Rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego, według danych epidemiologicznych szacuje się je na 20 do 30 procent ludzi w wieku średnim i powyżej 50 procent w wieku podeszłym, w powiązaniu z koniecznością wieloletniego leczenia stanowi poważny problem medyczny i ekonomiczny. Konieczne jest wyodrębnienie chorych wymagających wdrożenia leczenia oraz tych, którzy ze względu na zagrożenie powikłaniami, muszą być objęci szczególnie wnikliwą obserwacją. Według danych, z badań epidemiologicznych przedstawionych przez Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego w 2000 roku, w opracowaniu „Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym” rozpoznanie nadciśnienia w Polsce jest prawidłowo ustalane w zaledwie pięćdziesięciu procentach przypadków, a leczonych jest 20-40% procent chorych, z czego skutecznie poniżej 10% (1). Jedną z przyczyn takiego stanu rzeczy jest zbyt rzadkie wykonywanie pomiarów ciśnienia krwi lub niewłaściwa ich interpretacja. Należy pamiętać, że nieprawidłowy wynik pomiaru ciśnienia jest najczęściej jedynym odchyleniem w badaniu przedmiotowym chorego z nadciśnieniem tętniczym, tym bardziej, że często brak jakichkolwiek objawów podmiotowych. Należy również zaznaczyć, że pomimo wprowadzenia i stopniowego upowszechniania automatycznej całodobowej rejestracji, podstawowym narzędziem diagnostycznym pozostaje nadal tradycyjny pomiar ciśnienia krwi manometrem rtęciowym lub sprężynowym. Wynika to z faktu łatwej do opanowania techniki oraz prostego i taniego oprzyrządowania. Pomiary tradycyjne stanowią nadal podstawę diagnostyki nadciśnienia tętniczego w codziennej praktyce oraz znajdują zastosowanie w dużych badaniach klinicznych i epidemiologicznych. Mają one jednak wiele ograniczeń. Wynikają one z możliwości popełnienia błędu technicznego oraz przede wszystkim z nie uwzględniania zachodzących w ciągu doby zmian ciśnienia.

Przełomem w ocenie zmienności ciśnienia było wprowadzenie w latach sześćdziesiątych przez Sokolowa metody nieinwazyjnej całodobowej rejestracji ciśnienia krwi (2). Uzyskane za jej pomocą wyniki potwierdziły istnienie charakterystycznego dobowego rytmu ciśnienia krwi, stworzyły również podstawy do badań nad znaczeniem klinicznym porannego wzrostu ciśnienia i jego spadku w godzinach nocnych. 24-godzinny pomiar pozwala oceniać ciśnienie krwi i jego zmiany w czasie normalnej aktywności badanego oraz ustalić wpływ czynników zewnętrznych. W porównaniu z wartościami ciśnienia uzyskanymi na drodze pomiarów tradycyjnych, wyniki całodobowej rejestracji korelują znacznie lepiej z powikłaniami narządowymi nadciśnienia tętniczego. Wykazano to zarówno w odniesieniu do przerostu i zaburzeń napełniania lewej komory serca jak i mikroalbuminurii czy też przerostu błony wewnętrznej i środkowej tętnicy szyjnej będącego wyrazem zmian w obrębie naczyń. Podobnie, wartości ciśnienia w 24-godzinnej rejestracji są znacznie lepszym wskaźnikiem prognostycznym w odniesieniu do chorobowości i śmiertelności z powodu schorzeń układu sercowo-naczyniowego (3, 4).

Wyższość diagnostyczna pomiarów 24-godzinnych, w porównaniu z pomiarami tradycyjnymi, wynika przede wszystkim z uwzględnienia zachodzącej w czasie doby zmienności ciśnienia krwi.

Zjawisko zmienności ciśnienia krwi możemy śledzić dopiero od czasu wprowadzenia metod monitorujących ciśnienie krwi. Pierwszą z nich była metoda krwawa, polegająca na stosowaniu czujników umieszczonych w zakaniulowanej tętnicy, mierzących ciśnienie w sposób bezpośredni (5). Metoda ta, zwana od miejsca wdrożenia przez Bevana, Honoura i Stotta w 1966 roku, metodą oksfordzką, poza zastosowaniem czysto utylitarnym – w oddziałach intensywnej opieki i pooperacyjnych – ze względu na inwazyjność i obciążenie pacjenta, nie znajduje obecnie szerszego zastosowania klinicznego. Umożliwiając obiektywną ocenę zmienności ciśnienia krwi i, co ważniejsze uświadamiając zakres i implikacje tego zjawiska, stała się jednakże punktem wyjścia dla dalszych badań nad jego znaczeniem rokowniczym u chorych z nadciśnieniem tętniczym.

Pytanie czy zmienność ciśnienia krwi wpływa na rozwój powikłań narządowych nadciśnienia tętniczego i czy jest czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego wzbudza duże zainteresowanie i wiele kontrowersji od kilkunastu lat – zwłaszcza od ukazania się pracy Paratiego i wsp. w 1987 roku (6, 7, 8, 9).

Jako parametr opisujący zmienność ciśnienia w czasie doby i jej wydzielonych okresów uznano wartość odchylenia standardowego pomiarów wykonanych w analizowanym przedziale czasu. Po raz pierwszy wykazano związek między zmiennością ciśnienia określaną na podstawie odchyleń standardowych, a stopniem powikłań narządowych. Należy podkreślić, że pomiar ciśnienia wykonywany był metodą ciągłą, wewnątrztętniczą. Omawiane zależności dotyczyły zarówno zmienności krótkoczasowej określanej na podstawie odchylenia standardowego ciśnienia w obrębie przedziałów półgodzinnych, jak i długoczasowej (odchylenie standardowe ciśnienia między średnimi z okresów półgodzinnych). Niezależnie od wysokości ciśnienia bardziej obciążona powikłaniami była grupa chorych z wyższymi wartościami odchylenia standardowego (9). Wyniki te były w następnych latach kwestionowane – nie znajdowano bowiem korelacji między stopniem zmienności ciśnienia krwi, a powikłaniami narządowymi, były również potwierdzane – zarówno w odniesieniu do masy lewej komory jak i innych zmian narządowych nadciśnienia. Wydaje się, że ten sposób interpretacji i analizy danych uzyskanych z ambulatoryjnej rejestracji obarczony jest możliwością popełnienia błędu wynikającego z samego założenia i techniki metody. Całodobowa automatyczna rejestracja ciśnienia, obok swych niezaprzeczalnych, przedstawionych wyżej zalet, ma jedną zasadniczą słabość. Pomiary uzyskane na jej drodze mają charakter nieciągły. Nie jesteśmy w stanie na ich podstawie określić zmienności ciśnienia w okresach krótszych, niż ustalona częstotliwość pomiaru. Przeciętnie, ze względów praktycznych, wynosi ona od 15 do 30 minut w zależności od okresu doby – najczęściej aparat programuje się na wykonanie pomiaru co dwadzieścia minut w okresie czuwania i trzydzieści minut w okresie snu.

W połowie lat dziewięćdziesiątych ukazała się praca Frattoli i wsp., w której wykazano prognostyczne znaczenie zmienności ciśnienia. Po upływie siedmiu lat od rejestracji – również inwazyjnej ciągłej – stwierdzono bardziej nasilone zmiany narządowe i zwiększony indeks masy lewej komory u chorych z wyższymi wartościami odchylenia standardowego – niezależnie od wartości ciśnienia krwi (10). Wyniki te zostały potwierdzone w późniejszych badaniach. Verdecchia i wsp. stwierdzili mniejsze ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów z nadciśnieniem i niższymi wartościami odchylenia standardowego – zarówno w ciągu dnia jak i w nocy. Z drugiej strony, ta sama grupa badaczy, na podstawie wyników wieloośrodkowego badania znanego pod nazwą PIUMA wykazała, że po uwzględnieniu współistniejących czynników ryzyka takich jak wysokość ciśnienia, cukrzyca, przebyte incydenty sercowo-naczyniowe i wiek, niezależny od nich wpływ zmienności ciśnienia na rozwój powikłań narządowych staje się wątpliwy (11). Wyjaśnienie tego problemu wymaga długoterminowych populacyjnych badań. Podobnie, nie jest jeszcze ustalona wartość diagnostyczna i prognostyczna ciągłych nieinwazyjnych pomiarów ciśnienia krwi umożliwiających zastosowanie analizy widma mocy w ocenie zmienności ciśnienia i mechanizmów ją regulujących.

Lepiej poznane jest znaczenie diagnostyczne i prognostyczne zakresu obniżenia ciśnienia w nocy. Na początku lat dziewięćdziesiątych wprowadzono podział chorych z nadciśnieniem na grupy z prawidłowym („dippers”) i nieprawidłowym („non-dippers”) spadkiem ciśnienia w czasie snu (12). Druga grupa obejmuje chorych z bardziej zaawansowanym, gorzej rokującym nadciśnieniem. Częściej należą do niej chorzy z nadciśnieniem wtórnym. Za prawidłowy zakres obniżenia ciśnienia krwi w nocy przyjmuje się 10% w stosunku do wartości z okresu czuwania. Pierwsze dane o znaczeniu zmian dobowego rytmu ciśnienia pochodzą z prac Verdecchii i wsp. Wykazali oni prognostyczne znaczenie braku spadku ciśnienia w przewidywaniu zawału serca u kobiet – zależność ta nie była natomiast stwierdzona u mężczyzn (13). Stwierdzono także większe nasilenie ocenianych zmian narządowych – przerostu lewej komory serca i błony wewnętrznej i środkowej tętnic szyjnych oraz mikroalbuminurii u chorych z mniejszym obniżeniem ciśnienia tętniczego w okresie nocy. W ostatnich latach wykazano również, w badaniu znanym pod akronimem Ohasama Study, wpływ zmienionego rytmu dobowego ciśnienia na umieralność (14). Kilka problemów związanych z nocnym spadkiem ciśnienia krwi wzbudza wciąż kontrowersje. Dotyczą one powtarzalności tego zjawiska w kolejnych rejestracjach. Niejasny i niewystandaryzowany jest podział na okres czuwania i snu. Znaczenie diagnostyczne braku nocnego spadku ciśnienia podważa fakt, że wartości ciśnienia w nocy, a więc także spadek ciśnienia w tym okresie doby, są skorelowane z wartościami ciśnienia w ciągu dnia. Istnieje także problem artefaktów wywołanych działaniem aparatu.

Należy zastanowić się nad praktyczną stroną zastosowania 24-godzinnych zapisów ciśnienia w diagnostyce nadciśnienia tętniczego i nad kontrowersjami związanymi z interpretacją uzyskanych na jej drodze wyników. Obok niezaprzeczalnych zalet wynikających z objęcia pomiarem całej doby, metoda, jak każdy sposób oceny ciśnienia, ma wiele punktów dyskusyjnych. Zasadnicze z nich to powtarzalność kolejnych rejestracji i brak ustalonych, obowiązujących kryteriów rozpoznania nadciśnienia.

Powtarzalność wyników pomiaru ciśnienia krwi, niezależnie od użytej metody pomiaru, stanowi jeden z najważniejszych problemów diagnostycznych. Dotyczy on kilku zagadnień. Pierwszym z nich jest zmienność ciśnienia krwi. Wykazuje ono wahania zależne od wielu czynników – począwszy od pory roku, poprzez okres snu i czuwania, do zmian zachodzących pod wpływem czynników zewnętrznych – zarówno psychicznych jak i fizycznych, jak również od aktywności układów hormonalnych. Wynik rejestracji powiązany ze zmiennością ciśnienia zależny jest od aktywności osoby badanej i warunków w jakich rejestracja się odbywa. Czynniki te mogą być mało powtarzalne co wpływa na powtarzalność wyniku rejestracji. Dochodzi do tego problem zakłóceń związanych z ruchem i zakłóceniami zewnętrznymi oraz problem dokładności rejestracji u chorych z arytmią. W opublikowanej w 1998 roku pracy Prisant wykazał, że dla 51% pomiarów ciśnienia skurczowego i 48% rozkurczowego, różnica między dwoma pomiarami wykonanymi w odstępie tygodnia przekracza 5 mm Hg (15). Drugim istotnym czynnikiem wpływającym na powtarzalność pomiaru ciśnienia krwi jest zjawisko będące odpowiednikiem zjawiska białego fartucha w pomiarach lekarskich. Wiadomo, że w kilku początkowych pomiarach stwierdza się wyższe wartości ciśnienia w stosunku do wyniku pomiarów późniejszych. Wynika to prawdopodobnie ze stresu, do którego dochodzi w czasie wykonywania przez aparat pierwszych pomiarów.