© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 4/2002, s. 165-168
Małgorzata Kołodziejczak1, Iza Jaraczewska2
Współczesne aspekty rozpoznania i leczenia kłykcin kończystych odbytu
Current aspects of diagnosis and treatment of condylomata accuminata
1 Proktologia. Pododdział Chirurgii Ogólnej Szpitala ródmiejskiego w Warszawie
Kierownik Pododdziału: dr n. med. Maciej Grochowicz
2 Klinika Chirurgii Ogólnej Szpitala MSW w Warszawie
Ordynator: prof. dr hab. n. med. Piotr Andziak
Streszczenie
W artykule poruszane są współczesne aspekty rozpoznania i leczenia kłykcin kończystych odbytu. Głównym problemem terapeutycznym tej choroby jest duża ilość nawrotów. Porównano leczenie miejscowe,immunoterapię i leczenie zabiegowe odwołując się do aktualnego piśmiennictwa. Omówiony został też problem malignizacji kłykcin (choroba Buschke-Loewensteina).
Summary
Authors present in his work etiology, diagnosis and the current therapy of condylomata accuminata. The main therapeutic problem is a high percentage of recurrence. The authors compare local versus surgical treatment, as well as immunotherapeutic modalities. The potential for malignancy of Buschke-Loewenstein disease was discussed separetly.
Wstęp
Kłykciny kończyste są chorobą znaną od wieków. Opisywane były przez lekarzy rzymskich jako narośla przyodbytowe przypominające figi. W czasach starożytnych występowanie kłykcin uważane było za jednoznaczny dowód utrzymywania stosunków analnych. Po upadku Cesarstwa Rzymskiego informacje na temat kłykcin „przycichły”, a w średniowieczu brak tolerancji seksualnej nie sprzyjał rozwojowi kłykcin. Koniec dwudziestego wieku to lata rewolucji seksualnej, okres tolerancji homoseksualizmu, co sprzyjało rozprzestrzenianiu się choroby. W 1968 roku Dunn i Ogilvie (1), a w 1970 roku Oriel i Almund (2) potwierdzili etiologię wirusową kłykcin, uzyskując obraz zakażonej tkanki w mikroskopie elektronowym. Kłykciny kończyste często występują u homoseksualistów, jednakże stosunek analny nie jest konieczny do zakażenia wirusem. Notuje się przypadki zakażeń noworodka w czasie porodu od matki. Kłykciny kończyste są trzecią co do częstości występowania chorobą przenoszoną drogą płciową. Rocznie na świecie notuje się około 1 000 000 nowych zachorowań (3). W USA na kłykciny kończyste narządów płciowych i odbytu choruje 1-2% seksualnie aktywnej populacji (4). W Wielkiej Brytanii 25% pacjentów zgłaszających się do poradni chorób układu moczowo-płciowego choruje na kłykciny (5). Również i w Polsce problem kłykcin staje się coraz bardziej dostrzegalny. Szczególnym problemem jest leczenie kłykcin u dzieci. Przyczyną zakażeń u dzieci mogą być kontakty seksualne, przeniesienie infekcji od matki na noworodka podczas porodu, przetworzenie niegenitalnego typu wirusa w typ genitalny (typ 2 HPV przeniesiony np. z ręki). Nieseksualna droga zakażenia (kąpiel, odzież) jest do końca niejasna. Dane dotyczące kontaktów seksualnych u dzieci z kłykcinami są rozbieżne. Deckersen (6) opisuje 7 przypadków dzieci z kłykcinami, z których pięcioro (71%) miało udowodniony kontakt seksualny.
Stwierdzenie kłykcin kończystych u dziecka powinno być alarmem dla lekarza rodzinnego i obligować do przeprowadzenia dokładnego wywiadu środowiskowego.
Etiopatogeneza
Przyczyną kłykcin kończystych odbytu jest infekcja wirusem brodawczaka ludzkiego z grupy Papillomavirus (HPV). Wirus ten ma podwójną nić DNA oraz wykazuje powinowactwo do keratynocytów. Ten sam wirus jest przyczyną zmian o lokalizacji innej niż odbyt (palce, narządy moczowo-płciowe). Znanych jest około 74 typów wirusów z grupy Papillomavirus (7) Wirusy typu 6,11 i 16 są najczęściej związane z kłykcinami okolicy odbytu. Wirusy typu 6 i 11 są zwykle związane z łagodnymi, egzofitycznymi kłykcinami, zaś wirusy typu 16 i 18 często powodują dysplazję (8).
Za czynniki ryzyka zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego uważa się utrzymywanie stosunków homoseksualnych, wszelkie leki i choroby obniżające odporność (leki immunosupresyjne), palenie papierosów oraz doustne środki antykoncepcyjne.
Objawy
Pacjent zwykle sam zauważa charakterystyczne egzofityczne narośla w okolicy odbytu. Mogą one obejmować różną powierzchnię. Czasem jest to kilka grudek, w krańcowych przypadkach kłykciny zajmują ogromną powierzchnię skóry wokół odbytu. Niekiedy, szczególnie w tych przypadkach, kiedy kłykciny są niewidoczne na zewnątrz, a występują w kanale odbytu, pierwszym objawem, z którym zgłasza się chory do lekarza jest pieczenie i świąd, czasem niewielkie krwawienia przy używaniu papieru toaletowego. Kłykciny mogą boleć, jednakże ból z reguły nie jest objawem wiodącym w tej chorobie. W pracy Abcariana i wsp. (9), którzy przebadali 70 pacjentów z kłykcinami, objawy kształtowały się następująco: 68 pacjentów miało widoczne zmiany przyodbytowe, 45 skarżyło się na świąd, 27 zgłosiło krwawienie przy defekacji, 16 uczucie wilgoci w odbycie, 6 ból, 2 pacjentki miały wydzielinę z pochwy.
Różnicowanie
Kłykciny kończyste głównie różnicujemy z:
– nowotworami odbytu i odbytnicy (szczególnie z rakami płaskonabłonkowymi),
– kłykcinami kiłowymi płaskimi (condylomata lata),
– hemoroidami (pacjenci z reguły każdą narośl przy odbycie nazywają hemoroidami),
– innymi zmianami skórnymi o etiologii wirusowej (zmiany typu Bowena).
O rozpoznaniu decyduje kliniczne badanie pacjenta oraz badanie histopatologiczne.
Leczenie
Leczenie kłykcin kończystych odbytu jest ogromnym problemem. Terapią kłykcin zajmują się zarówno chirurdzy, jak i dermatolodzy, a duża ilość sposobów leczenia świadczy o nieskuteczności metod terapeutycznych.
Obecnie stosowane są trzy sposoby leczenia kłykcin: leczenie miejscowe,wycięcie chirurgiczne i immunoterapia.
Leczenie miejscowe (farmakologiczne)
Stosowane jest szczególnie przez lekarzy dermatologów. Stosowane leki miejscowe to: 25% roztwór podofiliny, kwas chlorooctowy, 5% 5-Fluorouracyl. W kłykcinach narządów płciowych stosowana jest Thiotepa (10) i Colchicyna (11). Najczęściej stosowana jest podofilina. Jest to ekstrat z korzenia Podophyllum peltatum lub Podophyllum emodi. Podofiliną można leczyć jedynie kłykciny znajdujące się na skórze Z powodu drażniącego działania nie powinno się stosować podofiliny na zmiany śluzówkowe (w kanale odbytu). Podofilina nie powinna być stosowana u kobiet w ciąży, gdyż może być niebezpieczna dla matki i płodu. U matek opisywano niedowłady wiotkie, śpiączkę, hipokaliemię, opisano też teratogenne działanie po-dofiliny u płodów szczurzych (12). Ukazało się wiele opracowań dotyczących stosowania podofiliny w leczeniu kłykcin, z których większość wykazuje jej małą skuteczność i dużą ilość nawrotów po leczeniu. Khawaja (13) ocenił grupę 37 pacjentów, z których 19 leczył podofiliną, a 18 chirurgicznym wycięciem. Oceniał pacjentów po 42 tygodniach i stwierdził, że miejscowe wycięcie jest skuteczniejsze od podofiliny, gdyż wyleczenie po miejscowym wycięciu uzyskał w 72%, a jedynie w 32% po podofilinie. Preparatem, który może być stosowany w leczeniu kłykcin znajdujących się w kanale odbytu jest 3% roztwór kwasu chlorooctowego. Nie ma on tak drażniącego działania na śluzówki jak podofilina. Kwas chlorooctowy najczęściej stosowany jest w formie roztworu glicerolowego wraz z 0,5% kwasem sulfosalicylowym (Dermasept).
Nowym lekiem stosowanym w leczeniu kłykcin jest Imiquimod. Jest to lek modyfikujący interferon (14).
Leczenie chirurgiczne
Leczenie to polega na wycięciu kłykcin za pomocą skalpela, koagulacją, laserem bądź krioterapią. Niezależnie od techniki wycięcia niezwykle ważne jest oszczędzanie w trakcie zabiegu zdrowej anodermy, a wykonując zabieg w kanale odbytu pozostawienie mostków zdrowej śluzówki między ranami. Robiąc bardzo rozległe rany można nie tylko doprowadzić do deformacji kosmetycznych, ale w przypadku operacji w kanale odbytu do zwężających blizn oraz do objawów czuciowego nietrzymania stolca. Gojenie ran po wyciętych kłykcinach jest z reguły kilkutygodniowe i wymaga częstej zmiany opatrunków i kontroli chirurgicznej. Przydatność poszczególnych technik chirurgicznych jest przedmiotem wielu dyskusji. Szczególnie pozytywne opinie dotyczą techniki laserowej. Woźniak i wsp. (15) opisali przydatność lasera CO2 w leczeniu kłykcin u kobiet ciężarnych. Leczeniu poddanych zostało 11 kobiet w 25-35 Hbd. Po pierwszym kursie laseroterapii wyleczenie uzyskano u 9 kobiet, 2 ciężarne wymagały powtórnego zabiegu, który wykonano po upływie 3 tygodni. Wszystkie pacjentki urodziły zdrowe noworodki siłami natury.
Wycięte tkanki muszą być badane histopatologicznie dla oceny ewentualnych zmian nowotworowych.
Immunoterapia
Do sposobów leczenia kłykcin immunoterapią zaliczamy autoszczepionkę i interferon.
Autoszczepionka
Oryginalna praca dotycząca zastosowania szczepionki w leczeniu kłykcin została przedstawiona przez Bibersteina w 1944 roku. Mechanizm działania szczepionki jest dyskusyjny. Niektórzy autorzy uważają, że regresja kłykcin zależy od poziomu limfocytów niszczących obcą tkankę, a nie od poziomu przeciwciał antywirusowych. Wilthz i wsp. (16) przebadali 83 pacjentów z kłykcinami, porównując różne sposoby leczenia. Ilość nawrotów po wycięciu i zastosowaniu kwasu chlorooctowego wyniosła 50%, po podofilinie i interferonie A 85%, po wycięciu i szczepionce 4,6%, po samej podofilinie 85%. Szczepionka była podawana w 2 tyg. po wycięciu kłykcin 3 x tygodniowo. Z kolei Abcarian i wsp. (17) leczyli immunosupresją 70 pacjentów z kłykcinami. Szczepionka była podawana raz w tygodniu przez 6 kolejnych tygodni. W grupie 45 chorych, u których była to jedyna terapia uzyskano 80% świetnych rezultatów, 3 pacjentów miało nawroty (6,6%). W grupie 25 chorych z nawrotowymi kłykcinami leczonych przedtem innymi technikami było 88% bardzo dobrych rezultatów i 1 nawrót (4%).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Budayr M. at al.: Condyloma acuminata in infants and children: a survey of colon and rectal surgeons. Dis. Colon. Rectum. 1996, 39:1112-1115.
2. Oriel D.: Genital human papillomavirus infection. In: Holmes KK Madh P-A, Sparing PF, Wiesner PJ,eds Sexually Transmitted Diseases, 2 nd Ed, New York: McGraw-Hill, 1990, pp 433-41.
3. Sobrado C.W. et al.: Radiation-induced total regression of a highly recurrent giant perianal condyloma: report of a case. Dis. Colon. Rectum. 2000, 43:257-260.
4. Koutsky L.A. et al.: Epidemiology of genital human papillomavirus infection. Epidemiol. Rev. 1988, 10:122.
5. Kinghorn G.R et al.: An open comparative, study of the efficacy of 0,5% podophyllotoxin lotion and 25% podophyllin solution in the treatment of condylomata acuminata in males and females. Int. J. STD. AIDS. 1993, 4:194.
6. Derkensen D.J: Children with condylomata acuminata J. Fam. Pract. 1992, 34:419-423. Mitchel H, Drake M, Medley G Prospective evaluation of risk of cervical cancer after.
7. Dillner J.: Serology of human papillomavirus, The cancer Journal, vol 8, n5, September: str. 264-267.
8. Luchtefeld M.A.: Perianal condylomata acuminata. Anorectal Surgery Vol 74, N6, December 1994 str. 1327-1338.
9. Abcarian H., M.D. et al.: The effectiveness of immunotherapy in the treatment of anal condylomata acuminatum. Journal of Surgical. Research 22:231-236(1977).
10. Halverstad D.B., Parry W.L.: Thiotepa in management of intraurethral condylomata acuminata. J. Urol. 1969; 101:729-31.
11. J. Urol. 1971, 105: 808-11.
12. Slatter G.E. et al.: Obstet. Gynecol. 1978, 52:94.
13. Khawaja H.T.: Podophyllin versus scissor excision in the treatment of perianal condylomata acuminata: a prospective study. Br. J. Surg. 1989, vol 76, October, 1067-1068.
14. Bielecki K., Dziki A.: Proktologia PZWL 2000, rozdział Grochowicz M, Grochowicz P. Kłykciny kończyste str. 196-200.
15. Woźniak J. et al.: Zastosowanie lasera CO2 w leczeniu kłykcin kończystych narządów płciowych i okolicy odbytu u kobiet ciężarnych. Gin. Pol. 1995, 66:2.
16. Wilthz O.H. et al.: Autogenous vaccine: The best therapy for perianal condyloma acuminata Dis. Colon. Rectum. 1995, 38:838.
17. Abcarian H.M.D. et al.: The immunotherapy of anal Condylomata acuminatum, Dis. Colon. Rectum. April. 1976, 237-244.
18. Abcarian H. Sharon N.: Long term effectiveness of the immunotherapy of anal condylomata acuminata. Dis. Colon. Rectum. 1982, 25:648-51.
19. Fleshner P.R., Freilich M.I.: Adjuvant interferon for anal condyloma:a prospective, randomized trial Dis. Colon. Rectum. 1994, 37:1255-1259.
20. Handley J.M. et al.: Dinsmore WW Subcutaneus interferon alpha 2a combined with cryotherapy alone in the treatment of primary anogenital warts: a randomised observed blind placebo controlled study. Genitourin. Med. 1991, 67:297-302.
21. Nadal S.R. et al.: Perianal diseases in HIV-positive patients compared with seronegative population. Dis. Colon. Rectum. 1999, 42:1598-1601.
22. Yuhan R. et al.: Anorectal disease in Hiv-infected patients. Dis. Colon. Rectum. 1998, 41:1367-1370.
23. Beck D.E. et al.: Surgical management of anal condylomata in the HIV positive patient Dis. Colon. Rectum. 1990, 33:180-183.
24. Mitchel H et al.: Prospective evaluation of risk of cervical cancer after cytological evidence of human papillomavirus infection. Lancet, 1986, 1:674.
25. Goodman P., Halpert R.D.: Invasive squamous cell carcinoma of the anus arising in condylomata acuminatum: CT Demonstration Gastrointest Radiol. 16:267-270(1991).
26. Amanda M. et al.: Risk of dysplasia in anal condyloma Surgery, October 1995, str 724-726.
27. Rafael Aparicio-Duque et al.: MD Cloacogenic carcinoma of the anal canal and associated viral lesions. Cancer 1991, 68: 2422-2425.
