykonywano najczęściej u chorych z małopłytkowością samoistną z powodu niewielkich rozmiarów narządu. Opublikowano dotychczas około 500 przypadków SL w przebiegu małopłytkowości samoistnej (1). W piśmiennictwie opisywane są zabiegi SL u chorych z tętniakiem tętnicy śledzionowej, u chorych po urazach śledziony, a także z ropniami tego narządu. Jednak w tych wszystkich przypadkach wykonanie laparotomii wydaje się być bardziej uzasadnione (6, 18, 19). Względnym przeciwwskazaniem do zabiegu jest także nadciśnienie wrotne, szczególnie ze współistniejącym wodobrzuszem. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do operacji SL są zaburzenia krzepnięcia, których nie można skorygować i obecność ciężkich śmietelnych chorób w przebiegu których jakakolwiek operacja jest przeciwwskazana.

U wszystkich chorych zabieg usunięcia śledziony, niezależnie od stosowanej techniki operacyjnej, poprzedzony jest leczeniem specjalistycznym, w celu zwiększenia odporności chorego i poprawy hemostazy w okresie okołooperacyjnym. W USA w okresie 1-2 tygodni przed zabiegiem zaleca się szczepienie przeciw pneumokokom (6). W Instytucie Hematologii i Transfuzjologii u większości planowo operowanych stosujemy szczepienia przeciw WZW typu B. U wszystkich chorych w okresie okołooperacyjnym powinno się stosować profilaktykę przeciwbakteryjną wg zasad ustalanych w danym szpitalu, rozpoczynając podawanie antybiotyków co najmniej dobę przed zabiegiem (6, 11). W celu uzyskania hemostatycznego poziomu płytek we krwi, u chorych z małopłytkowością samoistną, stosuje się sterydy, gammaglobulinę lub w wyjątkowych sytuacjach koncentraty płytek krwi. Liczba płytek wynosząca 65 000/mm³, jest wartością bezpieczną dla wykonania splenektomii laparoskopowej (13). U chorych, z powiększonymi śledzionami, u których średnica naczyń śledzionowych jest również większa, należy stosować profilaktykę przeciwzakrzepową w celu uniknięcia powikłań zakrzepowo-zatorowych, a szczególnie zakrzepicy żyły śledzionowej (11). W USA w tym celu używa się pneumatycznych mankietów zakładanych na kończyny dolne (6). Autorzy niniejszego doniesienia u takich chorych stosują heparyny drobnocząsteczkowe wstrzykiwane podskórnie na 2 godziny przed zabiegiem.

Operację SL przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. Do żołądka na okres operacji wprowadza się zgłębnik.

U większości chorych stosuje się dwa rodzaje dostępu operacyjnego, przedni i boczny.

Chory jest ułożony na stole operacyjnym w pozycji na plecach z nieznacznym uniesieniem lewego boku. W czasie zabiegu używa się zazwyczaj 4 troakarów średnicy 10 mm. Jeden troakar wkłuwa się w okolicę pępka, a pozostałe poniżej lewego łuku żebrowego (6,13).