Zagadnienia geriatrii ginekologicznej czyli problemy ginekologiczne kobiet w wieku podeszłym i starczym mają swoją specyfikę, a właciwe postępowanie wymaga dużej wiedzy lekarskiej. W krajach o wysokim stopniu cywilizacji kobiety żyją coraz dłużej – przeżywają obecnie trzecią częć swojego życia po menopauzie.

Fizjologiczne procesy starzenia się przebiegają odmiennie w zależnoci od indywidualnych cech ustrojowych oraz wpływu otaczającego rodowiska. Postępujące w tym okresie zmiany w układzie krążenia (np. miażdżyca naczyń krwiononych) oraz zmiany zwyrodnieniowe we włóknach nerwowych nasilają procesy starzenia się poszczególnych tkanek i są przyczyną wielu dolegliwoci.

Sklerotyzacja naczyń krwiononych upoledza czynnoć orodkowego układu nerwowego, w tym również ukrwienie głównych orodków neurohormonalnych – podwzgórza i przysadki. Postępujący proces starzenia się może prowadzić do utraty samodzielnoci (niedołęstwo fizyczne) oraz ograniczenia kontaktu z otaczającym wiatem (np. choroby psychiczne, neurologiczne). Wród psychoz otępiennych, poza chorobą Alzheimera, można wymienić chorobę Picka. Psychozy endogenne częciej występujące u pacjentów geriatrycznych to paranoje i parafrenie. Urojeniami przeladowczymi dotkniętych jest 45% kobiet prowadzących samotne życie w zaawansowanym wieku. Oprócz depresji endogennych i reaktywnych (psychogennych) występują rzadko rozpoznawane depresje somatogenne. Powstają one na tle zaburzeń somatycznych. Należy pamiętać, że nie leczy się choroby, ale chorego człowieka (2).

W ginekologii można wyodrębnić schorzenia i stany, które głównie związane są z procesem starzenia i rozwijają się na jego tle. Problemem w tym okresie staje się leczenie, gerohigiena i rehabilitacja.

Zasadniczymi cechami starzenia jest zmniejszenie się masy czynnych metabolicznie tkanek oraz zmiany strukturalne i czynnociowe pozostałej masy tkankowej. Procesy te przebiegają odmiennie w zależnoci od indywidualnych cech ustrojów oraz od różnej charakterystyki tkankowej, którą pod tym względem można podzielić na tkanki bradytroficzne o wolniejszym procesie starzenia i tachytroficzne o szybszym procesie starzenia. Zależne jest to również od oddziaływania czynników neurohormonalnych i rodowiska otaczającego. Większoć gerontologów przyjmuje, że proces starzenia się jest związany głównie z tkanką mezenchymalną na skutek utraty wody, elastycznoci, transmineralizacji oraz zmiany komponenty białkowej struktur włóknistych – kolagenu i elastyny. Dochodzi także do zmian strukturalnych elementów komórkowych tej tkanki, a szczególnie zmian w naczyniach krwiononych polegających na odkładaniu się w ich warstwie wewnętrznej lipo- i glikoproteidów oraz gromadzeniu się złogów wapnia. Na skutek obrzmienia ródbłonka naczyniowego dochodzi do utrudnienia przepływu krwi i odżywiania tkanek. We włóknach nerwowych opatrzonych otoczką dochodzi do zmian degeneracyjnych osłonki rdzennej (6).

Czynnoć gruczołów dokrewnych jest szczególnie związana z układem nerwowym, a zwłaszcza podwzgórzem. Podwzgórze poprzez szereg hormonów uwalniania (releasing hormone) dostających się do układu wrotnego przysadki uwalnia z jej częci gruczołowej odpowiednie hormony tropowe. Dlatego też prawidłowy stan i działanie podwzgórza w wieku starczym ma duże znaczenie dla całego układu hormonalnego i sprzężenia zwrotnego. Podobnie podwzgórze jest jednym z orodków układu autonomicznego regulującego ciepłotę ciała, popęd płciowy, łaknienie i pragnienie, a także bierze udział w regulacji snu i powstawaniu stanów emocjonalnych. Dlatego też zmiany starcze w OUN, a szczególnie daleko posunięte uogólnione zmiany sklerotyczne naczyń odbijają się na czynnoci podwzgórza. Dopóki jednak podwzgórze nie jest dotknięte zmianami zwyrodnieniowymi, poszczególne gruczoły czynne są zgodnie z ich przeznaczeniem, z tym że działają na tkankę starczą o innej reaktywnoci.

Zmiany starcze w przysadce rozpoczynają się od powolnego zanikania komórek kwasochłonnych, co prowadzi do spadku wydzielania hormonu wzrostu i tym samym zmniejszenia zdolnoci anabolicznych ustroju. Zmienia się również wybitnie wydzielanie gonadotropin przy stosunkowo dobrym wydzielaniu ACTH i TSH. Upoledzone jest również wydzielanie wazopresyny. W pónej staroci dochodzi do niewydolnoci kory nadnerczy z obniżeniem wartoci androgenów i małymi tylko zmianami w stężeniu glikokortykoidów. Przypadki starczych zaburzeń przysadki mózgowej przebiegają albo jako głębokie uszkodzenie typu zespołu Glińskiego-Simmondsa albo jako zespół Cushinga.

W jajniku dochodzi w tym okresie zwykle do całkowitego zaniku wszystkich specyficznych struktur gruczołu. Ciężar obu jajników powyżej 60 roku życia wynosi około 4,0 g w porównaniu do 11,3 g u młodej kobiety.

Warstwa korowa ulega przeronięciu tkanką łączną i scieńczeniu. W naczyniach występują zmiany zwyrodnieniowe, równoczenie obserwuje się rozrost zrębu jajnika, który wytwarza głównie androgeny. W pónej staroci jajniki ulegają całkowitej inwolucji stanowiąc małe, twarde listeczkowate twory z głębokimi rowkami. Poziom estrogenów w moczu spada poniżej 10 mikrogramów na 24 godziny wobec 30-50 mikrogramów/ 24 godz. w okresie dojrzałoci płciowej.

Na sromie w okresie staroci na skutek zmian zanikowych kurczą się i zmniejszają wargi sromowe mniejsze – spłaszcza się wzgórek łonowy, tracą swoje napięcie wargi sromowe większe na skutek zaniku tkanki tłuszczowej podskórnej. Wejcie do pochwy staje się coraz węższe, a błona luzowa przedsionka jest sucha, cienka i blada. Zmiany te wybitnie utrudniają utrzymywanie stosunków płciowych. Również nabłonek pochwy na skutek braku estrogenów cieńczeje, ciany pochwy ulegają wygładzeniu, zanikają sklepienia i często dochodzi do zwężenia w 1/3 górnej pochwy (kraurosis vaginae), co również przyczynia się do utrudnienia współżycia płciowego. Zmienia się pH wydzieliny z pochwy z kwanego na obojętny lub zasadowy. Na skutek zniknięcia z nabłonka pochwy glikogenu zmienia się mikroflora pochwy. Zanikają pałeczki kwasu mlekowego, a pojawia się flora bakteryjne mieszana z pałeczką okrężnicy na czele.

Macica ulega również zanikowi. Jej ciężar z około 58 g w 40 roku życia zmniejsza się do 37,8 g w około 70 roku życia (70).

Częć pochwowa ulega znacznemu skróceniu, kanał szyjki za zwężeniu, a jego ujcie staje się punkcikowate, niekiedy całkowicie zaronięte, co wobec istnienia innych stanów patologicznych macicy prowadzić może do szeregu poważnych schorzeń. Błona luzowa macicy w tym okresie cieńczeje, zanika warstwa podstawowa, nabłonek staje się niski, szecienny, a gruczoły luzowe wąskie i krótkie, z małą ilocią wydzieliny. Zanika również podcielisko błony luzowej.

Przymacicza boczne i więzadła krzyżowo-maciczne ulegają skróceniu i zwiotczeniu, co daje w następstwie spłycenie sklepień pochwy. W jajowodach po spadku estrogenów następuje spłaszczenie nabłonka, zanik rzęsek i często zaronięcie wiatła. Więzadła zawieszające i powięzi podtrzymujące macicę tracą elastycznoć i napięcie, co sprzyja obniżeniu i wypadaniu macicy i pochwy.

W staroci dochodzi do wyganięcia dolegliwoci związanych z okresem klimakterium. Związane to jest ze zmniejszeniem czynnoci hormonalnych.

Proces starzenia się przebiegający czasem bardzo różnie u poszczególnych kobiet, prowadzi jednak nieuchronnie do postępującego niedołęstwa fizycznego i starczych zaburzeń psychicznych.

Współczesna geriatria ma w swoim działaniu profilaktycznym zapobiegać procesom starzenia się i niedołęstwu starczemu, a następnie leczyć schorzenia wieku starczego i stosować rehabilitację.

Ocena rozpoczyna się już w momencie pierwszego kontaktu z pacjentką. Na podstawie oceny wydolnoci układu krążenia i oddechowego oraz stanu psychicznego można w przybliżeniu okrelić sprawnoć psychofizyczną pacjentki. Oceny układu – stawowego, nerwowego i mięniowego dokonuje się na podstawie sposobu poruszania się oraz stopnia samodzielnoci.

Przy układaniu pacjentki do badania trzeba pamiętać o możliwoci istnienia zmian zwyrodnieniowych odcinka szyjnego kręgosłupa (koniecznoć podłożenia pod głowę grubego wałka). Ze względu na zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa i stawów biodrowych klasyczne ułożenie na plecach może sprawić pacjentce wiele bólu lub staje się wręcz niemożliwe.

Zbieranie wywiadów i badanie geriatryczne wymaga wiele cierpliwoci, taktu, życzliwoci i szacunku dla kobiety, która bardzo często jest już osamotniona i pozbawiona właciwej i należytej opieki ze strony dzieci i rodziny. Przy badaniu ginekologicznym należy pamiętać, że pochwa w tym okresie ulega zwężeniu, sklepienia są zanikłe, a ciany tak cieńczałe i nieelastyczne, że mogą ulec rozerwaniu nawet przez nieco tylko silniejszy ucisk badających palców. Przy oględzinach zewnętrznych należy zwrócić uwagę na stan ujcia cewki moczowej. Przy badaniu wewnętrznym należy pamiętać, że macica w tym okresie jest zanikła – podobnie zanikłe powinny być jajniki. W przypadkach stwierdzenia zmian podejrzanych o toczący się proces chorobowy, pacjentka wymaga szczegółowej diagnostyki.

Niektóre choroby (cukrzyca, nowotwór) mogą powodować widoczne podczas badania ginekologicznego zmiany zewnętrzne narządów płciowych, a u osób dotkniętych chorobami metabolicznymi często występują zakażenia grzybicze. Leczenie powinno polegać na wyrównaniu zaburzeń metabolicznych oraz miejscowym i ogólnym stosowaniu leków przeciwgrzybiczych.

Nietrzymanie moczu może powodować zaczerwienienie, podrażnienie sromu i otaczającej skóry, podobne zmiany mogą wystąpić po kontakcie ze rodkami odkażającymi, takimi jak dezodoranty czy proszki do prania.

Zmiany zanikowe sromu mogą sprawiać trudnoci diagnostyczne i terapeutyczne. Bardzo ważne jest badanie histopatologiczne i wykluczenie dysplazji, atypii komórkowej. Stwierdzenie zmian o typie leukoplakii wymaga wykonania biopsji, a w przypadku potwierdzenia nieprawidłowoci, skierowania pacjentki do leczenia. Podrażniona, liszajowata czy pogrubiała skóra powinna być leczona metodami zachowawczymi. Dotknięte tymi schorzeniami pacjentki narzekają głównie na wiąd tej okolicy. Miejscowo stosowane kortykosteroidy mogą zmniejszyć swędzenie i zmiany skórne wywołane drapaniem.

Starczy zanik sromu jest procesem fizjologicznym lecz wymaga omówienia ze względu na następstwa. Srom jest wrażliwy na zmiany stężeń hormonów płciowych występujących zarówno fizjologicznie jak i w procesach patologicznych. Skóra warg sromowych większych oraz zewnętrzna powierzchnia warg sromowych mniejszych jest bardziej wrażliwa na androgeny, ich działanie powoduje pogrubienie tych struktur, W okresie okołomenopauzalnym na sromie pojawiają się zmiany atroficzne, nabłonek zmniejsza swoją gruboć do kilku komórek warstwy poredniej i przypodstawnej. Wargi sromowe mniejsze i większe oraz łechtaczka stają się mniej wyniosłe, przedsionek pochwy ulega zwężeniu. Zmniejsza się pigmentacja skóry, włosy łonowe stają się szare i rzadkie. Hormonalna wrażliwoć sromu predysponuje do różnych zmian degeneracyjnych w odpowiedzi na zmiany stężeń hormonów. Starczy zanik sromu połączony jest ze zmianami zanikowymi w pochwie i przebiega najczęciej bezobjawowo, z wyjątkiem utrudnienia i bolesnoci stosunków płciowych.

Marskoć charakteryzuje się zanikiem, wygładzeniem i nadmierną suchocią skóry sromu oraz zwężeniem przedsionka do pochwy. Skóra sromu na skutek cieńczenia i zwłóknienia ma wygląd błyszczący o zabarwieniu białawym albo czerwonym. Nabłonek warg sromowych mniejszych i przedsionka pochwy wykazuje skłonnoć do nadmiernego przerostu, w wyniku czego powstają ogniska o charakterze rogowacenia białego. Oceniając te zmiany u kobiety starej można by uznać, że sama marskoć reprezentuje następne stadium nasilonego zaniku starczego połączonego z przebytym wtórnym zakażeniem. Istnieją jednak różne zapatrywania co do etiologii tego stanu, choćby z tego względu, że występuje on również, chociaż rzadko, w innych okresach życia kobiety. Wysuszona, napięta, często błyszcząca skóra warg mniejszych i przedsionka pochwy łatwo pęka. Sprawie chorobowej towarzyszy zwykle bardzo zaznaczony, zazwyczaj napadowy wiąd sromu. Marskoć prowadzi zawsze do zwężenia przedsionka pochwy (7).

Występuje zazwyczaj przed 50 rż., ale może również występować póniej. Objawia się jako pogrubienie i zmiękczenie sromu i otaczających tkanek. W przeciwieństwie do liszaja twardzinowego nie zajmuje okolic krocza oraz okolicy okołoodbytniczej. Srom zajęty jest w sposób plamisty, z zachowaniem fałdów z pogrubiałym nabłonkiem koloru białego, uniesionym ponad powierzchnię skóry. Fałdy są często powiększone, a wejcie do pochwy zwężone. Zmiany rzadko dotyczą warg sromowych mniejszych i łechtaczki. Występuje swędzenie ze skłonnocią do zadrapań. Atypię komórkową i raka obserwuje się w ok. 10% przypadków. W rozpoznaniu różnicowym należy wziąć pod uwagę raka in situ, chorobę Pageta, liszaja twardzinowego i mieszaną dystrofię.

Rogowacenie białe w obrazie klinicznym wykazuje białawe obszary na powierzchni błon luzowych lub półluzówek (przejcia skórno-luzówkowe). Następuje tu zwiększone odkładanie się keratyny; skóra w tych miejscach jest pogrubiała, twarda, biaława, łatwo pękająca. Zmiana obejmuje zwykle okolicę łechtaczki, warg mniejszych, wewnętrznych powierzchni warg większych, a także krocze i okolicę odbytu. Zmiana nie ma nigdy tendencji do przesuwania się w kierunku przedsionka pochwy i do samej pochwy.

Zmiany histopatologiczne są różne: od nadmiernego rogowacenia (leukoplakia hypertrophica) do zmian zanikowych (leukoplakia atrophica). W pierwszym przypadku występuje nadmierne rogowacenie i przerost warstwy o różnym stopniu aktywnoci komórek warstwy podstawnej nabłonka oraz zmiana kolagenu i tkanki elastycznej na tkankę hialinową w skórze i podskórne naciekanie leukocytów.

W przypadku rogowacenia białego zanikowego obraz jest podobny, z tym że nabłonek jest cienki, nieaktywny, a warstwa keratynowa dużo słabiej wyrażona. Ze względu na różnorodnoć objawów histopatologicznych samo rozpoznanie rogowacenia białego jest raczej natury klinicznej. Od histopatologa wymaga się odpowiedzi co do obserwowanego stopnia ewentualnej dysplazji czy atypowoci nabłonka. W każdym przypadku rogowacenia białego konieczne jest pobranie wycinków do badania histopatologicznego (5).

Liszaj twardzinowy najczęciej pojawia się u kobiet w okresie postmenopauzalnym, ale może również wystąpić u dzieci. Skóra sromu staje się cienka, atroficzna, pergaminowa, biała lub żółta. Najczęstszym objawem w postmenopauzie jest swędzenie, towarzyszą temu zadrapania z owrzodzeniami, siniakami i wylewami krwawymi. Budowa sromu zostaje zaburzona; wargi sromowe mniejsze przylegają do większych, a w wyniku obrzęku i bliz-nowacenia wokół łechtaczki następuje jej zanik. Zmiany te narastają progresywnie i towarzyszy temu zanik podskórnej tkanki tłuszczowej. Zmiana zajmuje srom symetrycznie na kształt motyla w przypadkach zajęcia krocza i okolicy odbytu.

Marskoć i rogowacenie białe sromu jest trudne do zróżnicowania z liszajcem twardzinowym i zanikowym (lichen sclerosus et atrophicus), w którym wykwitem podstawowym są płaskie drobne grudki barwy porcelanowo-białawej opatrzone charakterystycznymi czopami rogowymi lub zagłębieniami po ich odpadnięciu. Grudki mają skłonnoć do skupiania się, a w póniejszych okresach przeważają w obrębie tej zmiany obrazy zanikowe i zbliznowacenia. Na sromie zlewny charakter tej zmiany daje objawy zanikowe, bardzo zbliżone do objawów marskoci. Stwierdzana marskoć sromu to obraz kliniczny wywołany przez liszaj twardzinowy i zanikowy umiejscowiony w obrębie narządów płciowych. Czysty obraz leukokeratosis vulvae, szczególnie występujący w okresie staroci, zalicza się do bardzo rzadko występujących obrazów klinicznych.

wiąd sromu jest często najbardziej nasilony w przewlekłych schorzeniach zanikowych sromu, które omówiono powyżej. Przyczyny są różne. Na ogół uważa się, że cieńczenie nabłonka sromu i przedsionka pochwy powoduje stan, w którym zakończenia nerwowe znajdują się płytko pod nim, co daje w następstwie stałe ich drażnienie odczuwane jako uporczywe swędzenie. Niemniej przyczyny, zwłaszcza u kobiet starych, są różne. Przyczyną mogą być pasożyty, zmiany grzybicze, zarówno sromu, jak i pochwy, rzęsistek pochwowy, pleniawka, zmiany chorobowe narządu moczowego, a szczególnie cukromocz, a także stany uczuleniowe na chemikalia, bieliznę i leki. Przyczyną też mogą być awitaminozy zwłaszcza na tle niedoboru kwasu foliowego, witaminy B₁₂ i B₁, niedokrwistoć, cukrzyca, a także stany po błędach dietetycznych, biegunkach, w zespole poresekcyjnym żołądka, a także w przebiegu psychoneurozy.