Problem skutecznego leczenia przewlekłych chorób nerek wykracza swoim znaczeniem poza obszar nefrologii. Dla zobrazowania jego wagi przytoczę kilka liczb. W Stanach Zjednoczonych na podstawie badań przesiewowych w reprezentatywnych grupach ocenia się, że stężenie kreatyniny w surowicy > 1,5 mg/dl ma ok. 11 mln osób, w tym 3 mln > 1,7 mg/dl, a 800 tysięcy > 2 mg/dl (9). Przenosząc te szacunki ostrożnie na grunt polski – z uwzględnieniem częstszego występowania niektórych nefropatii u Afroamerykanów niż u chorych rasy kaukaskiej – można przypuszczać, że liczba osób ze stężeniem kreatyniny w surowicy > 2 mg/dl sięga w naszym kraju 100 tysięcy. Dane amerykańskie wskazują, że populacja chorych na schyłkową niewydolność nerek, wymagających leczenia nerkozastępczego podwaja się w okresach 10-letnich. W 1990 r. różnymi formami tej terapii objętych było 166 tysięcy osób, a w 2000 r. już 372 tysiące. Przewiduje się, że w 2010 r. Liczba ta przekroczy 650 tysięcy, a koszt leczenia wzrośnie z obecnych 14 bilionów USD do 28 bilionów (17). Podobne tendencje wzrostowe widoczne są w Polsce. W 1990 r. leczeniu nerkozastępczemu poddawano w Polsce ok. 4700 chorych, w 1998 r. blisko 10 tysięcy, a na koniec 2001 r. już prawie 14 tysięcy (15). Ostry wzrost w ostatnich kilku latach jest efektem dochowywania w naszym kraju cywilizacyjnego standardu i zapewnienia możliwości leczenia nerkozastępczego (dializoterapii i przeszczepu nerki) wszystkim potrzebującym. Wysokie, rosnące koszty nielimitowanego leczenia nerkozastępczego stają się coraz trudniejszym obciążeniem nawet dla państw o wysokim dochodzie narodowym. Priorytetowość badań nad skutecznymi metodami leczenia chorób nerek ma więc – poza względami medycznymi – dodatkowo mocne uzasadnienie ekonomiczne i społeczne.

Kłębuszkowe zapalenia nerek (KZN) są wciąż w Polsce najczęstszą przyczyną schyłkowej niewydolności, a w statystykach światowych zajmują drugie miejsce po nefropatii cukrzycowej (15).

Czynnikiem niekorzystnego rokowania w przewlekłych KZN jest wielkość białkomoczu. Dla przykładu, w ogniskowym segmentowym szkliwiejącym KZN z występowaniem nerczycowego białkomoczu wiąże się 50% zagrożenie rozwojem schyłkowej niewydolności nerek w okresie 5 do 10 lat. Obecność tzw. masywnego nerczycowego białkomoczu (> 10 g/dobę) oznacza jeszcze bardziej niekorzystny przebieg. Schyłkowa niewydolność nerek dotyka wówczas w ciągu 5 lat niemal wszystkich chorych. Kontrastuje to z faktem, że w przypadkach ogniskowego, segmentowego, szkliwiejącego KZN przebiegających z subnerczycowym białkomoczem 80% chorych przeżywa okres 10-letni bez rozwoju niewydolności nerek (12). Podobną wymowę mają obserwacje dotyczące zespołu nerczycowego na podłożu idiopatycznego błoniastego KZN (4). Utrzymywanie się białkomoczu> 8 g/dobę przez okres ponad 6 miesięcy zwiększa zagrożenie rozwojem schyłkowej niewydolności nerek w ciągu 5 do 10 lat z 33% (ryzyko odnoszące się do ogółu chorych na idiopatyczne błoniaste KZN z początkową manifestacją nerczycową) do ponad 80%.

Podstawowym celem terapii KZN jest więc uzyskanie zmniejszenia wielkości białkomoczu. Osiągnięcie całkowitej remisji (zupełne ustąpienie białkomoczu lub spadek <0,5/dobę) oznacza wyleczenie i usunięcie zagrożenia niewydolnością nerek. Istotną korzyść przynosi uzyskanie częściowej remisji (białkomocz <2 g/dobę). Łączy się z nią zwykle znamienne spowolnienie tempa ubytku filtracji kłębuszkowej, znacząco oddalające rozwój schyłkowej niewydolności. Dowodem, że uzyskanie remisji usuwa zagrożenie wystąpienia niewydolności nerek jest przebieg submikroskopowego KZN. U zdecydowanej większości chorych białkomocz ustępuje w tej postaci KZN po 2-4 tygodniach podawania prednizonu w dawce 1 mg/kg – dorośli, 60 mg/m² – dzieci. Submikroskopowe KZN z klasycznym obrazem prawidłowych kłębuszków w mikroskopie świetlnym nie prowadzi do przewlekłej niewydolności nerek mimo zjawiska częstej nawrotowości (2 nawroty zespołu nerczycowego w ciągu 6 miesięcy od zakończenia kortykoterapii lub 4 w okresie roku), której doświadcza 40-50% dzieci i 20% dorosłych. Dla utrwalenia remisji i zmniejszenia częstości nawrotów stosowane są cytostatyki alkilujące (cyklofosfamid lub chlorambucil), cyklosporyna, lewamizol (11). W zespołach nerczycowych na podłożu innych postaci KZN wykorzystywane są programy leczenia immunosupresyjnego z użyciem prednizonu, cyklofosfamidu lub chlorambucilu (zwykle z następującą po 3 miesiącach zmianą na azatioprynę), cyklosporyny i w ostatnich latach mykofenolanu mofetilu. Uzasadnieniem ich stosowania jest wspomniane już zagrożenie postępującym ubytkiem filtracji kłębuszkowej, które wiąże się z długotrwałym zespołem nerczycowym. Alternatywą staje się bowiem przeszczep nerki z koniecznością pobierania terapii immunosupresyjnej przez całe życie. Pozytywne efekty tych programów (częściowe lub całkowite remisje) zaznaczają się jednak u wyraźnie mniejszego odsetka chorych niż w submikroskopowym KZN (11). Dla przykładu w ogniskowym, segmentowym, szkliwiejącym KZN podawanie prednizonu w dawce 60 mg/dobę przez okres 2-3 miesięcy z następnym stopniowym obniżaniem dawki do 0,5 mg/kg/dobę pozwalało uzyskać w większości badań całkowitą remisję u > 40% chorych. Według różnych opublikowanych badań odsetek chorych z zupełną opornością na prednizon wynosi od 44 do 53%. U 13 do 21% spośród nich można uzyskać całkowitą remisję za pomocą cyklosporyny A (dawki od 3,5 do 6 mg/kg/dobę). W ostatnim czasie zmniejszenie białkomoczu w niewielkich grupach dorosłych chorych, opornych na prednizon, osiągano za pomocą mykofenolanu mofetilu w dawce 2 x 1 g/dobę (12). Korzyści ze stosowania programów terapii immunosupresyjnej zaobserwowano również w idiopatycznym błoniastym KZN i w nefropatii IgA.

Dla przykładu zastosowanie w idiopatycznym błoniastym KZN z postępującym ubytkiem filtracji kłębuszkowej 6-miesięcznej kuracji prednizonem 1 mg/kg/dobę przez pierwszy miesiąc, 0,5 mg/kg/dobę w drugim miesiącu i 0,5 mg/kg/dobę od 3 do 6 miesiąca w połączeniu z chlorambucilem (0,15 mg/kg/dobę) podawanym przez 14 tygodni przyniosło u 60% chorych poprawę czynności nerek i zmniejszenie białkomoczu w czteroletnim przebiegu, podczas gdy u 75% chorych z retrospektywnej grupy porównawczej, leczonej objawowo, nastąpił w takim okresie rozwój niewydolności nerek (16). Jeszcze bardziej przekonywujące dane, bo pochodzące z próby kontrolowanej, uzyskano o korzystnych efektach leczenia immunosupresyjnego w nefropatii IgA (3). Zastosowanie prednizolonu w dawce 40 mg/dobę, redukowanego do 10 mg/dobę w okresie 2 lat, w połączeniu z cyklofosfamidem wyjściowo 1,5 mg/dobę, który po 3 miesiącach zastępowano taką samą dawką azatiopryny, podawanej przez okres co najmniej 2 lat) miało istotną przewagę nad terapią objawową pod względem zahamowania ubytku filtracji i zmniejszenia białkomoczu. Stabilną czynność nerek przez okres 3 i 5 lat zachowało odpowiednio 82 i 72% chorych otrzymujących program immunosupresji wobec tylko 47 i 6% spośród leczonych objawowo.