© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2006, s. 168-171
*Bogumiła Wołoszczuk-Gębicka1, Janusz Świetliński2, Marcin Roszkowski3, Paweł Daszkiewicz3
Kwasica metaboliczna i klinicznie istotne zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej po szybkim przetoczeniu dużej objętości 6% roztworu hydroksyetylowanej skrobi u dziecka – opis przypadku
Massive infusion of 6% hydroxyethylstarch leads to metabolic acidosis and significant dyselectrolytemia in a child. Case report
1Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Warszawie
kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Mayzner-Zawadzka
2Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”
kierownik: dr hab. n. med. J. Świetliński
3Klinika Neurochirurgii Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”
kierownik: prof. dr hab. n. med. M. Roszkowski
Summary
Background. Brain tumour surgery may be associated with major blood loss, especially dangerous in children due to the small volume of circulating blood.
Case report. A 2.5 year old, 14.5 kg boy was scheduled for brain tumour resection. During the tumour resection massive bleeding, lasting approximately one hour, occurred. Estimated blood loss exceeded 1500 ml. This was replaced with 750 ml of the isotonic balanced electrolyte solution, 750 ml of 6% hydroxyethyl starch (HES) and 100 ml of 5% human albumin. 750 ml RBC transfusion was necessary to maintain haematocrit between 24 and 30%. Subsequently, rapidly progressing hyperchloremia, metabolic acidosis and hypokalemia with slightly elevated lactate concentration developed. Metabolic disturbances resolved within 36 hour, except for an increased anion gap.
Discussion. Replacement of the circulating blood volume with HES solutions is more effective that with crystalloids, due to their longer stay in the vascular bed. Unfortunately, HES is diluted in the 0.9% saline solution and massive transfusion may lead to hyperchloremia and metabolic acidosis, as happened in the reported case. We conclude that massive and rapid infusion of HES may be used in the life threatening situations only, and frequent assessment of serum electrolytes and blood gas analysis is mandatory.
Operacja usunięcia guza mózgu może być przyczyną masywnego krwawienia. Objętość traconej krwi zależy między innymi od stopnia ukrwienia i lokalizacji guza, a nie od wieku dziecka – u dzieci młodszych, w związku z mniejszą objętością krwi krążącej, łatwiej dochodzi do masywnej utraty krwi i do związanych z nią powikłań.
Masywna transfuzja oznacza przetoczenie objętości równej połowie objętości krążącej krwi w ciągu godziny lub wyrównanie utraty krwi przekraczającej całkowitą objętość krwi krążącej w ciągu doby [1]. Uzasadnia to konieczność przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych (w celu utrzymania pojemności tlenowej krwi) i świeżo mrożonego osocza [1, 2]. Jeśli jednak krwawienie jest gwałtowne, lub jego nasilenie przekracza przewidywaną utratę krwi, świeżo mrożone osocze może być niedostępne ze względu na czas niezbędny do jego przygotowania. W takiej sytuacji priorytetem jest utrzymanie objętości krążącej krwi i przepływu mózgowego za pomocą dostępnych płynów krwiozastępczych (krystaloidowych i koloidowych), a także utrzymanie zdolności krwi do przenoszenia tlenu, zachowanie ciśnienia onkotycznego i parametrów biochemicznych [3, 4, 5]. W pracy przedstawiono powikłania terapii 6% roztworem hydroksyetylowanej skrobi u dziecka w okresie śród- i pooperacyjnym.
Opis przypadku
Chłopca, w wieku 2,5 roku o masie ciała 14,5 kg, zakwalifikowano do kraniotomii celem usunięcia guza lewej półkuli mózgu umiejscowionego w okolicy skroniowo-ciemieniowo-potylicznej i zajmującego także część ciała modzelowatego. Do indukcji znieczulenia użyto 3 mg kg-1 propofolu, 5 mg kg-1 fentanylu oraz 0,1 mg kg-1 pipekuronium. Znieczulenie podtrzymywano izofluranem w stężeniu 0,3 MAC i frakcjonowanymi dawkami fentanylu 2-3 ?g kg-1, a zwiotczenie mięśniowe pipekuronium 0,03-0,05 mg kg-1. Stosowano IPPV, utrzymując PaCO2 w granicach 32-35 mm Hg (4,3-4,7 kPa), poza krótkotrwałymi okresami hiperwentylacji, która miała na celu zmniejszenie obrzęku mózgu i ułatwienie dostępu do guza.
Śródoperacyjne krwawienie z guza wystąpiło po 4 h znieczulenia i trwało około 1 h. Objętość utraconej krwi przekroczyła 1500 ml i była znacznie większa niż obserwowana zazwyczaj podczas tego rodzaju operacji. Opanowanie krwawienia utrudniał znaczny obrzęk mózgu. Objętość krwi krążącej wyrównywano początkowo za pomocą izotonicznego roztworu wieloelektrolitowego (PWE), a następnie 6% roztworu skrobi hydroksyetylowanej (HES) 130 000/ 0,4 (Voluven, Fresenius-Kabi, Niemcy) i 5% roztworu albumin. Koncentrat krwinek czerwonych przetaczano z szybkością umożliwiającą utrzymanie stężenia hemoglobiny pomiędzy 4,3-6,2 mmol l-1. Świeżo mrożone osocze podano wówczas, gdy preparat był gotowy do przetoczenia – w tym przypadku dopiero po opanowaniu masywnego krwawienia.
Podczas operacji przetoczono łącznie 750 ml PWE, 750 ml HES (z tego 500 ml w ciągu 1 h), 100 ml 5% albumin, 750 ml koncentratu krwinek czerwonych i 200 ml świeżo mrożonego osocza (ryc. 1). Ilość HES jaką podano to maksymalna dawka zalecana przez producenta dla dorosłych, tj. 50 ml kg-1.
Ryc. 1. Objętości przetoczonych płynów.
Podczas szybkiego przetaczania HES zaobserwowano obniżenie się pH krwi tętniczej do 7,27 (ryc. 2), z jednoczesnym szybkim wzrostem stężenia jonów chloru w osoczu do 124 mmol l-1 (ryc. 3). Stężenie dwuwęglanów obniżyło się do 12 mmol l-1; niedobór zasad wynosił w tym czasie 13 mmol l-1, ale stężenie mleczanów wzrosło tylko nieznacznie ponad normę, do 3,5 mmol l-1 (ryc. 4). Stężenie potasu obniżyło się do 2,0 mmol l-1, co wyrównywano podażą KCl. Hipokalcemię korygowano 5% roztworem glukonianu wapnia. Glikemia utrzymywała się w granicach 3,5-6,6 mmol l-1. Osmolarność surowicy bezpośrednio po zakończeniu zabiegu wynosiła 300 mmol l-1 i 292 mmol l-1 w dniu następnym.
Ryc. 2. Zmiany pH krwi tętniczej.
Ryc. 3. Zmiany stężenia jonów sodu i chloru we krwi tętniczej.
Ryc. 4. Zmiany parametrów równowagi kwasowo-zasadowej we krwi tętniczej.
Zaburzenia metaboliczne ustąpiły w ciągu pierwszej doby pooperacyjnej, za wyjątkiem luki anionowej, której wartość wzrosła w pierwszej dobie pooperacyjnej do 24 mmol l-1 i obniżała się powoli w ciągu następnej doby.
Wynikiem krwawienia i hemodilucji było zmniejszenie liczby płytek krwi z 264 G l-1 przed operacją do 123 G l-1 w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Czas kaolinowo-kefalinowy (APTT) wydłużył się z 34,7 s przed operacją do 42,7 s w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Nie obserwowano większych zmian w wartościach czasu protrombinowego i wskaźnika protrombinowego. Stan neurologiczny dziecka poprawiał się stopniowo w ciągu kilkunastu dni po operacji.
Dyskusja
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Blood Transfusion Task Force – Transfusion for massive blood loss. Clin Lab Haematol 1988; 10: 265-273.
2. Donaldson MD, Seaman MJ, Park GR:Massive blood transfusion. Br J Anaesth 1992; 69: 621-630.
3. Barcelona S, Thompson AA, Cote CJ:Intraoperative pediatric blood transfusion therapy: a review of common issues. Part I: Hematologic and physiologic differences from adults; metabolic and infectious risks. Pediatr Anesth 2005; 15: 716-726.
4. Barcelona S, Thompson AA, Cote CJ:Intraoperative pediatric blood transfusion therapy: a review of common issues. Part II: Transfusion therapy, special considerations, and reduction of allogenic blood transfusions. Pediatr Anesth 2005; 15: 814-830.
5. Wołoszczuk-Gębicka B: How to limit allogenic blood transfusion in children. Pediatr Anesth 2005; 15: 913-924.
6. Lamke LO, Liljedahl SO: Plasma volume changes after infusion of various plasma expanders. Resuscitation 1976; 5: 93-102.
7. Grocott MPW, Mythen MG, Gan TJ: Perioperative fluid management and clinical outcomes in adults. Anesth Analg 2005; 100: 1093-1106.
8. Claes Y, Van Hemelrijck J, Van Gerven M: Influence of hydroxyethyl starch on coagulation in patients during the perioperative period. Anesth Analg 1992; 75: 24–30.
9. Gandhi S, Warltier D, Bepperling F, Baus D, Jungheinrich C:Volume substitution therapy with HES 130/0.4 (Voluven) versus HES 450/0.7 (hetastarch) during major orthopedic surgery. Critical Care 2005; 9 (Suppl. 1): P206.
10. Kasper SM, Meinert P, Kampe S, Gorg C, Geisen C, Mehlhorn U, Diefenbach C: Large-dose hydroxyethyl starch 130/0.4 does not increase blood loss and transfusion requirements in coronary artery bypass surgery compared with hydroxyethyl starch 200/0.5 at recommended doses. Anesthesiology 2003; 99: 42-47.
11. James MFM, Latoo MY, Mythen MG, Mutch M, Michaelis C, Roche A M, Burdett E: Plasma volume changes associated with two hydroxyethyl starch colloids following acute hypovolaemia in volunteers. Anaesthesia 2004; 59: 738-742.
12. Tobias MD, Wambold D, Pilla MA, Greer F: Differential effects of serial hemodilution with hydroxyethyl starch, albumin, and 0.9% saline on whole blood coagulation. J Clin Anesth 1998; 10: 366-371.
13. Strauss RG, Pennell BJ, Stump DC: A randomized, blinded trial comparing the hemostatic effects of the pentastarch versus hetastarch, Transfusion 2002; 42: 27-36.
14. Langeron O, Doelberg M, Ang ET, Bonnet F, Capdevilla X, Coriat P: Voluven, a lower substituted novel hydroxyethyl starch (HES 130/0.4), causes fewer effects on coagulation in major orthopedic surgery than HES 200/0.5. Anesth Analg 2001; 92: 855-862.
15. Jungheinrich C, Sauermann W, Bepperling F, Vogt NH: Volume efficacy and reduced influence on measures of coagulation using hydroxyethyl starch 130/0.4 (6%) with an optimised in vivo molecular weight in orthopaedic surgery: a randomized, double blind study. Drugs in R and D 2004; 5: 1-9.
16. McFarlane C, Lee A: A comparison of Plasmalyte 148 and 0.9% saline for intra-operative fluid replacement. Anaesthesia 1994; 49: 779-781.
17. Scheingraber S, Rehm M, Sehmisch C, Finsterer U:Rapid saline infusion produces hyperchloremic acidosis in patients undergoing gynecologic surgery. Anesthesiology 1999; 90: 1265-1270.
18. Wilkes NJ, Woolf R, Mutch M, Mallett SV, Peachey T, Stephens R, Mythen MG: The effects of balanced versus saline-based hetastarch and crystalloid solutions on acid-base and electrolyte status and gastric mucosal perfusion in elderly surgical patients. Anesth Analg 2001; 93: 811-816.
19. Reid F, Lobo DN, Williams RN, Rowlands BJ, Allison SP: (Ab)normal saline and physiological Hartmann´s solution: a randomized double-blind crossover study: Clin Sci (Lond) 2003; 104: 25-26.
