© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2006, s. 172-177
*Andrzej Bieniek1, Krystyna Orzechowska-Juzwenko3, Jarosław Terpiński2, Rafał Białynicki-Birula1, Krystyna Głowacka3, Magdalena Hurkacz3
Zastosowanie znieczulenia tumescencyjnego – nowej metody znieczulenia nasiękowego
Tumescent local anaesthesia (TLA) – a new method of infiltration anaesthesia
1Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii AM we Wrocławiu
kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Baran
2Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM we Wrocławiu
kierownik: prof. dr hab. n. med. A. Kübler
3Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej AM we Wrocławiu
kierownik: prof. dr hab. n. med. A. Wiela-Hojeńska
Summary
kin, the subcutaneous tissue, and venous system using infiltration of large volumes highly diluted, buffered solutions of local anaesthetics. The most commonly used preparation is the Klein solution, which contains 0.05% - 0.15% lidocaine buffered with 8.4% NaHCO3 (10-20 ml l-1) and 1:1 000 000- 1: 2 000 000 adrenaline. The most unusual aspect of this technique is the conscious overdose of local anaesthetic agent. Reported doses of lidocaine injected during TLA were between 35 and 55 mg kg-1. The internationally accepted safe dose of lidocaine is 3 mg kg-1, or 7 mg kg-1 when combined with adrenaline. During standard infiltration anaesthesia the maximal absorption occurs after 1.5 to 2 hours, whereas during the tumescent technique maximal absorption is between 8 and 12 hours after injection. Absorption and elimination last for up to 48 hours, due to the slow circulation in anaesthetized tissues and the large fat solubility of lidocaine. As a result, larger doses of the drug are well tolerated.
In the preliminary study that will be reported in a separate paper, we assessed the plasma concentration of lidocaine in 19 patients who received lidocaine in doses varying from 5.2 to 44 mg kg-1 for different surgical procedures. These included skin and subcutaneous tissue excisions, superficial skin reconstructions, axillary hyperhydrosis and suppurative hydradenitis, liposuction and dermabrasion. The maximal plasma concentrations varied from 0.43 to 3.9 ?g kg-1 and never exceeded the potentially toxic concentration of 5 ?g kg-1.
The warmed tumescent solution (250 to 6000 ml) is injected into subcutaneous tissue using a peristaltic pump or pressure bags over 30 minutes to 2 hours. Analgesia is achieved 10 to 20 minutes after injection and lasts for several hours. Moderate sedation is recommended due to the length of the procedure.
Because of possible complications, tumescent local anaesthesia should only be employed in outpatients with great care. Fluid overload may occur, and patients should be monitored during the procedure and for a sufficient period thereafter by adequately trained staff. Patients with cardiac or pulmonary risk factors should not undergo tumescent local anaesthesia
Pojęciem znieczulenia tumescencyjnego ( Tumescent Local Anesthesia –TLA) określa się miejscowe znieczulenie nasiękowe skóry i tkanki podskórnej za pomocą dużych objętości bardzo rozcieńczonych roztworów środków znieczulających zobojętnionych dwuwęglanem sodu. Zwrot „tumescencyjne” pochodzi od łacińskiego słowa tumescere –puchnąć i określa charakterystyczny, obrzękowy wygląd skóry i tkanki podskórnej po wprowadzeniu dużej objętości płynu.
Wśród anestezjologów metoda ta jest mało znana. Stosowana jest w większości przypadków samodzielnie przez operatora, czasami dodatkowo wspomagana analgosedacją lub monitorowaną opieką anestezjologiczną. Niewiele jest też doniesień o tym znieczuleniu w literaturze anestezjologicznej [1, 2, 3, 4, 5, 6].
Najczęściej stosowany jest roztwór znieczulający lidokainy zaproponowany przez Kleina [7, 8, 9] (tab. I). Zwykle stosuje się duże objętości roztworu, co może powodować przekroczenie dawek środka uważanych dotychczas za bezpieczne. Mimo to, dzięki specyficznym zjawiskom farmakokinetycznym lidokainy, nie stwierdza się objawów toksycznych, ani przekroczenia bezpiecznych dopuszczalnych stężeń lidokainy we krwi. Pośrednim dowodem bezpieczeństwa takiego postępowania jest fakt, że tysiące pacjentów otrzymywało lidokainę w dawce od 35 do 55 mg kg-1, bez widocznych efektów toksycznych [8]. Z drugiej jednak strony niektóre publikacje donoszą o związanych z odsysaniem tłuszczu zgonach pacjentów. Część z tych zgonów można wiązać z toksycznym działaniem lidokainy. W analizie wszystkich raportów autopsyjnych miasta Nowy Jork, ze 1001 zgonów kwalifikowanych jako powikłania terapii, 5 było związanych z odsysaniem tłuszczu [10]. W jednym przypadku przyczyną był zator tętnicy płucnej, w jednym obrzęk płuc spowodowany zbyt dużą objętością płynów. W trzech przypadkach zgon był poprzedzony bradykardią i zaburzeniami rytmu, a dokładna bezpośrednia przyczyna śmierci nie została ustalona. W dwóch przypadkach stwierdzono pośmiertnie toksyczne stężenia lidokainy.
Tab. I. Skład roztworu do TLA wg Kleina [7, 8, 9]
| 0,9% NaCl | 1000 ml |
| Lidokaina | 500-1500 mg (0,05% - 0,15%) |
| Wodorowęglan sodowy 8,4% | 10-20 ml |
| Adrenalina | 0,5-1 mg (stężenie 1:1000 000-1:2000 000) |
| Triamcynolon krystaliczny | 10 mg (opcja) |
Częstość krytycznych powikłań związanych z odsysaniem tłuszczu (wg ankiety przeprowadzonej wśród członków Amerykańskiego Stowarzyszenia Chirurgów Plastycznych) wynosi 1/5000 zabiegów, brak jednak dokładnych danych jak wiele z nich może być związane z toksycznym działaniem lidokainy [11]. Najnowsze doniesienie o powikłaniach w chirurgii ambulatoryjnej nie odnotowało żadnego poważnego zdarzenia niepożądanego, lub przypadku śmiertelnego związanego z TLA [12]. Natomiast odsysanie tłuszczu i plastyka brzucha w znieczuleniu ogólnym były najczęściej przyczyną powikłań, w tym również śmiertelnych.
TLA może być skutecznie zastosowane wszędzie tam, gdzie konieczna jest ingerencja chirurgiczna w zakresie dużych powierzchni skóry i tkanki podskórnej, a nawet układu żylnego [13]. Metoda ta w Polsce jest dotychczas słabo znana, istnieją jedynie pojedyncze doniesienia naukowe w języku polskim [14].
Właściwości farmakokinetyczne i toksykologiczne poszczególnych składników roztworu znieczulającego
Znane od lat 40-tych XX wieku dane dotyczące farmakokinetyki i toksyczności lidokainy zostały opracowane na podstawie badań przeprowadzonych po podaniu 0,5-2% roztworu lidokainy i odbiegają znacznie od danych odnoszących się do stosowania lidokainy w dużym rozcieńczeniu (np. TLA). Akceptowana powszechnie, maksymalna, bezpieczna dawka lidokainy bez adrenaliny wynosi 3 mg kg-1, natomiast z adrenaliną w roztworze 0,5-2%, wstrzykniętym do dobrze ukrwionej tkanki (np. podczas blokady nerwu międzyżebrowego) – 7 mg kg-1. Natomiast w roztworze bardzo rozcieńczonym, wstrzykiwanym powoli do tkanki podskórnej może ona być ponad siedmiokrotnie wyższa i wynosić 55 mg kg-1 [7, 15, 16, 17]. Trzeba jednak zaznaczyć, że nie wszyscy zgadzają się na tak wysoką dawkę maksymalną, np. cytowany wcześniej Klein postuluje, aby nie przekraczać dawki 35 mg kg-1. Zdecydowanie też różnią się dane dotyczące czasu maksymalnej absorpcji lidokainy. W metodzie tradycyjnej, szczyt jej wchłaniania stwierdzany jest po 1,5-2 h, natomiast po TLA okres maksymalnej absorpcji wynosi 8-12 h od podania. Zwolnione wchłanianie roztworu porównać można do rozpuszczania tabletek w formie SR(Slow Release), których substancja aktywna jest stopniowo uwalniana i dlatego wolno wchłania się z przewodu pokarmowego, czy też w przypadkach domięśniowej podaży leków w wolno wchłaniającej się postaci depot.Lidokaina wstrzyknięta w roztworze tumescencyjnym wchłania się do krwioobiegu do 48 h i podobnie długo trwa jej eliminacja [7]. Maksymalne stężenie lidokainy w osoczu, występuje między 8 a 14 h po podaniu środka i można je obliczyć wg wzoru podanego przez Ostada [16]: maksymalne stężenie (mg ml-1) = [dawka (mg kg-1)]/10-1,25.
Lidokaina nie jest metabolizowana przez znieczulane tkanki tj. tłuszczową i mięśniową; roztwór znieczulający ulega w nich resorpcji poprzez ścianę naczyń krwionośnych. Wchłanianie lidokainy z roztworu tumescencyjnego w tkance tłuszczowej jest zwolnione z powodu zwolnionego krążenia krwi w tej tkance oraz znacznej rozpuszczalności lidokainy w tłuszczu. Ograniczenie krążenia w tkance tłuszczowej, posiadającej i tak stosunkowo ubogie unaczynienie, następuje na skutek działania adrenaliny oraz zaciskania naczyń żylnych i włosowatych przez wprowadzony roztwór znieczulający, którego ciśnienie jest początkowo większe niż ciśnienie kapilarne.
W kolejnym etapie lidokaina jest transportowana do wątroby, gdzie zachodzi jej rozkład przez enzym CYP 3A4 cytochromu P-450 do metabolitów: MEGX-monoetyloglicyloksylidyny, GX-glicyloksylidyny, wydalanych następnie przez nerki. Środki aktywujące metabolizm wątrobowy, tzw. induktory enzymów cytochromu P-450, takie jak: fenobarbital, rifampicyna, fenytoina nasilają metabolizm lidokainy i mogą osłabić jej działanie. Należy też zwrócić uwagę, czy pacjent przyjmuje leki będące inhibitorami aktywności izoenzymu jak: erytromycyna, ketokonazol, które są inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny. Jeśli nie można ich odpowiednio wcześnie odstawić, należy o 20-30% zmniejszyć maksymalną dawkę lidokainy.
Ostatnim etapem eliminacji lidokainy jest wydalanie nerkowe [7, 18]. Zaburzenia metabolizmu wątrobowego oraz wydalania nerkowego mogą przyczynić się do nadmiernego stężenia środka w surowicy krwi.
Dla obliczania dawki dopuszczalnej nie ma praktycznego znaczenia lidokaina usunięta wraz z tkanką tłuszczową, ponieważ tą drogą eliminowane jest jedynie 1-10% środka [16]. Dlatego też zawsze należy zakładać 100% biodostępności, czyli możliwość wchłonięcia całości składników roztworu. Potwierdzają to badania stężeń lidokainy w surowicy pacjentów, u których początkowo wykonano tylko znieczulenie, a po kilku dniach ponownie ich znieczulano i odsysano tkankę tłuszczową. Krzywe wchłaniania i maksymalne stężenia środka w surowicy nie różniły się w tych sytuacjach znacząco [8, 15, 17].
Badania nad stężeniem i profilem szczytowego stężenia lidokainy w surowicy uwzględniały niewiele danych klinicznych i przeprowadzone były na ograniczonej liczbie pacjentów. Stwierdzić jednak należy, że odnotowane szczytowe stężenia przy dawkach od 35 do nawet ponad 55 mg kg-1 nie przekraczały uznawanego za toksyczne stężenia w surowicy – 5 mg ml-1 [6, 8, 14, 15, 17]. W Zakładzie Farmakologii Klinicznej AM we Wrocławiu wykonano 168 oznaczeń stężenia lidokainy w surowicy krwi 19 pacjentów, którym podano lidokainę w dawkach od 5,2 do 44 mg kg-1. W żadnym z wykonanych oznaczeń nie stwierdzono przekroczenia wartości uznanych za niebezpieczne (tab. II). Biorąc jednak pod uwagę znaczne osobnicze różnice w uzyskanych wynikach, autorzy uważają, że nie należy przekraczać dawki 45 mg kg-1 w roztworze tumescencyjnym.
Tab. II. Dawki oraz najwyższe stężenia lidokainy w surowicy krwi podczas TLA (badania własne)
| L.p. | Dawka (mg kg-1) | Najwyższe stężenie (mg
ml-1) |
| 1 | 5,2 | 0,43 |
| 2 | 5,5 | 0, 65 |
| 3 | 7 | 1,45 |
| 4 | 8,5 | 0,57 |
| 5 | 10 | 0,59 |
| 6 | 11 | 1,12 |
| 7 | 11,1 | 0,87 |
| 8 | 11,5 | 1,06 |
| 9 | 18,3 | 1,2 |
| 10 | 20,2 | 1,27 |
| 11 | 21,3 | 2,17 |
| 12 | 21,5 | 1,51 |
| 13 | 29,1 | 0,79 |
| 14 | 31 | 2,48 |
| 15 | 31,6 | 3,9 |
| 16 | 34,4 | 1,43 |
| 17 | 40 | 1,41 |
| 18 | 40 | 2,23 |
| 19 | 44,1 | 1,22 |
Objawy przedawkowania lidokainy zestawiono w tabeli III. Przy ich wystąpieniu zaleca się zaprzestanie dalszej podaży środka, zastosowanie tlenoterapii oraz innych form leczenia objawowego, w zależności od rodzaju występujących zaburzeń. W przypadku ciężkiego zatrucia może powstać konieczność wdrożenia czynności resuscytacyjnych.
Tab. III. Toksyczność lidokainy
| Stężenie lidokainy w surowicy (mg ml-1) | Objawy |
| 3-6 | Parestezje i drętwienia wokół ust oraz w obrębie rąk, zwolnienie mowy, niepokój, euforia, senność, uczucie lęku, zaburzenia pamięci |
| 5-9 | Nudności, wymioty, drżenia mięśniowe, zaburzenia świadomości |
| 8-12 | Bradykardia, dekompensacja krążenia, omdlenie |
| 12-20 | Śpiączka, bezdech, zatrzymanie akcji serca |
Niezbędnym składnikiem roztworu do TLA jest adrenalina. Ma za zadanie ograniczenie krwawienia, spowolnienie absorpcji lidokainy i przedłużenie jej działania znieczulającego. Dawki stosowanej adrenaliny są wyższe niż akceptowane dotychczas. Zalecana do tej pory maksymalna dawka adrenaliny w znieczuleniu miejscowym wynosi 0,25 mg. W TLA, mimo podaży dawek wielokrotnie większych, a w skrajnych przypadkach nawet do 10 mg, czyli około 0,15 mg kg-1, nie stwierdzono objawów jej toksyczności. Podczas TLA stężenia adrenaliny przewyższają kilkakrotnie górną granicę normy fizjologicznej, są najwyższe w 3 h po podaniu, wracają do normy po 12 h [7, 18]. Rzadko obserwuje się objawy niepożądane, związane z nadwrażliwością, objawiające się tachykardią lub nagłym wzrostem ciśnienia tętniczego. Szczególnie podatni są pacjenci leczeni środkami b-adrenolitycznymi. Nie poleca się odstawiania tych leków przed zabiegiem. Grupą, u której należy zachować szczególną ostrożność i wzmożony nadzór z częstym pomiarem ciśnienia tętniczego krwi i tętna są osoby z nadciśnieniem, chorobą wieńcową, zwężeniem zastawki dwudzielnej, chorobami tarczycy i osoby w podeszłym wieku. W stanach tych, szczególnie nie wyrównanych odpowiednią farmakoterapią, zastosowanie TLA powinno być przeciwwskazane. Co ciekawe, adrenalina występująca w roztworach do TLA w stężeniach 1:1 000 000-1:2 000 000, czyli kilkakrotnie mniejszych niż uznawane dotąd za skuteczne, prowadzi do długotrwałego, efektywnego obkurczenia naczyń krwionośnych.
Kolejnym niezbędnym składnikiem roztworu znieczulającego jest wodorowęglan sodowy. Substancja ta neutralizuje kwaśny odczyn lidokainy i dodatków zwiększających jej trwałość w roztworze fabrycznym. Zobojętnienie to skutkuje zmniejszeniem uczucia pieczenia podczas wstrzykiwania, oraz polepszeniem penetracji tkankowej lidokainy na skutek zwiększenia liczby niezdysocjowanych cząsteczek [19, 20]. Duże dawki tej substancji, wynoszące nawet powyżej 100 ml 8,4% roztworu, nie budzą wątpliwości co do bezpiecznego stosowania.
TLA wiąże się ze wstrzykiwaniem często znacznych objętości płynów (roztworów na bazie fizjologicznego roztworu chlorku sodu lub, rzadziej, zbuforowanego mleczanem roztworu Ringera). Przy ich podaży rzędu 5-6 litrów istnieje ryzyko przeładowania krążenia płynem. W praktyce problem ten występuje wyjątkowo rzadko, gdyż wchłanianie zachodzi bardzo wolno – przez kilkanaście godzin, a nie jak we wlewie dożylnym w ciągu kilkudziesięciu minut. Z pewnością jednak należy zachować ostrożność u pacjentów z niewydolnością krążenia i nerek [7, 18, 21]. W przypadkach niewyrównanej niewydolności układu sercowo-naczyniowego należy zrezygnować z tego znieczulenia.
Technika wykonywania znieczulenia
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. De Jong RH: Tumescent anesthesia for office-based liposuction. Anesth Analg 2004; 98: 1190.
2. Tabboush ZS: Tumescent anesthesia: a concern for anesthesiologists. Anesth Analg 2004; 98: 1190.
3. Bussolin L, Busoni P, Giorgi L, Crescioli M, Messeri A: Tumescent local anesthesia for the surgical treatment of burns and postburn sequelae in pediatric patients. Anesthesiology 2003; 99: 1371-1375.
4. Beck-Schimmer B, Pasch T:Tumescent technique for local anesthesia. Review. Anaesthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2002; 37: 84-88.
5. Opderbecke HW, Weiâauer W: Tumeszenz-Lokalanästhesie. Stellungnahme des wissenschaftlichen Arbeitskreises Regionalanästhesie der DGAI www.dgai.de.
6. Nordstrom H, Stange K: Plasma lidocaine levels and risks after liposuction with tumescent anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 1487-1490.
7. Klein JA: The pharmacology of tumescent liposuction; in: Cosmetic surgery (ed.: Narins RS), Marcel Dekker, New York, Basel 2001: 443-456.
8. Klein JA: Tumescent technique for local anesthesia improves safety in large volume liposuction. Plast Rec Surg 1993; 92: 1085-1098.
9. Klein JA: The tumescent technique for liposuction surgery. Am J Cosmetic Surg 1987; 4: 263-267.
10. Rao RB, Ely SF, Hoffman RS: Deaths related to liposuction. N Engl J Med 1999; 340: 1471-1475.
11. Coldiron B, Fisher AH, Adelman E, Yelverton CB, Balkrishnan R, Feldman MA, Feldman SR: Adverse event reporting: lessons learned from 4 years of Florida office data. Dermatol Surg 2005; 31: 1079-1092.
12. Grazer FM, de Jong RH: Fatal outcomes from liposuction: census survey of cosmetic surgeons. Plast Reconstr Surg 2000; 105: 436-446.
13. Proebstle TM, Bethge S, Barnstedt S, Kargl A, Knop J, Sattler G: Subfascial endoscopic perforator surgery with tumescent local anaesthesia. Dermatol Surg 2002; 28: 689-693.
14. Bieniek A, Białynicki-Birula R, Orzechowska-Juzwenko K, Hurkacz M, Głowacka K: Zastosowanie znieczulenia tumescentnego - doświadczenia kliniczne. Przegl Dermatol 2004; 91: 413-420.
15. Burk RW, Guzman-Stein G, Vasconez LO: Lidocaine and epinephrine levels in tumescent technique liposuction. Plast Reconstr Surg 1996; 97: 1379-1384.
16. Ostad A, Kageyama N, Moy RL:Tumescent anesthesia with a lidocaine dose of 55 mg/kg is safe for liposuction. Dermatol Surg 1996; 22: 921-927.
17. Samdal F, Amland PF, Bugge JF: Plasma lidocaine levels during suction-assisted lipectomy using large doses of dilute lidocaine with epinephrine. Plast Reconstr Surg 1994; 93: 1217-1223.
18. Johnson DS, Lillis PJ, Kaminer MS: Liposuction; in: Atlas of cosmetic surgery (ed.: Kaminer MS, Dover JS, Arndt KA), WB Saunders Company, Philadelphia, Toronto 2002: 194-230.
19. Friedman HE, Jules K, Springer K, Jennings M: Buffered lidocaine decreases the pain of digital anesthesia in the foot. J Am Pediatr Med Assoc 1997; 87: 219-223.
20. Herrmann M: Optimization of local anesthesia in ambulatory surgery. Rev Med Suisse Romande 1997; 117: 801-803.
21. Lillis PJ: Tumescent anesthesia; in: Dermatologic surgery: pinciples and practice (ed.: Roenigk RK, Roenigk HH), Marcel Dekker, New York, Basel, Hong Kong 1996: 41-52.
22. Narins RS: Tumescent liposuction; in: Cosmetic Surgery (ed.: Narins RS), Marcel Dekker, New York, Basel 2001; 545-573.
23. Hanke CW, BernsteinG, Bullock S: Safety of liposuction in 15,336 patients. Dermatol Surg 1995; 21: 459-462.
24. Housman TS, Lawrence N, Mellen BG, Housman TS, Lawrence N, Mellen BG, George MN, Filippo JS, Cerveny KA, DeMarco M, Feldman SR, Fleischer AB: The safety of liposuction: results of a national survey. Dermatol Surg 2002; 28: 971-978.
25. Teimourian B, Rogers WB: A national survey of complications associated with suction lipectomy: a comparative study. Plast Reconstr Surg 1989; 84: 628-631.
26. Abramson DL: Tumescent abdominoplasty: an ambulatory office procedure. Aesthetic Plast Surg 1998; 22: 404-407.
