Szansa na przedłużenie życia wielu pacjentów z chorobami wątroby pojawiła się wraz z wprowadzeniem przeszczepiania wątroby jako uznanej metody leczenia niewydolności tego narządu. Początkowo bardzo rygorystycznie dobierano pacjentów do tego typu leczenia. Wraz z poprawą techniki operacyjnej, rozszerzeniem gamy leków stosowanych przed i po zabiegu przeszczepienia wątroby a także coraz większym doświadczeniem w leczeniu chorych poddanych transplantacji tego narządu, rozszerzono wskazania do leczenia tą metodą. Obecnie coraz częściej są kwalifikowani do przeszczepu wątroby chorzy z marskością pozapalną, ostrą niewydolnością wątroby a także z marskością poalkoholową.

Historia przeszczepiania wątroby liczy sobie zaledwie 35 lat. Pierwszego przeszczepienia u dziecka z niedrożnością zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych dokonał Thomas E. Starzl w 1963 roku. Następnie dopiero po 4 latach ten sam chirurg przeprowadził zabieg przeszczepienia narządu 18-miesięcznemu dziecku z pierwotnym guzem wątroby.

Przełomem w transplantologii było wprowadzenie cyklosporyny do leczenia immunosupresyjnego przez Sir R. Calne w 1978 roku. W 1983 roku na Konferencji Instytutu Zdrowia w USA przeszczepianie wątroby zostało uznane za pełnoprawny a nie doświadczalny zabieg operacyjny. Obecnie na świecie żyje ponad 70 000 chorych z przeszczepioną wątrobą, zaś roczna liczba przeszczepień przekracza 3000 i wykazuje tendencję wzrostową (6).

Problemy transplantologii są udziałem także polskich chirurgów. W Polsce transplantacją wątroby zajmują się trzy ośrodki: Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie, Klinika Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby AM w Warszawie oraz Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantologii Pomorskiej AM w Szczecinie (10, 12).

O stałym i bardzo szybkim rozwoju transplantologii decyduje udoskonalanie procedur oraz schematów sprawowania opieki nad pacjentem przed, w trakcie i po zabiegu przeszczepienia wątroby. Wprowadzenie płynu UW (University of Wisconsin) pozwoliło na wydłużenie czasu zimnego niedokrwienia transplantu do 20 godzin oraz poprawiło funkcję wątroby po zabiegu. Zastosowanie nowych leków immunosupresyjnych jak Takrolimus (FK 506) oraz wprowadzenie globulin poliklonalnych antylimfocytarnych (ALG, ATG) lub preparatów monoklonalnych (OKT3), działających selektywnie na niektóre subpopulacje limfocytów odpowiedzialnych za aktywację odrzucania przeszczepu, pozwoliło na skuteczniejsze zapobieganie temu procesowi. Z kolei problemy związane z dysproporcją między wątrobą dawcy a wielkością loży po wątrobie biorcy zostały rozwiązane dzięki zastosowaniu segmentowej heterotopowej transplantacji. Ośrodki w Pittsburgu i Hanowerze są wiodącymi w zastosowaniu tej metody (28, 30). Dzielenie transplantu wątroby pozwoliło na przeszczepienie jednej wątroby dwu biorcom np. pomniejszony przeszczep dziecku a osobie dorosłej pozostałą część wątroby. Dzięki temu można skrócić oczekiwania na przeszczep, pomimo małej liczby dawców (9, 12).

Kandydatem do przeszczepienia wątroby jest chory z poważnym zagrożeniem życia w przebiegu ostrego lub przewlekłego uszkodzenia tego narządu, po wyczerpaniu innych sposobów leczenia. Oczywiście pod warunkiem, że nie stwierdza się przeciwwskazań do tego typu leczenia. Wiele kontrowersji budzi problem ustalenia optymalnego momentu przeprowadzenia zabiegu. Według zaleceń Narodowego Instytutu Zdrowia USA, ustalonych w 1983 roku, przeszczep wątroby winno się wykonać w odpowiednio późnym okresie choroby, po wyczerpaniu wszystkich możliwości leczenia, ale dostatecznie wcześnie, aby operacja mogła zakończyć się powodzeniem (17). Zbyt późna kwalifikacja u pacjenta ztencefalopatią, z zespołem wątrobowo-nerkowym zmniejsza szanse na udany przeszczep lub szanse odległego przeżycia. Z drugiej jednak strony kwalifikacja nie może być zbyt wczesna.

Pacjenci z powikłaniami wirusowego zapalenia wątroby stanowią potencjalnie największą grupę biorców, choć bardzo kontrowersyjnych ze względu na duże prawdopodobieństwo reinfekcji po operacji (20).

Nadostre zapalenie wątroby (hepatitis fulminans) o każdej etiologii jest wskazaniem do przeszczepienia wątroby. Jednak bardzo szybkie załamanie się wszystkich czynności metabolicznych, immunologicznych i sekrecyjnych wątroby pozostawia niewiele czasu na diagnostykę. Stąd szczególnie trudną decyzją pozostaje ustalenie momentu dokonania zabiegu u chorego z nadostrym zapaleniem wątroby, przede wszystkim w przebiegu infekcji wirusami pierwotnie hepatotropowymi. Obecnie przyjmuje się kryteria King´s College Hospital w Londynie jako ośrodka z największym doświadczeniem:

1. wiek poniżej 10 lat lub powyżej 40 lat,

2. hepatitis fulminans o etiologii wirusowej (nie – A, nie – B HV, HCV, HBV, HAV, HEV) oraz toksycznej (specyfiką Wielkiej Brytanii są zatrucia acetaminofenem),

3. poziom bilirubiny w surowicy powyżej 300 umol/l,

4. czas od wystąpienia żółtaczki do stwierdzenia encefalopatii powyżej 7 dni,

5. czas protrombinowy powyżej 50 sekund,

6. czas protrombinowy powyżej 100 sekund (jako wskazanie bezwzględne).

Wskazaniem do przeszczepienia wątroby w ostrej niewydolności wątroby spowodowanej ciężką infekcją wirusem hepatotropowym jest spełnienie trzech z I-V kryteriów lub tylko kryterium VI (19). Zdania co do przydatności poszczególnych parametrów w ocenie pilności transplantacji są podzielone. Bernau i wsp. (4) szczególny nacisk kładą na czas jaki upłynął między pojawieniem się żółtaczki i encefalopatii. O´Grady przychyla się do tej opinii jednocześnie podkreślając rolę czynnika sprawczego (18). Inni autorzy sugerują, że niezależnymi czynnikami rokowniczymi w nadostrym zapaleniu wątroby są: stężenie kreatyniny oraz protrombiny w osoczu w chwili przyjęcia chorego do szpitala. Jeżeli stężenie czynnika V w osoczu spada poniżej 15% chory nie ma szans na przeżycie bez transplantacji. Objawem źle rokującym jest również wzrost kreatyniny w surowicy powyżej 130 umol/l (1,5 mg/dl). Uważa się, iż wzrost kreatyniny powyżej tej wartości i spadek czynnika V poniżej 15% jest bezpośrednim wskazaniem do przeszczepu. Chorych, u których nie występują obydwa kryteria należy bardzo dokładnie obserwować i codziennie od nowa rozważać wskazania do przeszczepu (12). Czynniki pogarszające rokowanie przede wszystkim w ostrej niewydolności wątroby to obrzęk mózgu, niewydolność nerek, zakażenia bakteryjne i/lub grzybicze, III/IV stopień śpiączki, niewydolność wielonarządowa, szybkie zmniejszanie się objętości wątroby.

Wskaźnik przeżycia w przebiegu piorunującego zapalenia wątroby, w latach 1973-1980 u chorych z III/IV stopniem śpiączki, kształtował się w zależności od etiologii: WZW A – 33-61 %, WZW B – 12-36%, WZW D – 45% przy współzakażeniu i 78% w nadkażeniu, WZW nie A i nie B – 9-19% (16).

Pomimo burzliwej reakcji immunologicznej w nadostrym zapaleniu wątroby istnieje duże ryzyko nawrotu zakażenia po przeszczepie. Wyniki zależą między innymi od stanu biorcy przed operacją oraz doświadczenia ośrodka wykonującego zabieg, przede wszystkim w zakresie kwalifikacji do transplantacji. Stwierdzono również związek między stosowanym schematem immunosupresji a reinfekcją HBV po przeszczepie. Przy stosowaniu FK 506 częściej aniżeli w przypadku podawania cyklosporyny A dochodziło do zakażenia przeszczepionego narządu (21).

Podtrzymanie funkcji detoksykacyjnej wątroby w okresie ostrej jej niewydolności, czasowym heterotopowym przeszczepieniem, pozostaje nadal w sferze doświadczeń. Trudności w zastosowaniu tej metody związane są z brakiem miejsca dla całego narządu oraz z koniecznością stworzenia skomplikowanych zespoleń dla zapewnienia prawidłowego przepływu krwi tętniczej i wrotnej przez przeszczep (22).

Odrębny problem stanowią hepatopatie przewlekłe w stadium marskości, gdzie istnieje możliwość planowego zabiegu przeszczepienia wątroby oraz dokonania oceny rezerw fizycznych, psychicznych i wdrożenia leczenia, które podniesie skuteczność leczenia operacyjnego. Także w tych przypadkach ocena pilności wskazań do przeszczepu decyduje o wpisaniu pacjenta w kolejkę oczekujących na transplantację. Konieczna jest ocena wielu specjalistów. Bardzo istotny jest stan odżywienia chorego, albowiem niedożywienie ma istotny wpływ na śmiertelność po przeszczepie (28, 30). Wirusowe zapalenie wątroby jest najczęstszą przyczyną marskości wątroby na świecie. Według danych WHO liczba samych tylko noworodków przewlekle zakażonych wirusem zapalenia wątroby B (HBV) co roku sięga około 1000 000 przypadków. Ze względu na charakter zakażenia wirusem zapalenia wątroby C (HCV) nie znana jest prawdziwa liczba zakażonych tym wirusem. W Stanach Zjednoczonych oblicza się, że około 3 500 000 ludzi jest zakażonych wirusem HCV a 20% rozwinie przewlekłe zapalenie i marskość wątroby, stając się kandydatami do przeszczepu wątroby (12).

Wczesne doświadczenia z przeszczepianiem wątroby chorym zakażonym HBV były niekorzystne. Prawie 100% chorych umierało z powodu uszkodzenia wątroby reaktywowanym zakażeniem HBV. Prawdopodobnym źródłem infekcji jest obecność wirusa w limfocytach krwi obwodowej, śledzionie i nerkach (5). Potwierdzono znacznie niższe ryzyko infekcji u chorych bez aktywnej replikacji wirusa (20, 29). W związku z tym należy doprowadzić do nieaktywnej fazy zakażenia tym wirusem. Obecnie jedynym wiarygodnym potwierdzeniem braku replikacji jest negatywny wynik HBV-DNA metodą polimerazowej reakcji łańcuchowej (PCR). Próbuje się z różnym efektem doprowadzić do serokonwersji w układzie HBe tj. wyeliminowania antygenu HBe z wytworzeniem przeciwciał anty-HBe.

Najskuteczniejszą metodą mającą na celu eradykację wirusa jest leczenie interferonem; jednak stosowanie tego leku w schyłkowej niewydolności wątroby może doprowadzić do całkowitego załamania funkcji tego narządu. Pomimo entuzjazmu na początku stosowania interferonoterapii przed planowanym przeszczepieniem wątroby, lek ten nie spełnił pokładanych nadziei. Wprawdzie obserwowano zahamowanie replikacji, a u około 30% nie stwierdzono HBV-DNA, jednak po zakończeniu kuracji dochodziło do nawrotu zakażenia (14). Chociaż stosowanie interferonu przed i po transplantacji poprawia wskaźnik krótkiego przeżycia, to jednak nie zapobiega ponownemu zakażeniu przeszczepu przez HBV (25).

Inną grupą leków, które stosowano w okresie przed- i okołooperacyjnym w celu zahamowania replikacji wirusa są analogi nukleozydów. Arabinozyd adeniny (ARA A) lub jego pochodna monofosforanowa (ARA-AMP) również nie sprawdziły się. Liczne i ciężkie działania uboczne tych leków nie pozwalają na dłuższe stosowanie niż 6-8 tygodni, a zatem nie można osiągnąć długotrwałego efektu terapeutycznego (24).