Prewencja choroby wieńcowej to szerokie pojęcie, które znajduje odniesienie zarówno do całego społeczeństwa (promocja zdrowia), osób zagrożonych wystąpieniem miażdżycy i jej powikłań (prewencja pierwotna) oraz osób, u których już stwierdza się objawy miażdżycy (prewencja wtórna). Promocja zdrowia ma na celu przede wszystkim zmniejszanie nasilenia czynników ryzyka miażdżycy w obrębie całej populacji. Polega ona głównie na propagowaniu, tak zwanego zdrowego stylu życia polegającego zasadniczo na właściwej diecie, regularnym wysiłku fizycznym i unikaniu palenia papierosów. Prewencja pierwotna obejmuje osoby z czynnikami ryzyka miażdżycy i ma na celu ochronę przed jej rozwojem oraz powikłaniami. Prewencja wtórna również ma na celu zahamowanie progresji miażdżycy i ochronę przed zdarzeniami naczyniowymi, lecz stosowane działania mają, z uwagi na większe zagrożenie tej grupy osób, bardziej intensywny charakter. W wybranych grupach chorych, takich jak osoby po zawale serca, stosuje się dodatkowe interwencje mające na celu zahamowanie niekorzystnej przebudowy lewej komory oraz występowania groźnych dla życia zaburzeń rytmu serca.

Do najważniejszych zadań stosowanych w pierwotnej prewencji choroby wieńcowej należy zachęcanie do rzucenia palenia. Zmniejszenie ryzyka zawału serca do takiego, jakie obserwujemy u osoby nigdy nie palącej stwierdza się już po upływie roku do dwóch lat (16, 17). Skuteczność większości interwencji mających na celu rzucenie palenia jest jednak zbyt niska, a ich efekt krótkotrwały. Niewiele działań prewencyjnych charakteryzuje się tak korzystnym stosunkiem korzyści do kosztów jak regularny, umiarkowany wysiłek fizyczny. Okazuje się, że można osiągnąć zmniejszenie o 35% ryzyka choroby wieńcowej przez regularny spacer szybkim tempem przez co najmniej 3 godziny w tygodniu (14). Sposób odżywiania odgrywa doniosłą rolę w występowaniu miażdżycy i jej powikłań. Wydaje się, że większe znaczenie niż zmniejszenie całkowitego spożycia tłuszczów może mieć zastąpienie energii pochodzącej z tłuszczów nasyconych w energię pochodzącą z tłuszczów nienasyconych (9). Szczególnie korzystne jest również wzbogacenie diety w ryby, co prowadzi między innymi do zmniejszenia częstości występowania nagłych zgonów. Jednym z celów osiąganych przez stosowanie diety jest obniżenie stężenia cholesterolu w surowicy. W sytuacji gdy nie można osiągnąć tego dietą, konieczne jest sięgnięcie do statyn – jedynych leków modyfikujących stężenie lipidów sprawdzonych w ramach prewencji pierwotnej. Wskazaniem do stosowania statyn w tej grupie chorych są stężenia cholesterolu LDL powyżej 190 mg/dl u osób bez lub z jednym czynnikiem ryzyka choroby wieńcowej oraz powyżej 160 mg/dl u osób z co najmniej dwoma czynnikami ryzyka (2). W wybranych grupach chorych z licznymi czynnikami ryzyka miażdżycy tętnic wieńcowych, lecz bez jej objawów, korzystne może być profilaktyczne stosowanie kwasu acetylosalicylowego (ASA) (tab. 1).

Skuteczność metod wtórnej prewencji została najlepiej oceniona u chorych po zawale serca. U chorych po przebytym zawale serca umieralność w stosunku do reszty populacji pozostaje co najmniej dwukrotnie większa przez okres ponad 10 lat. Zaprzestanie palenia tytoniu jest interwencją w największym stopniu zmniejszającą wspomniane ryzyko. Redukcja ryzyka wynosi wtedy 64% u kobiet i 48% u mężczyzn (18). Osoby po zawale serca odnoszą również korzyść ze stosowania regularnego wysiłku fizycznego. Zbiorcze zestawienie wyników 22 programów rehabilitacji wysiłkiem fizycznym osób po przebytym zawale serca wskazuje, że po średnim okresie obserwacji trwającym 3 lata, w grupie rehabilitowanej umieralność zmniejszyła się o 20% a ryzyko ponownego zawału o 25% (15). Zawał serca może i powinien stanowić motywację do zmiany diety. U osób po przebytym zawale serca stosowanie diety śródziemnomorskiej, bogatej w owoce i warzywa, oceniane w ramach Lyon Heart Study, prowadziło do zmniejszenia ryzyka zgonu lub zawału serca o 72%, przy obserwacji trwającej średnio 46 miesięcy (13). Jednym z ważnych składników diety śródziemnomorskiej są wielonienasycone kwasy tłuszczowe, a szczególnie ich forma określona jako n-3 lub w-3. Niedawno opublikowane badanie GISSI Prevenzione, które obejmowało 11 324 osób po zawale serca wykazało znamienną korzyść płynącą ze stosowania wielonienasyconych n-3 kwasów tłuszczowych (zmniejszenie ryzyka zgonu, zawału lub udaru mózgowego o 10% (6).

Nad chorymi po przebytym zawale serca wisi ryzyko ponownego zawału, któremu można zapobiec dążąc z jednej strony do stabilizacji blaszki miażdżycowej, z drugiej zaś zmniejszając zasięg potencjalnego zakrzepu przez leczenie przeciwzakrzepowe. Pierwszy efekt osiągamy poprzez zastosowanie statyn. Leczenie statynami podejmujemy u chorych po zawale serca gdy stężenie cholesterolu LDL przekracza 130 mg/dl (2). Logistyka stosowania statyn tuż po zawale serca jest jednak dość złożona. Ustalenie wskazań do leczenia w oparciu o aktualny lipidogram lub oznaczenie go w ciągu 24 godzin od przyjęcia do szpitala nie zawsze jest możliwe. W ciągu kolejnych 6 tygodni stężenie cholesterolu w surowicy pozostaje niemiarodajnie obniżone i nie może stanowić podstawy do decyzji o leczeniu. Dlatego można rozważyć stosowanie statyn u każdej osoby po przebytym ostrym zespole wieńcowym jeszcze w czasie pobytu w szpitalu. W takiej sytuacji należy wskazania do stosowania leku zrewidować po 3 miesiącach, dążąc do utrzymania stężenia cholesterolu LDL poniżej 100 mg/dl.