Jaskrą nazywamy grupę schorzeń, których wspólną cechą jest postępujące uszkodzenie nerwu wzrokowego. Ta destrukcja prowadzi do powstania typowych zmian w tarczy n. wzrokowego i charakterystycznych ubytków w polu widzenia, kończących się ślepotą.

Na świecie żyje prawie 7 milionów niewidomych z powodu jaskry, a choruje na jaskrę 3-3,5% całej populacji. Jaskra została uznana przez WHO za chorobę społeczną. Szacujemy, że w Polsce choruje na jaskrę około 600-700 tys. ludzi, jednak tylko 60-70 tys. wie o swojej chorobie i leczy się. Reszta chorych nie mając dolegliwości, nie szuka pomocy.

Od dawna wiadomo, że jedynie wczesne rozpoznanie choroby, a więc wczesne rozpoczęcie leczenia gwarantuje wstrzymanie procesu destrukcji w nerwie wzrokowym. Rok 1999 został ogłoszony rokiem profilaktyki jaskry w Polsce. Pod hasłem „Polsko nie ślepnij” przeprowadzane były liczne akcje mające spopularyzować wiedzę o tej chorobie, w społeczeństwie i wśród lekarzy. Spodziewamy się uzyskać tą drogą możliwość leczenia tych spośród chorych na jaskrę – którzy o swojej chorobie dotąd nie wiedzieli.

Przyczyna neuropatii jaskrowej prowadząca do charakterystycznych zmian w nerwie wzrokowym jest właściwie nieznana. Dawniej uważano, że destrukcja nerwu wzrokowego w jaskrze jest głównie wynikiem podwyższonego ciśnienia w gałce ocznej. Dziś wiemy już, że zwyżka ciśnienia śródgałkowego jest czynnikiem ważnym, ale nie jedynym. Jaskra z niskim ciśnieniem śródgałkowym stanowi najgroźniejszą postać tego schorzenia, natomiast tzw. nadciśnienie oczne nie musi wcale być jaskrą. Uważa się, że przewlekłe niedokrwienie nerwu wzrokowego (wynikające bądź z choroby naczyń bądź z powodu czynnego ich skurczu) jest istotnym czynnikiem etiologicznym w tej chorobie, nie wyjaśniającym jednak do końca wszystkich aspektów schorzenia (9, 10). Nie można pominąć też od dawna znanego faktu, że jaskra jest schorzeniem genetycznie determinowanym. Od kilku lat dokonywana jest identyfikacja genów związanych z różnymi klinicznie postaciami jaskry pierwotnej (3, 24). Dziś wiadomo, że w jaskrze dochodzi do śmierci komórek zwojowych siatkówki (apoptozy) i w konsekwencji do zaniku włókien nerwowych (5). Zanik tych włókien daje z kolei postępujące zwężenie pierścienia nerwowo-siatkówkowego na tarczy nerwu wzrokowego, ujawniające się stałym powiększeniem zagłębienia w tarczy, określonym zwykle jako zagłębienie jaskrowe. Postępujący zanik włókien nerwowych doprowadza w konsekwencji do całkowitego zagłębienia w tarczy nerwu wzrokowego, manifestujący się ślepotą. Polietiologia schorzenia nie ułatwia stawiania diagnozy, zwłaszcza we wczesnych postaciach jaskry. Stąd intensywne poszukiwanie nowych metod oceny oka podejrzanego o jaskrę, stąd także stałe próby znalezienia leku zwalczającego chorobę – a nie jej objawy. Ponieważ w ostatnich latach zmieniły się poglądy na istotę schorzenia, zmieniły się także metody wczesnego rozpoznawania tej choroby. Przede wszystkim w diagnostyce jaskry kierujemy się wyglądem tarczy nerwu wzrokowego oraz oceną włókien nerwowych w siatkówce – a dopiero potem poziomem ciśnienia śródgałkowego czy polem widzenia. Badanie pola widzenia jest metodą częściowo subiektywną, lecz służy nadal ocenie progresji schorzenia, ciśnienie śródgałkowe natomiast oceniane jest głównie w postaci krzywej dobowej – czyli wielokrotnego dobowego pomiaru z uwzględnieniem czynników ryzyka – i służy głównie określeniu tzw. ciśnienia docelowego czyli bezpiecznego dla danego nerwu wzroko-wego.

W świetle rozwijających się nowych teorii o przyczynach powstawania jaskry, szczególnie zrozumiałe staje się więc zastosowanie nowych technik umożliwiających wizualizację tylnego bieguna gałki ocznej. Dlatego właśnie w wielu najnowocześniejszych urządzeniach diagnostycznych wykorzystuje się promieniowanie laserowe. Światło lasera ma pewne cechy umożliwiające uzyskanie bardzo dobrej rozdzielczości badanych struktur. Te cechy to monochromatyczność, spójność i mała rozbieżność wiązki. W urządzeniach tych obraz powstaje w wyniku przemiatania wiązką laserową wybranych obiektów i detekcji promieniowania odbitego (14). Dzięki zastosowaniu w tych urządzeniach specjalnego oprogramowania, możliwa jest nie tylko jakościowa, ale również ilościowa analiza zebranych danych. Do ostatnich zdobyczy diagnostycznych stosowanych w okulistyce należy między innymi:

– Tomograf i przepływomierz siatkówkowy Heidelberg (HRT/HRF);

– Analizator włókien nerwowych (GDX);

– Analizator grubości siatkówki (RTA);

– Optyczny koherentny tomograf (OCT).

Tomograf Siatkówkowy Heidelberg (HRT) jest to urządzenie służące do otrzymywania i analizy trójwymiarowych obrazów tylnego odcinka gałki ocznej. Urządzenie to umożliwia precyzyjne monitorowanie zmian topograficznych w czasie. Najważniejszym klinicznym zastosowaniem HRT jest opis topograficzny i analiza zmian nerwu wzrokowego. W tym przypadku strukturą poddawaną badaniu jest tarcza nerwu wzrokowego. Po analizie komputerowej wykonanego badania powstaje para obrazów trójwymiarowych tarczy: obraz topograficzny i obraz powstający z analizy intensywności odbić. Przy pomocy tego systemu możemy dokonać analizy ilościowej szeregu parametrów takich jak:

– powierzchnia tarczy nerwu wzrokowego (podana w mm²),

– powierzchnia zagłębienia w tarczy (w mm²),

– stosunek powierzchni tarczy do powierzchni zagłębienia (C/D),

– objętość zagłębienia (w mm³),

– pomiar kształtu zagłębienia,

– średnia grubość włókien nerwowych (w mm³).

Urządzenie dokonuje także automatycznej oceny prawdopodobieństwa występowania jaskry i stopnia jej zaawansowania na podstawie klasyfikacji zmian w nerwie wzrokowym dokonanej przez Mikelberga (14). Jedną z najważniejszych zalet tego systemu jest możliwość wiarygodnej i powtarzalnej ilościowej i jakościowej oceny progresji zmian w tarczy nerwu wzrokowego, co wykorzystuje się w diagnostyce i monitorowaniu jaskry. Ponadto system ten może być wykorzystany do oceny i monitorowania innych struktur i zmian tylnego bieguna gałki ocznej, takich jak degeneracje plamkowe, otwory plamkowe, centralna choroidopatia surowicza, czy guzy nowotworowe (14).

Uszkodzenie mikrokrążenia w tarczy nerwu wzrokowego uważane jest za potencjalny czynnik sprzyjający rozwojowi neuropatii jaskrowej. Przepływomierz siatkówkowy HRF, związany integralnie z tomografem (HRT), jest urządzeniem służącym do obrazowania perfuzji siatkówki. Wykorzystuje kombinację laserowego pomiaru Dopplera i technologii skaningu laserowego. Laserowy pomiar dopplerowski umożliwia ocenę prędkości poruszających się cząstek. Zjawisko to może być wykorzystane do pomiaru prędkości w naczyniach siatkówki. W jaskrze jednak bardziej istotna wydaje się ocena krążenia kapilarnego w tarczy nerwu wzrokowego. Ze względu na to, że w krążeniu kapilarnym ruch erytrocytów jest nieuporządkowany, światło laserowe odbija się pod różnymi kątami, a odbita częstotliwość jest różnorodna. Właśnie dzięki połączeniu techniki konfokalnego skaningu laserowego i efektu laserowego Dopplera, HRF posiada możliwość zebrania różnych częstotliwości odbitego światła laserowego i pomiaru jego intensywności. Na tej podstawie dokonuje jakościowej oceny sieci kapilarnej oraz oblicza lokalne wartości przepływu, objętości i prędkości erytrocytów w naczyniach kapilarnych. System HRF wykorzystuje się do obrazowania perfuzji sieci kapilarnej tylnego bieguna gałki ocznej, zwłaszcza pomiarów perfuzji w obrębie tarczy nerwu wzrokowego w jaskrze – a także próbuje się stosować ten system w cukrzycy i chorobach naczyń siatkówki (10, 12, 18, 19). Ze względu na to, że w jaskrze ubytki w warstwie włókien nerwowych siatkówki wyprzedzają zmiany w tarczy nerwu wzrokowego, analizator włókien nerwowych (GDx) znalazł zastosowanie we wczesnej diagnostyce tej choroby. Urządzenie to jest skaningowym polarymetrem laserowym. Wiązka skanująca emitowana przez laser omiata pewien obszar siatkówki. Światło penetruje warstwę włókien nerwowych, ulegając częściowo rozproszeniu, a częściowo odbiciu od głębszych warstw siatkówki. Podczas przejścia przez warstwę włókien nerwowych polaryzacja światła ulega zmianie. Odpowiedni detektor analizuje sygnały z każdego punktu siatkówki. Na tej podstawie powstaje wynik przedstawiony w formie cyfrowej, z jednoczesną interpretacją, czy grubość warstwy włókien nerwowych w danym segmencie siatkówki wokół tarczy mieści się w granicach normy, czy też nie. Zawiera on również informacje o symetryczności rozmieszczenia włókien wokół tarczy (13).

Wiele chorób bezpośrednio wpływa na grubość siatkówki, powodując jej obrzęk lub zanik. Do jej pogrubienia może dochodzić np. w przypadku obrzęku plamki, czy w retinopatii cukrzycowej, natomiast zmniejszenie grubości siatkówki spowodowane jej zanikiem, obserwuje się w przebiegu jaskry i chorób degeneracyjnych siatkówki, tam gdzie dochodzi do utraty komórek zwojowych i fotoreceptorów. Analizator grubości siatkówki (RTA) dokonuje pomiaru grubości siatkówki w oparciu o zasadę biomikroskopii laserowej. Wykorzystuje on światło lasera helowo-neonowego. Wąska wiązka tego światła jest rzutowana skośnie poprzez rozszerzoną źrenicę na badany fragment siatkówki i zobrazowana pod pewnym kątem. Stopień rozproszenia między odbiciem wiązki od powierzchni szklistkowo-siatkówkowej i naczyniówkowo-siatkówkowej odzwierciedla grubość siatkówki. Jako wynik badania uzyskuje się dwu- i trójwymiarowe, kolorowe mapy grubości siatkówki.

RTA może być wykorzystywana do:

– wczesnej diagnostyki jaskry (wykrywania utraty komórek zwojowych w tylnym biegunie gałki ocznej),

– wczesne wykrywanie obrzęku plamki w cukrzycy,

– wykrywanie subklinicznego obrzęku plamki (np. po fotokoagulacji laserowej),

– wizualizacji innych zmian plamkowych i szklistkowo-siatkówkowych (otwory plamkowe, zmiany cystowate w plamce, miejsca adhezji błon przedsiatkówkowych) (1, 32, 33).

Optyczny koherentny tomograf (OCT) wykorzystywany jest głównie do oceny siatkówki, ze szczególnym uwzględnieniem plamki. Umożliwia także wykrywanie zmian grubości siatkówki, identyfikację, lokalizację i ocenę ilościową obrzęku siatkówki, ocenę odwarstwień siatkówki, odwarstwień i ubytków nabłonka barwnikowego oraz różnicowanie otworów plamkowych prawdziwych i rzekomych. Urządzenie może być też stosowane do oceny zagłębienia tarczy nerwu wzrokowego i grubości warstwy włókien nerwowych dla potrzeb diagnostyki i monitorowania jaskry. W przypadku tego urządzenia obrazy tomograficzne siatkówki otrzymuje się metodą koherentnej interferometrii. Struktura tych obrazów przypomina wyniki badania ultrasonograficznego w projekcji B z tym, że obraz zależy od optycznych właściwości odbicia przez tkanki. Przekroje tomograficzne siatkówki przedstawione są w postaci kolorowych map, w których różne kolory odpowiadają warstwom o różnym odbiciu i rozproszeniu światła (14).

Na razie wspólną cechą tej wspaniałej aparatury diagnostycznej – jest jej bardzo wysoka cena ograniczająca możliwość szerokiego korzystania z niej. Aktualnie w Polsce, w ramach programu MZiOS dotyczącego profilaktyki jaskry, aparaty te zostały zakupione dla ośrodków zajmujących się referencyjnym jej leczeniem.

W zakresie farmakologii jaskry, podobnie jak w diagnostyce tej choroby, w ciągu ostatnich kilku lat, nastąpił znaczący postęp. Pojawiły się nowe pochodne w grupach leków stosowanych już od dawna, jak też zsyntetyzowano zupełnie nowe preparaty, o innym, niż znane dotychczas, mechanizmie działania. Wiadomo, że lekami „pierwszego rzutu” w farmakoterapii jaskry, zwłaszcza z otwartym kątem przesączania, są beta-blokery. Ich działanie obniżające ciśnienie śródgałkowe polega zasadniczo na zmniejszeniu produkcji cieczy wodnistej poprzez blokadę receptorów beta na nabłonku ciała rzęskowego (20, 21).

W grupie leków wpływających na receptory adrenergiczne, obok beta-blokerów, w celu obniżenia ciśnienia śródgałkowego w jaskrze pierwotnej z otwartym kątem stosowana była od kilkudziesięciu już lat – epinefrina (alfa-beta-agonista). Jej użycie jest ograniczone w znacznym stopniu przez niekorzystne oddziaływanie sercowo-naczyniowe. Stosunkowo niedawno zastosowano w leczeniu tej postaci jaskry pochodną epinefryny – dipiwefrynę (Propine, Oftanex, Pivepol). Jest ona prolekiem, nieaktywnym na powierzchni gałki ocznej, która dopiero w trakcie przechodzenia przez rogówkę, ulega przekształceniu do dipiwefryny (25).

Zaletą tej grupy leków jest brak oddziaływań bronchospastycznych, co czyni je przydatnymi w terapii jaskry kąta otwartego u pacjentów z astmą oskrzelową. Ciągle nie do końca poznany jest mechanizm, w wyniku którego alfa-beta-agoniści powodują obniżenie ciśnienia śródgałkowego: wiadomo, że ich działanie wiąże się zasadniczo z poprawą łatwości odpływu cieczy przez beleczkowanie rogówkowo-twardówkowe (21, 23, 25).