Główną rolą dróg żółciowych jest transport żółci z wątroby do dwunastnicy, jej magazynowanie i dostarczanie stosownie do potrzeb. Zmiany chorobowe w zakresie dróg żółciowych prowadzą do utrudnienia odpływu żółci albo z całego układu, albo z jego części, co powoduje tak charakterystyczne objawy kliniczne, jak bóle pod prawym łukiem żebrowym i w nadbrzuszu promieniujące do prawej łopatki, żółtaczkę, świąd skóry czy odbarwienie stolca i ściemnienie moczu. Choroby dróg żółciowych to przede wszystkim kamica żółciowa i jej powikłania. Dużą grupę stanowią również nowotwory dróg żółciowych, pęcherzyka żółciowego i brodawki dwunastniczej większej, które zajmują 10 miejsce wśród kobiet i 19 u mężczyzn pod względem częstości zachorowań na nowotwory złośliwe w Polsce. Nie można również zapominać o sporej liczbie chorób dotyczących drobnych dróg żółciowych charakteryzujących się przewlekłą cholestazą.

Oczywiste jest, że ramy niniejszego artykułu nie pozwalają na omówienie wszystkich stanów chorobowych i wybór przedstawionych problemów jest jedynie próbą zasygnalizowania najistotniejszych zmian, jakie zaszły w ostatnich latach w dziedzinie rozpoznawania i leczenia chorób dróg żółciowych.

Oprócz lepszego poznania patofizjologii wielu chorób (łącznie z ich podstawami molekularnymi), przede wszystkim nastąpił znaczny postęp w zakresie metod obrazowania. Trzeba jednak od razu podkreślić, że w toku procesu diagnostycznego w żadnej mierze badania te nie umniejszają roli wywiadu i badania fizykalnego; np. informacje o przebytej żółtaczce mechanicznej lub o napadowym kolkowym charakterze bólu są bardzo istotne, a wyniku badania fizykalnego często nie zrównoważy żadne badanie dodatkowe.

Badania laboratoryjne wykorzystywane w diagnostyce dróg żółciowych nie uległy zmianie od wielu lat. Obejmują one przede wszystkim oznaczanie poziomu bilirubiny, zarówno całkowitej, jak i jej frakcji oraz tzw. wskaźników cholestazy, wśród których znajduje się fosfataza alkaliczna (FA). Pamiętać jednak należy, że nie każde podwyższenie aktywności FA dowodzi utrudnienia odpływu żółci, może ono być bowiem uwarunkowane m.in. chorobami kości. Najłatwiej odróżnić izoenzymy FA za pomocą próby cieplnej; podgrzanie surowicy inaktywuje FA pochodzenia kostnego. W cholestazie podwyższeniu ulegają również transpeptydaza gammaglutamylowa (GGTP) oraz leucyloaminowa (LAP); są one wraz z transaminazami alaninową (ALT) i asparaginianową (ASP) – czułymi wskaźnikami uszkodzenia miąższu wątroby w następstwie działania wielu czynników toksycznych. Ostatnio w badaniach dróg żółciowych znaczenia nabierają również badania genetyczne (K-ras, białko p53), badania immunologiczne (np. oznaczanie obecności przeciwciał przeciwneutrofilowych; ANCA – antineutrophilic cytoplasmic antibodies) oraz oznaczanie markerów nowotworowych (CEA, CA 19-9, a₁-fetoproteina).

Klasyczne badania radiologiczne, jak zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej, cholecystografia doustna czy cholangiografia dożylna lub infuzyjna są obecnie rzadko wykorzystywane wobec ich niskiej wydolności diagnosbyczbaej. Zdjęcie przeglądowe jamy brzuaznej wykonuje się przede wszystkim w przypadkach podejrzenia obecności powietrza w drogach żółciowych np. po operacjach zespolenia dróg żółciowych z przewodem pokarmowym oraz dla potwierdzenia rozpoznania pęcherzyka porcelanowego. Wskazanie do cholecystografii i cholangiografii stanowi jedynie podejrzenie anomalii rozwojowych pęcherzyka żółciowego, cholecystozy przerostowej oraz kwalifikację do ewentualnego leczenia kamicy pęcherzykowej metodami niechirurgicznymi.

Metodą diagnostyczną pierwszego rzutu w chorobach dróg żółciowych jest ultrasonografia (USG) ulepszana technicznie z roku na rok, wykonywana obecnie przy użyciu głowic liniowych, 2 sektorowych lub convex o częstotliwościach 3,5-5 MHz. USG praktycznie pozbawiona jest przeciwwskazań. Przeszkodę do jej wykonania stanowić może znacznego stopnia otyłość, bębnica oraz ewentualnie kontrast barytowy zalegający w przewodzie pokarmowym. Metoda służy przede wszystkim do oceny pęcherzyka żółciowego oraz dróg żółciowych, zarówno wewnątrz- jak i zewnątrzwątrobowych. USG pozwala również na ocenę narządów sąsiadujących, m.in. na pomiar wielkości wątroby, wykrywanie zmian ogniskowych i stłuszczenia wątroby czy rozpoznawanie pozawątrobowych cech nadciśnienia wrotnego, jak poszerzenie żyły wrotnej czy obecność płynu w jamie otrzewnowej. USG jest podstawowym badaniem dla diagnostyki kamicy pęcherzyka żółciowego; jej wydolność diagnostyczna w tym zakresie oceniana jest na około 95%. Dla diagnostyki kamicy przewodu żółciowego wspólnego USG jest już mniej przydatna; trudny do oceny tą metodą jest zwłaszcza końcowy odcinek przewodu żółciowego wspólnego. Istotną zaletą USG jest również możliwość wykonania pod jej kontrolą celowanej biopsji cienkoigłowej.

Endosonografia (EUS) – skojarzenie badania ultrasonograficznego z endoskopią – to badanie wykonywane z wnętrza przewodu pokarmowego za pomocą głowicy ultrasonograficznej umiejscowionej na końcówce endoskopu. Bezpośrednia bliskość głowicy i badanych struktur umożliwia użycie fali ultradźwiękowej o wyższej częstotliwości niż w konwencjonalnym USG, czego efektem jest wysoka zdolność rozdzielcza uzyskiwanego obrazu. Wśród uznanych wskazań do EUS, prócz oceny miejscowego zaawansowania zmian nowotworowych przewodu pokarmowego, diagnostyki zmian podśluzówkowych i wykrywania guzów hormonalnie czynnych, znajduje się diagnostyka chorób trzustki i dróg żółciowych. Podejrzenie kamicy żółciowej przewodowej, której diagnostyka za pomocą konwencjonalnej USG jest niejednokrotnie bardzo trudna, stało się istotnym wskazaniem do EUS (9). W odniesieniu do złogów zlokalizowanych w obrębie przewodu żółciowego wspólnego EUS wykazuje prawie całkowitą zgodność z EPCW, a jest metodą mniej inwazyjną. W prospektywnym studium na temat wydolności obu metod dla diagnostyki kamicy żółciowej stwierdzono czułość 93% i specyficzność 97% dla EUS w porównaniu z wartościami 89% i 100% dla EPCW (18). Pamiętać należy jednak, że wprawdzie dystalny odcinek dróg żółciowych jest stosunkowo łatwy do oceny w EUS, wnęka wątroby i odgałęzienia wewnątrzwątrobowe nie zawsze mogą być ocenione ze względu na ograniczoną penetrację fali ultradźwiękowej. Poza tym utrudnienie dla tej metody stanowi obecność powietrza w drogach żółciowych, np. po choledochoduodenostomii. U chorych z nowotworem dróg żółciowych EUS jest lepsza od tomografii komputerowej, dla określenia resekcyjności zmiany, dostarczając bardziej precyzyjnej oceny zaawansowania miejscowego, co często pozwala na uniknięcie niepotrzebnego zabiegu operacyjnego.

Efekt miniaturyzacji głowic ultradźwiękowych stanowią tzw. minisondy, które wprowadzone po prowadnicy przez kanał biopsyjny endoskopu pozwalają na ocenę wnętrza przewodu trzustkowego lub żółciowego (ang. IUDS – intraductal sonography). Wskazanie do wykonania IUDS może stanowić rak dróg żółciowych (ocena TN, ocena nacieku na naczynia, identyfikacja miejsca do pobrania materiału do badania histopatologicznego oraz miejsca ewentualnej brachyterapii wewnątrzprzewodowej), pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych oraz niektóre przypadki kamicy przewodowej.

Od ponad 30 lat „złotym standardem” w diagnostyce chorób dróg żółciowych i trzustkowych jest endoskopowa pankreatocholangiografia wsteczna (EPCW; ang. ERCP – endoscopic retrograde cholangiopancreatography). Diagnostyczna EPCW po raz pierwszy została przeprowadzona w roku 1968 (11). Metoda stanowi połączenie endoskopii z badaniem radiologicznym. Bezpośrednie podanie środka cieniującego przez cewnik wprowadzony do brodawki Vatera pozwala na uzyskanie bardzo dokładnego obrazu dróg żółciowych i trzustkowych. W zakresie diagnostyki EPCW daje również możliwość przeprowadzenia manometrii zwieracza Oddiego. Niestety EPCW jest metodą inwazyjną; w 3% mogą jej towarzyszyć powikłania, z których najpoważniejsze to ostre zapalenie trzustki. Z tego względu istnieją obecnie tendencje do zastępowania diagnostycznego EPCW metodami nieinwazyjnymi, jak np. EUS czy cholangiografia metodą rezonansu jądrowego (MRCP) (patrz niżej).

Nie do przecenienia są natomiast możliwości zabiegowe związane z EPCW. Wykonanie w pięć lat po pierwszej diagnostycznej EPCW sfinkterotomii endoskopowej (SE) stworzyło szansę usuwania złogów z dróg żółciowych bez laparotomii (2, 8). Następne lata przyniosły lawinowy rozwój innych metod terapeutycznych opartych o EPCW, jak protezowanie dróg żółciowych czy rozszerzanie zwężeń.

Sfinkterotomia endoskopowa polega na przecięciu przy użyciu prądu diatermicznego zwieracza Oddiego w bańce wątrobowo-trzustkowej co ułatwia dostęp do dróg żółciowych. Podstawowym wskazaniem do sfinkterotomii endoskopowej jest kamica dróg żółciowych, zarówno u chorych po cholecystektomii (bez i z zachowanym drenem Kehra), przed planowaną cholecystektomią (w celu uniknięcia choledochotomii) lub u chorych z kamicą pęcherzyka żółciowego, którzy ze względu na wysokie ryzyko nie mogą być poddani leczeniu operacyjnemu. Sfinkterotomia endoskopowa wykonana w trybie pilnym należy obecnie do standardu postępowania w przypadkach ostrego żółciopochodnego zapalenia trzustki i ostrego zaporowego zapalenia dróg żółciowych. Odsetek powikłań SE, do których należą przede wszystkim ostre zapalenie trzustki, ostre zapalenie dróg żółciowych, krwawienie i perforacja okołobrodawkowa – waha się w granicach 4-10%, a śmiertelność związana z zabiegiem nie przekracza 1%. Są one zdecydowanie mniejsze w porównaniu z leczeniem chirurgicznym, co ma ogromne znaczenie zwłaszcza u chorych starszych i obarczonych wysokim ryzykiem operacyjnym. Nieporównywalny jest również komfort dla chorego. Przeciwwskazania do sfinkterotomii endoskopowej obejmują wszystkie stany będące przeciwwskazaniem do endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego, torbiel trzustki (chyba, że jej uwidocznienie jest potrzebne przed planowanym zabiegiem operacyjnym lub endoskopowym), brak możliwości przeprowadzenia w danym ośrodku drenażu dróg żółciowych po diagnostycznym EPCW oraz zaburzenia krzepnięcia.

Po sfinkterotomii wykonanej przez doświadczonego endoskopistę złogi z dróg żółciowych udaje się usunąć w 85-95% przypadków. Małe złogi (o średnicy<5 mm) można pozostawić do samoistnego wydalenia. W przypadku, gdy nie ma szans na ich spontaniczne wydalenie, powinny one być wydobyte do dwunastnicy w czasie tego samego zabiegu przy pomocy koszyczka Dormia lub cewnika z balonikiem. Duże złogi, których nie można usunąć endoskopowo były do niedawna wskazaniem do leczenia operacyjnego. Obecnie możliwe jest rozkruszanie złogów na drobniejsze fragmenty przez przeprowadzenie litotrypsji mechanicznej (kamień chwyta się w ramiona stalowego koszyczka wprowadzonego przez kanał endoskopu, a następnie miażdży), wewnątrzprzewodowej litotrypsji elektrohydraulicznej lub laserowej (sonda wprowadzona do wnętrza dróg żółciowych generuje fale uderzeniowe, które rozbijają złóg) czy litotrypsji generowanej zewnętrzną falą uderzeniową (ESWL). W przypadkach, w których litotrypsja zawiodła lub jest nieosiągalna, a chory nie kwalifikuje się do leczenia operacyjnego kamicy – można przeprowadzić zabieg protezowania dróg żółciowych (patrz niżej). U młodego chorego bez wysokiego ryzyka operacyjnego należy w takiej sytuacji rozważyć leczenie operacyjne. Alternatywą postępowania endoskopowego jest przezskórny przezwątrobowy dostęp do dróg żółciowych.

Zabiegiem terapeutycznym również opartym na technice EPCW jest endoskopowe protezowanie dróg żółciowych. Celem protezowania jest zapewnienie sprawnego drenażu żółci. Po raz pierwszy zostało ono przeprowadzone przez Soehendrę w przypadku nieoperacyjnego raka głowy trzustki (21). Wskazaniem do protezowania są zarówno nowotworowe, jak i łagodne zwężenia dróg żółciowych oraz inne przyczyny cholestazy, jak np. „nieusuwalne” złogi w drogach żółciowych czy sytuacje, w których wykonanie sfinkterotomii jest przeciwwskazane (skaza krwotoczna). Do protezowania używane są obecnie dwa rodzaje protez; protezy plastikowe o średnicy do 12 F limitowanej średnicą kanału roboczego duodenoskopu oraz protezy metalowe samorozprężalne o średnicy dochodzącej do 30 F. Najczęściej stosowane protezy plastikowe to protezy typu „double pig-tail” oraz protezy proste (tzw. Amsterdam). Główną wadą protez plastikowych jest ich zatykanie się i wynikająca z tego konieczność wymiany. Od momentu wprowadzenia protezowania jako jednej z metod leczniczych zaproponowano wiele modyfikacji protez plastikowych. Należy do nich stosowanie różnych materiałów, z których produkowane są protezy (polyetylen, teflon, polyuretan), powlekanie substancjami zwiększającymi „gładkość” protezy, rezygnacja z obecności bocznych otworków (proteza „Tannenbaum”). Nie potwierdzono jednak, aby te wysiłki zmierzające do przedłużenia drożności protez okazały się efektywne. Zaletą samorozprężalnych protez metalowych (Wallstent, Gianturco, Z-stent) jest przede wszystkim ich większa średnica, co istotnie opóźnia moment zatkania protezy, ale istotnym ograniczeniem (pomijając cenę) jest fakt, że ich usunięcie jest praktycznie niemożliwe. Problemem jest także zamykanie światła protezy przez rozrost tkanki nowotworowej (3).

Nowoczesna technika endoskopowa umożliwia kontrolę wnętrza dróg żółciowych za pośrednictwem cholangioskopii. Pierwotnie metoda ta służyła do kontroli dróg żółciowych w czasie zabiegu operacyjnego i polegała na wprowadzeniu w czasie laparotomii cienkiego endoskopu do dróg żółciowych. Istotnym postępem stało się skonstruowanie zestawu „mother & baby-scope”, w którym cienki wziernik o średnicy od 1,7 do 2,3 mm, może być przeprowadzony poprzez duodenoskop, a następnie pod kontrolą wzroku wprowadzony przez brodawkę większą dwunastnicy do przewodu żółciowego wspólnego umożliwiając bezpośrednią ocenę zmian obserwowanych w czasie EPCW.

Metodą radiologiczną opartą na bezpośrednim wypełnieniu dróg żółciowych środkiem cieniującym jest przezskórna cholangiografia przezwątrobowa (ang. PTC – percutaneous transhepatic cholangiography). Polega ona na nakłuciu miąższu wątroby i podaniu przez cienką atraumatyczną igłę środka cieniującego do dróg żółciowych. Metoda jest wprawdzie inwazyjna, ale jej skuteczność diagnostyczna, zwłaszcza w przypadku poszerzenia dróg żółciowych przekracza 90%. Niestety przy wąskich drogach żółciowych wydolność ta jest znacznie niższa i nie przekracza 70%. U chorych po niektórych zabiegach operacyjnych jak np. pankreatektomia jest to metoda z wyboru dla uzyskania cholangiogramu. Wprowadzenie drogą przezskórną prowadnicy do dróg żółciowych pozwala również na przeprowadzenie zabiegów terapeutycznych, jak np. protezowanie. Obecnie wraz z rozwojem cholangioskopów małej średnicy i samorozprężalnych protez metalowych PTC przeżywa ponowny rozkwit. Proksymalne zwężenia dróg żółciowych są bowiem łatwiej dostępne tą drogą, a np. w przypadkach guza wnęki wątroby – łatwiej przeprowadzić tą drogą brachyterapię czy terapię fotodynamiczną (14).

Radiologiczną techniką obrazowania wprowadzoną na początku lat siedemdziesiątych jest tomografia komputerowa (ang. CT – computed tomography). Metoda ta w wykonaniu klasycznym nie była dobrą metodą badania dróg żółciowych, a postęp stanowiło dopiero wprowadzenie aparatów nowej generacji do tzw. tomografii komputerowej spiralnej (ang. HTC – helical computed tomography). Tomografię stosuje się obecnie przede wszystkim dla oceny rozległości guzów nowotworowych zlokalizowanych w obrębie dróg żółciowych przed planowanym zabiegiem operacyjnym. Tomografia komputerowa z użyciem środka cieniującego wydzielanego do żółci – czyli cholangiografia dynamiczna z użyciem CT pozwala na uzyskanie bardzo dobrego cholangiogramu, a jego obróbka komputerowa (rekonstrukcja 3D) pozwala na otrzymanie trójwymiarowego obrazu dróg żółciowych. Metoda ta może stanowić alternatywę lub uzupełnienie EPCW, gdy istnieją wątpliwości diagnostyczne w przypadkach zwężeń bądź anomalii dróg żółciowych.

Najnowszą nieinwazyjną metodą obrazowania dróg żółciowych, która w przyszłości może zastąpić diagnostyczną EPCW, jest cholangiopankreatografia z użyciem jądrowego rezonansu magnetycznego (ang. MRCP – magnetic resonance cholangiopancreatography). Badanie nie jest związane z narażeniem na promieniowanie jonizujące i nie wymaga podawania środka kontrastowego. Obrazy uzyskane tą metodą są równie czytelne jak otrzymywane w czasie EPCW, a prospektywne badania wykazują 95% zgodność pomiędzy EPCW a MRCP w rozpo₂nawaniu patologii dróg żółciowych (1, 7, 22).

Scyntygrafia izotopowa z wykorzystaniem substancji radioaktywnych wydzielanych do żółci przechodzi obecnie do historii pomimo, że jest bezpieczną, nieinwazyjną metodą uwidocznienia dróg żółciowych, a jedynym przeciwwskazaniem do jej przeprowadzenia jest ciąża. Cholangioscyntygrafia dynamiczna przy użyciu radioznacznika opartego na bazie kwasu iminodioctowego (typu HEPIDA) pozwala śledzić przy pomocy skomputeryzowanej gamma-kamery dynamikę wychwytu i eliminacji znacznika, co ma znaczenie zwłaszcza po zabiegach operacyjnych na drogach żółciowych (hepaticojejunostomia), gdy nie można ich uwidocznić innym sposobem oraz w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego.

Angiografia, a szczególnie wybiórcza celiakografia pozwala wnioskować z przebiegu rozgałęzień tętnicy wątrobowej, obecności tzw. patologicznego unaczynienia, a także ze zmian w fazie miąższowej i żylnej o ewentualnej operacyjności zmian nowotworowych dróg żółciowych.

Biopsja wątroby daje możność uzyskania bardzo cennych informacji w niektórych chorobach dróg żółciowych, jak pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych.

Omawiając postępy w zakresie diagnostyki dróg żółciowych nie sposób pominąć nowych metod terapeutycznych, do których niewątpliwie należy transplantacja wątroby. Jest ona obecnie powszechnie akceptowaną metodą leczenia przewlekłych postępujących chorób wątroby oraz niektórych chorób dróg żółciowych o złym rokowaniu przy leczeniu zachowawczym.

Uznane wskazania do transplantacji wątroby stanowią:

– pierwotna marskość żółciowa wątroby,

– schyłkowe stadium niewydolności wątroby przebiegające z żółtaczką, wodobrzuszem nie reagującym na spironolakton i diuretyki pętlowe, przebyte krwawienie z żylaków przełyku, nawracająca lub przewlekła encefalopatia, udokumentowany epizod samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej,

– jednoogniskowy rak wątrobowokomórkowy,

– pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych.

U dzieci wskazanie do transplantacji stanowią przede wszystkim zespoły cholestatyczne prowadzące do przewlekłej niewydolności wątroby, jak:

– wrodzona niedrożność (atrezja) dróg żółciowych stanowiąca 50-60% wszystkich przypadków,

– postępująca cholestaza rodzinna,

– pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych,

– wtórna marskość wątroby,

– zespół Alagille´a.

Chorzy do transplantacji powinni być kierowani w dobrym stanie ogólnym i dobrym stanie odżywienia. Różne skale prognostyczne ułatwiają wybór właściwego momentu wykonania zabiegu. Pięcioletnie przeżycie po operacji zależy od choroby stanowiącej wskazanie do transplantacji. Pokonanie trudności technicznych związanych z ortotopowym przeszczepem wątroby, a przede wszystkim wprowadzenie cyklosporyny A do prowadzenia chorych po transplantacji spowodowały, że wskaźnik ten jest osiągany u 80% chorych z pierwotną żółciową marskością wątroby, choć u chorych z pierwotnym rakiem wątroby jest już niestety znacznie gorszy i wynosi jedynie około 20%. Śmiertelność okołooperacyjna zmniejsza się w miarę nabywania doświadczenia i waha się w granicach 8%. Nie wolno zapominać, że powikłania ze strony dróg żółciowych po transplantacji wątroby występują u około 10% leczonych i stanowią główną przyczynę zgonów po zabiegach.

Poniżej podajemy przegląd kilku jednostek chorobowych dotyczących dróg żółciowych obejmujący zarówno znane fakty jak i nowości w zakresie patogenezy, jak i diagnostyki i terapii.

Kamicę pęcherzyka żółciowego od wielu lat uważa się za chorobę metaboliczną i obecnie rozpoznaje się co najmniej 3 równolegle występujące zaburzenia:

1. przesycenie żółci cholesterolem,

2. przyspieszoną krystalizację cholesterolu w żółci związaną z uszkodzeniem lub nadmiarem występujących w niej białek,

3. przedłużony zastój żółci wynikający z zaburzeń motoryki pęcherzyka żółciowego.

Wyniki ostatnich badań wykazują, że dużą rolę w hipersekrecji cholesterolu może odgrywać defekt genetyczny pod postacią genotypu apolipoproteiny E4. W zasadzie cholesterol jest nierozpuszczalny w wodzie i w żółci utrzymuje się dzięki temu, że wchodzi w kompleks z kwasami żółciowymi i fosfolipidami tworząc płynne mikrokryształy. W normalnych warunkach dzięki nadmiarowi fosfolipidów i kwasów żółciowych żółć jest nienasycona cholesterolem, jednak wiele czynników stwarzać może sytuacje prowadzące do zachwiania równowagi fazowej żółci. Jako pierwszy wysuwa się nadmierną utratę kwasów żółciowych. Może ona występować w przypadku chorób jelita krętego (np. choroba Leśniowskiego-Crohna), w którym odbywa się wchłanianie zwrotne kwasów żółciowych, w przypadku resekcji tej części jelita albo zespolenia czczo-okrężniczego, w zaburzeniach wchłaniania lub w przypadku leczniczego podawania cholestyraminy. Inną przyczyną może być zaburzenie syntezy kwasów żółciowych uzupełniających fizjologiczną utratę dobową lub zawodzący mechanizm sprzężeń zwrotnych krążenia wątrobowo-jelitowego żółci. Czynnikiem zdolnym zachwiać równowagę jest wzmożone wydzielanie cholesterolu do żółci. Może ono być następstwem nadmiernego jego dowozu lub też wzmożonej syntezy tego związku np. w otyłości. Fibraty stosowane w leczeniu hipercholesterolemii, jak klofibrat czy grofibrat, uwalniając cholesterol, wzmagają jego wydzielanie do żółci i sprzyjają, szczególnie u chorych leczonych przewlekle, tworzeniu się kamieni żółciowych. Zmieniona przemiana cholesterolu występuje w różnych chorobach endokrynologicznych, jak niedoczynność tarczycy, czy nadczynność kory nadnerczy.

Podstawowym mechanizmem prowadzącym do powstawania kamieni barwnikowych jest hydroliza zestryfikowanej bilirubiny wydzielanej do żółci i tworzenie się z wolnej bilirubiny nierozpuszczalnych bilirubinianów wapnia. Pojawienie się tego rodzaju kamicy towarzyszy niedokrwistości hemolitycznej oraz infekcji dróg żółciowych.

Na podstawie stosowanych równocześnie badań ultrasonograficznych oraz manometrycznych przewodu pokarmowego stwierdzono u chorych z kamicą pęcherzykową zaburzenia motoryki pęcherzyka żółciowego i wzrost jego objętości na czczo, a także dłuższe cykle wędrujących kompleksów motorycznych oraz zaburzenia wydzielania motiliny.

Klasycznym objawem kamicy żółciowej jest tzw. kolka żółciowa – przebiegająca z gwałtownym bólem zlokalizowanym w dołku podsercowym lub prawym podżebrzu promieniującym do prawej łopatki. Towarzyszyć jej mogą nudności i wymioty. Ataki występują po błędach dietetycznych lub silnych emocjach. Skala objawów występujących w kamicy żółciowej jest dość duża. U większości chorych dolegliwości są niewielkie lub nie występują wcale.

W diagnostyce kamicy pęcherzykowej za metodę pierwszego rzutu uważa się ultrasonografię. Jest to badanie szybkie, tanie i nie obciążające chorego. Sprawny ultrasonografista jest w stanie rozpoznać kamicę pęcherzykową w 95-98% przypadków. Zawodzi ona niezwykle rzadko. Cholecystografia bywa stosowana jedynie w nielicznych przypadkach, w których planowane jest leczenie niechirurgiczne (patrz niżej).

W ostatnich latach dzięki rozpowszechnieniu ultrasonografii coraz częściej wykrywa się bezobjawowe złogi w pęcherzyku żółciowym. Badania nad tzw. niemą kamicą pęcherzykową wykazują, że zazwyczaj nie grozi ona powikłaniami. Ryzyko wystąpienia objawów jest niewielkie i od chwili rozpoznania wynosi 10% po 5 latach, 15% po 10 latach i około 18% po 15 latach.

Przez prawie cały dwudziesty wiek postępowanie w przypadku kamicy pęcherzyka żółciowego wywoływało kontrowersje, a opinie ekspertów były rozbieżne i zmienne. I tak w roku 1904 Osler, wiedząc że większość stwierdzanych autopsyjnie złogów nigdy nie dawała dolegliwości, zalecił postępowanie chirurgiczne tylko u chorych z powtarzającymi się atakami kolki (15). W przeciwieństwie do tego Mayo w roku 1911 stwierdził, że „niewinne” złogi żółciowe są mitem i ich stwierdzenie jest zawsze wskazaniem do chirurgicznego usunięcia (10). W następnych latach poglądy na leczenie kamicy pęcherzyka żółciowego ulegały wielokrotnie zmianom. Obecne zasady postępowania są najbliższe poglądom Oslera. Przeważa bowiem opinia, że wskazanie do leczenia stanowi jedynie kamica objawowa. W przypadkach kamicy bezobjawowej zabieg operacyjny zaleca się u chorych na cukrzycę z objawami neuropatii trzewnej; w innych sytuacjach ryzyko powikłań zabiegu operacyjnego nie zwiększa się, jeżeli zostanie on przeprowadzony dopiero po pojawieniu się dolegliwości. W zależności od wieku i towarzyszących chorób śmiertelność operacyjna towarzysząca cholecystektomii wykonywanej w trybie elektywnym wynosi około 0,5% i wzrasta do około 3% w przypadkach nagłych, u osób po 65 roku życia lub gdy zabieg kojarzy się z koniecznością wykonania choledochotomii. Argumenty za profilaktycznym wykonaniem cholecystektomii z obawy przed rozwojem raka pęcherzyka bywają obecnie odrzucane, a uzasadnienie stanowi fakt, że ryzyko to wynosi zaledwie 0,5% i równa się śmiertelności okołooperacyjnej. Obecnie przyjmuje się, że metodą z wyboru leczenia większości chorych z niepowikłaną kamicą pęcherzykową jest cholecystektomia laparoskopowa (5, 13, 16, 17). Jej główną przewagę nad cholecystektomią konwencjonalną stanowi fakt powodowania mniejszych pooperacyjnych dolegliwości bólowych, skrócenie czasu pobytu w szpitalu do 2-3 dni, przyspieszenie czasu powrotu do pracy zawodowej oraz lepszy efekt kosmetyczny. W około 5% przypadków zachodzi konieczność konwersji do klasycznej laparotomii. Przeciwwskazania do przeprowadzenia cholecystektomii laparoskopowej stanowią: nadciśnienie wrotne, zaburzenia krzepnięcia, zapalenie otrzewnej, ostre zapalenie trzustki, wcześniejsze rozległe operacje brzuszne, występowanie podwyższonego ryzyka krążeniowo-oddechowego, brak zgody chorego na przeprowadzenie ewentualnej laparotomii oraz wszystkie przeciwwskazania do wykonania tradycyjnej cholecystektomii. Istotny problem stanowią chorzy z kamicą pęcherzyka żółciowego, u których istnieją uzasadnione kliniczne, biochemiczne i ultrasonograficzne podejrzenia równoczesnego występowania kamicy przewodowej. Kontrowersje dotyczą odpowiedzi na pytanie, czy przed zabiegiem cholecystektomii laparoskopowej wykonać EPCW i ewentualnie sfinkterotomię endoskopową z wydobyciem złogów, czy postępowanie takie odłożyć do okresu pooperacyjnego, lub czy dążyć do kontroli dróg żółciowych w czasie cholecystektomii. Obecnie nie wypracowano jeszcze powszechnie akceptowanego standardu postępowania i wybór metody zależy przede wszystkim od doświadczenia oraz sprawności chirurga i endoskopisty w danym ośrodku. Jeśli prawdopodobieństwo występowania kamicy przewodowej jest niskie – metodą jej wykluczenia przed cholecystektomią powinna być metoda nieinwazyjna – endosonografia (EUS) lub cholangiografia metodą rezonansu jądrowego (MRCP) (4, 12).

Przeciwwskazania do zabiegu operacyjnego lub brak zgody chorego na leczenie operacyjne uzasadniają podjęcie prób leczenia niechirurgicznego. Do nieoperacyjnych metod leczenia zalicza się rozpuszczanie kamieni żółciowych przez doustne stosowanie kwasów żółciowych, kontaktowe rozpuszczanie złogów i litotrypsję zewnątrzustrojowo generowaną falą uderzeniową.

Do rozpuszczania złogów cholesterolowych stosować można kwasy żółciowe: chenodeoksycholowy (CDCA) i ursodeoksycholowy (UDCA). Do leczenia kwalifikują się tylko chorzy, u których pęcherzyk jest czynnościowo sprawny (co wymaga potwierdzenia za pomocą cholecystografii, cholescyntygrafii lub ultrasonografii), a nieuwapnione złogi mają średnicę mniejszą niż 5 mm. Działanie CDCA polega na hamowaniu reduktazy hydroksymetyloglutarylo-CoA oraz tworzeniu mieszanych miceli z cholesterolem. Niestety u 30% chorych CDCA wywołuje biegunkę, a ze względu na przesunięcie równowagi całej puli kwasów żółciowych na korzyść kwasu chenodeoksycholowego, co w jelicie wzmaga wytwarzanie hepatotoksycznego kwasu litocholowego, często powoduje zwiększenie aktywności aminotransferaz w osoczu. Lepszy wskaźnik terapeutyczny z mniejszą liczbą objawów ubocznych wykazuje kwas ursodeoksycholowy (UDCA), który hamuje resorpcję cholesterolu z przewodu pokarmowego i powoduje powstawanie tzw. płynnych kryształów cholesterolu w żółci. Przeciwwskazanie do leczenia kwasami żółciowymi stanowią kamienie żółciowe ze zwapnieniami, kamienie barwnikowe, złogi o łącznej średnicy większej niż 2 cm, niedrożność przewodu pęcherzykowego, przewlekłe zapalenie i marskość wątroby oraz zespoły złego wchłaniania. Jedynie 15-20% chorych z kamicą pęcherzykową spełnia kryteria pozwalające na podjęcie tego sposobu leczenia. Leczenie jest bardzo kosztowne i długie; prowadzi się je zwykle od roku do dwóch lat, a skuteczność ocenia się na 20-80%. U około 50% chorych kamica pęcherzykowa nawraca w czasie 5 lat od zakończenia terapii.

W nielicznych wyspecjalizowanych ośrodkach stosuje się kontaktowe rozpuszczanie złogów eterem metyloterbutylowym (MTBE) podawanym w czasie kilkugodzinnej infuzji bezpośrednio do pęcherzyka żółciowego przez cewnik założony przezskórnie lub przez przewód pęcherzykowy drogą endoskopową. Skuteczność zabiegu wynosi wprawdzie około 80%, ale bardzo częste są powikłania pod postacią podrażnienia śluzówki dwunastnicy i pęcherzyka żółciowego.

Litotrypsja falą uderzeniową generowaną zewnętrznie (ang. ESWL – extracorporeal shock wave lithotripsy) pozwala na rozkruszenie kamieni w pęcherzyku żółciowym na drobniejsze fragmenty, a następnie rozpuszczenie ich przy pomocy doustnej terapii kwasami żółciowymi. Do zabiegu nie mogą być kwalifikowani chorzy z zaburzeniami krzepnięcia krwi lub leczeni środkami przeciwkrzepliwymi ze względu na ryzyko powstania krwiaka po zabiegu. Ujemną stroną metody są towarzyszące jej powikłania; u około 40% chorych dochodzi do ataku kolki żółciowej, a u 1% może dojść do ostrego zapalenia trzustki. Najlepsze wyniki uzyskiwano w przypadkach pojedynczego złogu średnicy około 2 cm.

Należy podkreślić, że wbrew początkowemu entuzjazmowi – żadna z opisanych metod nie spełniła pokładanych w niej nadziei i obecnie coraz rzadziej się z nich korzysta (20).

Terminem „zespół po cholecystektomii” określamy stan, w którym chory po zabiegu nadal skarży się na występowanie dolegliwości.

Można wyróżnić różne przyczyny tzw. zespołu po cholecystektomii. Najczęstszą przyczyną jest zbyt pochopnie powzięta decyzja o cholecystektomii operacji bez potwierdzenia rozpoznania co powoduje, że operowane są np. przypadki dyskinezy dróg żółciowych lub zespołu jelita nadwrażliwego. Do innych przyczyn zespołu należy pozostawienie złogów w drogach żółciowych. Może to być wynikiem zarówno niedoświadczenia chirurga, jak i niedostatecznego wyposażenia technicznego, zwłaszcza w czasie zabiegu wykonywanego metodą laparoskopą, nie pozwalającego na wykonanie cholangiografii śródoperacyjnej. Przyczyną niezależną od lekarza jest natomiast nawrót kamicy. Osobny problem stanowi techniczna poprawność zabiegu. Wzmiankę należy poświęcić zespołowi długiego kikuta przewodu pęcherzykowego. Sytuacja taka powstaje wtedy, gdy chirurg operujący w zapalnie zmienionym obszarze amputuje przewód w granicach, które uznaje za wystarczające i zarazem bezpieczne. Okazuje się, że czasami pozostawiony zostaje nie tylko cały przewód pęcherzykowy, ale nawet i część pęcherzyka; usunięcie długiego kikuta w czasie następnej operacji nie zawsze jednak uwalnia chorego od dolegliwości.

Kamica przewodowa często współistnieje z kamicą pęcherzykową (przyjmuje się, że około 15% chorych ma równocześnie kamicę pęcherzykową i przewodową) lub występuje u chorych po cholecystektomii. Do rzadkości natomiast należy występowanie złogów w drogach żółciowych u chorych z zachowanym pęcherzykiem żółciowym nie zawierającym kamieni.

Typowa kamica przewodowa objawia się atakami kolki żółciowej i żółtaczką. Od tego klasycznego obrazu zdarzają się jednak odstępstwa, gdyż spotyka się znacznych rozmiarów złogi w przewodzie żółciowym wspólnym bez ataków kolki i bez wzrostu poziomu bilirubiny.

Charakterystyczną nieprawidłowością w badaniach laboratoryjnych jest duży, często kilkudziesięciokrotny wzrost aktywności FA, GGTP i LAP w surowicy. Zdarzyć się jednak mogą przypadki kamienia nawet uwięźniętego w przewodzie z typową żółtaczką zaporową, ale z aktywnością fosfatazy zasadowej w granicach normy. Taka wyjątkowa sytuacja nasuwać może duże wątpliwości różnicowe.

Najmniej inwazyjnym badaniem dokumentującym obecność kamicy przewodowej jest ultrasonografia. Pozwala ona na uwidocznienie poszerzonych przewodów żółciowych powyżej przeszkody i niekiedy na uwidocznienie złogu. Często jednak metoda ta w kamicy przewodowej zawodzi; pewne rozpoznanie uzyskuje się tylko w 50-75% przypadków. Przyczyną niskiej wydolności konwencjonalnej ultrasonografii jest fakt, że odcinek nadbrodawkowy przewodu żółciowego wspólnego jest zwykle trudny do diagnostyki ze względu na przesłonięcie przez powietrze w dwunastnicy. Z tego względu metodą o wyższej wydolności diagnostycznej jest ultrasonografia endoskopowa. Tą stosunkowo mało inwazyjną metodą można rozpoznać kamicę przewodu żółciowego wspólnego u około 80% chorych. Przy występowaniu klinicznych, biochemicznych i ultrasonograficznych wskaźników kamicy przewodowej metodą z wyboru, ze względu jednocześnie na możliwości terapeutyczne, jest EPCW. W przypadkach, gdy z przyczyn technicznych EPCW nie można wykonanać (np. niemożność zacewnikowania brodawki większej dwunastnicy) – wykorzystać można dojście drogą przezskórną przezwątrobową.