Ostre porfirie wątrobowe są chorobami zależnymi od wrodzonych błędów metabolicznych biosyntezy hemu ujawniającymi się w klinicznej postaci pod wpływem działania różnorodnych czynników egzogennych i endogennych. Wyróżniamy cztery typy ostrych porfirii: ostrą przerywaną porfirię (AIP-Acute Intermittent Porphyria), porfirię mieszaną (VP – Variegate Porphyria), dziedziczną koproporfirię (HCP – Hereditary Coproporphyria) i porfirię z niedoboru ALA-dehydratazy (ALADP - ALA Dehydratase Deficiency Porphyria). Chociaż każdej ostrej porfirii odpowiada niedobór innego enzymu (ryc. 1), klinicznie są często trudne do rozróżnienia. Zespół objawów występujący w ostrych porfiriach może sugerować zupełnie inną jednostkę chorobową np.: ostre bóle brzucha (nasuwające podejrzenie zapalenia otrzewnej, porażenia jelit i pęcherza moczowego), porażenia mięśni doprowadzające niekiedy do niewydolności oddechowej, zaburzenia psychiczne sugerujące psychozę, a w części przypadków różnorodne zmiany skórne (11, 13, 18). Rozmaitość objawów prowadzi często do niewłaściwych rozpoznań i późniejszego leczenia lekami nasilającymi atak porfirii. Śmiertelność w pełnoobjawowym ataku choroby sięga około 10%. Wczesna, nawet niepełna diagnoza ma znaczenie rokownicze i pozwala uniknąć leczenia objawowego (często lekami szkodliwymi), niepotrzebnych laparotomii zwiadowczych prowadzących do rozwoju pełno objawowego ciężkiego napadu choroby. Porfiria jest chorobą często pomijaną w diagnostyce różnicowej bólów brzucha, chorób psychicznych czy też nietypowych polineuropatii. Porfirie, ze względu na różnorodną symptomatologię, nie należą do żadnej specjalności medycznej. Rzeczywista częstość występowania porfirii w Polsce nie jest znana. Na podstawie badań IHiT możemy w przybliżeniu określić, że 1 osoba obciążona porfirią przypada na około 10-15 tys. mieszkańców co daje w skali całego kraju około 4000-5000 osób (11). Na porfirię chorują głównie ludzie młodzi w wieku 20-40 lat. W materiale IHiT znajduje się 586 osób, które przebyły ataki ostrych porfirii wątrobowych.

Rozpoznanie ostrej porfirii tylko na podstawie obrazu klinicznego jest niezmiernie trudne. Dlatego też w każdym przypadku musi być potwierdzone badaniami biochemicznymi i enzymatycznymi (tab. 1). Najbardziej typowo ostra porfiria wątrobowa (niezależnie od typu) objawia się w postaci napadów bólów brzucha i polineuropatii. Obraz kliniczny naśladuje rozmaite jednostki chorobowe, co utrudnia i opóźnia właściwe rozpoznanie pogarszając rokowanie. Początkowe, silne bóle brzucha i mięśni, zwłaszcza okolicy krzyżowej ustępują w miarę pojawiania się objawów neurologicznych: osłabienia, niedowładów mięśni i porażeń, także mięśni oddechowych. Pełnoobjawowemu atakowi towarzyszą objawy psychiczne: bezsenność, depresja, omamy, lęki. W porfirii mieszanej i w dziedzicznej koproporfirii u części chorych pojawiają się również zmiany skórne pod wpływem działania światła (5, 13). W pierwszym okresie bólów dochodzi często do laparotomii co wraz z podaniem leków do indukcji znieczulenia nasila objawy neurologiczne. Objawem najczęściej nasuwającym lekarzom podejrzenie porfirii jest czerwony mocz, ciemniejący po wystawieniu na światło słoneczne. Najgroźniejszym przebiegiem charakteryzuje się atak którego objawy narastają gwałtownie, w ciągu kilku godzin. Stosunkowo często występują u chorych objawy psychiczne w postaci zaburzeń snu, pobudzenia, agresji a nawet omamów (13).

Leczenie ataków i zaostrzeń jest podobne we wszystkich typach ostrych porfirii wątrobowych. W czasie zaostrzeń lub lekkich napadów bez nudności i wymiotów stosuje się glukozę doustnie (300-400 g/dobę), a w ciężkich stanach przez zgłębnik lub dożylnie w postaci 10% roztworu do żyły obwodowej, lub 20% roztworu glukozy do żyły centralnej. Glukoza hamuje, zwiększoną w czasie napadów, aktywność syntetazy kwasu delta-aminolewulinowego (ALA-S), enzymu regulującego szybkość przemiany porfiryn (2,11). W przypadkach ataku porfirii potwierdzonego dużym wydalaniem porfiryn i prekursorów hemu w moczu lekiem z wyboru jest Normosang. Argininian hemu (Normosang) stosuje się w dawce 3 do 4 mg/kg masy ciała na dobę we wlewie 100 ml 0,9% NaCl przez 2-4 kolejne dni. Ze względu na możliwość zapalenia żyły w miejscu wstrzyknięcia zaleca się każdorazowo odrębne wkłucia. Czas od przygotowania roztworu do zakończenia przetaczania nie powinien przekroczyć 30 min, gdyż powstające produkty degradacji mogą powodować objawy uboczne. Po przetoczeniu należy żyłę przepłukać solą fizjologiczną w obj. 200 ml. Poprawa kliniczna jest zazwyczaj widoczna po drugim przetoczeniu. Skuteczność leczenia napadu porfirii argininianem hemu maleje wraz z upływem czasu od wystąpienia pierwszych objawów. Wczesne zastosowanie leczenia glukozą, a zwłaszcza argininianem hemu powoduje ustąpienie objawów. Uzupełnienie niedoboru hemu prowadzi do zahamowania aktywności ALA-S. Inne leki podawane w celu łagodzenia objawów (leki przeciwbólowe, zwalniające częstość serca, uspokajające) mogą być stosowane o ile znajdują się na liście leków bezpiecznych. Każdy chory z ciężkim atakiem porfirii powinien być hospitalizowany, najlepiej w ośrodku posiadającym laboratorium pozwalające skutecznie różnicować porfirię. Algorytm postępowania w przypadku podejrzenia porfirii przedstawiono na rycinie 2. Rozpoznanie porfirii w okresie zaostrzenia choroby można ustalić badając wydalanie porfiryn i ich prekursorów, porfobilinogenu i kwasu γ-aminolewulinowego w moczu. Natomiast określenie poszczególnych typów ostrych porfirii możliwe jest po przeprowadzeniu badań enzymatycznych. Dzięki badaniom enzymatycznym możliwe jest wykrycie większości bezobjawowych nosicieli genu. Trudności sprawia wcale nie mała grupa nosicieli genu z graniczną lub prawidłową aktywnością poszczególnych enzymów. Tutaj rozstrzygające znaczenie mogą mieć badania genetyczne (4). Wiadomo, że u 80-90% nosicieli choroby nigdy nie dochodzi do ujawnienia się choroby.

Obraz kliniczny różnych typów ostrych porfirii bywa często podobny (7). W wielu przypadkach postawienie prawidłowego rozpoznania typu porfirii może być bardzo trudne, szczególnie w przypadkach porfirii mieszanej. W VP często występują objawy neurologiczne i psychiczne podobne jak w AIP, HCP i porfirii z niedoboru ALA-D. Objawy niekoniecznie pojawiają się u wszystkich chorych jednakowo, ale występują z różnym natężeniem w poszczególnych przypadkach. Badania biochemiczne u bezobjawowych nosicieli genu AIP z granicznymi wartościami aktywności deaminazy porfirobilinogenu nie pozwalają na postawienie ostatecznego rozpoznania lub wykluczenia choroby. Rozwiązaniem mogłyby być w przyszłości badania wykrywające poszczególne mutacje genowe DNA (4, 10, 14). Pozwolą one być może na rzeczywiste i dokładne wykrycie wszystkich bezobjawowych nosicieli genu i bardzo precyzyjne określenie typu porfirii. W przypadku ostrych porfirii wątrobowych identyfikacja bezobjawowych członków rodzin ma zasadnicze znaczenie w profilaktyce zaostrzeń i ataków choroby. Podstawowym ograniczeniem badań genetycznych jest obecnie ich cena. W przyszłości analiza DNA będzie zapewne podstawowym badaniem różnicującym porfirie. Przyszłość to również ustalenie zależności pomiędzy poszczególnymi genotypami, a objawami klinicznymi i być może rozwój terapii genowej eliminującej błędy metaboliczne w porfirii (4, 12, 14).