Leczenie chorób rozrostowych układu krwiotwórczego chemio- lub/i radioterapią pozwala dzisiaj na uzyskiwanie remisji całkowitych u dużej liczby chorych. Odsetek wyleczeń pozostaje jednak w dalszym ciągu niski, przede wszystkim z powodu nawrotów choroby, których terapia jest mniej skuteczna, a uzyskana kolejna remisja bywa zwykle krótsza niż po leczeniu tzw. pierwszej linii. Duże trudności sprawiają również chorzy, u których choroba od początku jest oporna na standardowe metody terapii. Zastosowanie wysokodawkowanej chemioterapii (z lub bez radioterapią) i przeszczepienie macierzystych komórek krwiotwórczych umożliwia pełne wyleczenie u części chorych. Postępowanie to wiąże się jednak z dużą toksycznością narządową i często prowadzi do długotrwałej pancytopenii i immunosupresji, czego konsekwencją są groźne dla życia powikłania.

Wspomniane ograniczenia leczenia cytostatykami stanowią od dawna przyczynę poszukiwania innych, obarczonych mniejszą ilością działań ubocznych, a zarazem bardziej skutecznych metod leczenia chorób rozrostowych układu krwiotwórczego. Terapia oparta na wykorzystaniu różnic pomiędzy prawidłowymi a zmienionymi nowotworowo komórkami prowadzi do wybiórczej eliminacji tych ostatnich nie powodując uszkodzenia tkanek pozahemopoetycznych. Szerokie zastosowanie przeciwciał monoklonalnych (PM), skierowanych swoiście przeciwko antygenom obecnym na komórkach patologicznych, stało się możliwe dzięki opracowaniu metody fuzji limfocytów B pochodzących od myszy uczulonych określonym antygenem i linii hodowlanych szpiczaka wykazujących zdolności do długotrwałego przeżywania. Po eliminacji komórek, które nie uległy połączeniu do badań wybierane są hybrydy o określonej swoistości, powinowactwie do antygenu i mianie produkowanych przeciwciał. Jednym z ograniczeń terapii obcogatunkowym białkiem jest wywoływanie odpowiedzi immunologicznej (ang. HAMA- human anti-mouse antibody), co praktycznie uniemożliwia wielokrotne stosowanie mysich lub szczurzych PM u ludzi. Ponadto zwierzęce przeciwciała monoklonalne tylko w niewielkim stopniu indukują mechanizmy efektorowe człowieka: cytotoksyczność komórkową zależną od przeciwciał (ang. ADCC – antibody – dependent cellular cytotoxicity) czy cytotoksyczność zależną od komplementu (ang. CDC – complement – dependent cytotoxicity). Postępy w dziedzinie inżynierii genetycznej i biologii molekularnej w ostatnich latach pozwoliły na uzyskanie ludzkich PM. Przy ich otrzymywaniu wykorzystywane są m.in. transgeniczne szczepy myszy, których geny immunoglobulinowe zostały zastąpione ludzkimi lub też poddane transfekcji ludzkim genem dla części zmiennej przeciwciała (Fv), komórki bakteryjne np. E. coli. Największe znaczenie w ostatnich latach zdobyły jednak PM łączące elementy ludzkich i mysich immunoglobulin: chimery złożone z części stałej ludzkiego przeciwciała i części zmiennej immunoglobuliny mysiej oraz przeciwciała humanizowane, w których rdzeń części zmiennej z rejonami hiperzmiennymi pochodzenia mysiego „osadzony” jest w immunoglobulinie ludzkiej. Przeciwciała chimeryczne i humanizowane różnią się od mysich pod wieloma względami. Cechuje je większe powinowactwo do antygenu, dłuższy okres półtrwania, a przede wszystkim większa skuteczność w indukcji ADCC i CMC i mniejsza immunogenność (1-3)

W terapii chorób nowotworowych stosowane są zarówno przeciwciała wolne jak i połączone (skoniugowane) z izotopami promieniotwórczymi, toksynami lub związkami o działaniu cytostatycznym.

Nieskoniugowane PM wykorzystują wspomniane już wcześniej mechanizmy ADCC i CMC opierające się na istniejącym w ustroju człowieka systemie komórek i białek efektorowych, które kierują swoją odpowiedź przeciwko komórkom opłaszczonym przeciwciałami. PM mogą również indukować apoptozę i uruchamiać powstanie sieci antyidiotypowej. (2-5) Stosowane w leczeniu nowotworów układu krwiotwórczego PM skierowane są zarówno przeciwko liniowo swoistym antygenom takim jak CD 20, CD22 (limfocyty B) czy CD33 (linia mieloidalna) jak i antygenom, których ekspresja nie ogranicza się tylko do jednej linii hemopoetycznej (np. CD52 czy HLA-DR).

Ze względu na radiowrażliwość nowotworów krwi od lat zainteresowanie budzi możliwość zastosowania w ich leczeniu PM połączonych z pierwiastkami promieniotwórczymi. Działają one bardziej wybiórczo od zewnętrznych źródeł promieniowania, co zmniejsza wiele, głównie pozahematologicznych, objawów niepożądanych. Z drugiej strony efekt promieniowania nie ogranicza się tylko do komórek, z którym związane zostało PM będące nośnikiem radioizotopu; eliminacji ulegają także te komórki patologiczne nie wykazujące ekspresji docelowego, dla danego PM, antygenu.

Wpływ na prawidłowe i nowotworowe tkanki związany jest z typem PM oraz rodzajem radioizotopu. W chwili obecnej podejmowane są próby stosowania w terapii promieniowania b (¹³¹ I, ⁹⁰Y, ⁶⁷Cu, ¹⁸⁶ Re,¹⁸⁸Re) i a (²¹¹ As, ²¹³ Bi). Dla oceny biodystrybucji i badań dozymetrycznych wykorzystywane jest, emitowane przez większość wymienionych pierwiastków, promieniowanie g. Promieniowanie b charakteryzuje się w porównaniu do cząstek a niższą energią, ale dłuższym zasięgiem, dlatego może powodować większe uszkodzenie otaczających nowotwór tkanek, np. zdrowych komórek szpiku kostnego. Zastosowanie pierwiastków emitujących promieniowanie g (np. I-131) wymaga izolacji chorego dla uniknięcia napromieniowania otoczenia. Natomiast zastosowanie b-emitera, Y- 90, pozbawionego promieniowania g łączy się z koniecznością uprzedniego podania izotopu gammapromieniotwórczego (np. In-111) dla oceny biodystrybucji itru.

Toksyny są związkami o dużej, niekiedy wielokrotnie przekraczającej aktywność leków przeciwnowotworowych, cytotoksyczności. Ponieważ mechanizm działania większości z nich polega na blokowaniu syntezy białka w rybosomach, immunotoksyny (połączenie PM i toksyny) powinny ulegać internalizacji. W cząsteczce toksyny wyróżnia się część odpowiedzialną za łączenie z glikoproteinami lub glikolipidami błony komórkowej i transport do wnętrza komórki oraz część o aktywności katalitycznej. Dla uniknięcia nieswoistego łączenia się z tkankami, toksyny poddaje się modyfikacjom polegającym na usunięciu, bądź blokowaniu, np. glikoproteiną, części odpowiedzialnej za łączenie się ze strukturami błony komórkowej.

Spośród wielu znanych toksyn pochodzenia roślinnego, bakteryjnego i grzybiczego w badaniach klinicznych najczęściej stosowane są immunotoksyny zawierające zmodyfikowaną rycynę A oraz egzotoksynę A bakterii Pseudomonas. Toksyny sprzęgnięte są zarówno z całą cząstką immunoglobulin mysich jak i z fragmentami Fab i Fv.

Najpoważniejszym objawem ubocznym po leczeniu immunotoksynami i zależnym od stosowanej dawki, jest zespół przesiękania naczyniowego (ang. VLS- vascular leak syndrome) (6-9) Jest on obserwowany częściej u chorych leczonych uprzednio radioterapią (10). Zwiększona przepuszczalność naczyń spowodowana jest uszkodzeniem i śmiercią komórek śródbłonka wywołanych bezpośrednią aktywnością enzymatyczną toksyn (11).

Z PM sprzęgane są także związki o działaniu cytostatycznym. Najlepsze wyniki jak dotąd uzyskano w leczeniu ostrych białaczek humanizowanym PM anty-CD33 połączonym z silnie działającym antybiotykiem cytostatycznym calicheamycyną.

Chłoniaki nieziarnicze stanowią heterogenną grupę chorób nowotworowych układu limfatycznego. Różnią się utkaniem histologicznym, przebiegiem klinicznym i odpowiedzią na leczenie. Czas przeżycia chorych zależny jest m.in. od podtypu histologicznego i szeregu czynników rokowniczych, i wynosi od kilku miesięcy do około10 lat. Pomimo indywidualizacji sposobów terapii oraz wprowadzenia nowych leków, które w monoterapii, bądź w skojarzeniu z cytostatykami, pozwalają na uzyskanie większego odsetka remisji, większość chorych nadal nie osiąga pełnego wyleczenia.

Pomimo wieloletnich badań klinicznych nad zastosowaniem PM w tej grupie chorób, dopiero wprowadzenie przeciwciał chimer oraz humanizowanych, pozbawionych immunogenności, pozwoliło na szerokie i wielokrotne stosowanie PM.

Antygen CD20 jest atrakcyjnym celem dla leczenia przeciwciałami monoklonalnymi. Jego ekspresję wykazują zarówno prawidłowe limfocyty B, w różnych stadiach dojrzewania jak i nowotworowe limfocyty B (w ponad 80% przypadków chłoniaków nieziarniczych). Brak jest natomiast antygenu CD20 na powierzchni krwiotwórczych komórek macierzystych oraz komórek tkanek pozahemopoetycznych, co podnosi wartość zastosowania PM anty-CD20 bez obawy zniszczenia tych populacji komórek (12, 13).

Rituximab jest chimerą ludzkich i mysich przeciwciał anty-CD20. Po związaniu z antygenem kompleks nie ulega internalizacji a do eliminacji komórki docelowej dochodzi poprzez zjawiska ADCC i CMC. Przeciwciało to indukuje również apoptozę i „uczula” komórki na działanie cytostatyków (3, 14, 15).

Prowadzone od kilku lat próby kliniczne, przede wszystkim II fazy, potwierdzają skuteczność tego PM w leczeniu opornych lub nawrotowych chłoniaków o mniejszym stopniu złośliwości. Odpowiedź uzyskano u 40% do 50% chorych po zastosowaniu rituximabu w monoterapii i u 95% po leczeniu skojarzonym z cytostatykami (16-21) (tab. 1).

Mniejszą podatnością na leczenie odpowiadali chorzy z podtypem chłoniaka limfocytarnego i z dużą masą guza (17,18). Również ponowna terapia rituximabem wznowy choroby, po uprzednim skutecznym leczeniu tym PM, pozwala na osiągnięcie 40% odsetka remisji, trwających dłużej niż wcześniejsza odpowiedź (18). Lek ten jest również aktywny u chorych wcześniej nie leczonych. Remisje stwierdzono u około 70% chorych, a u 95% chorych (50% CR) po zastosowaniu rituximabu łącznie CHOP (22-24). Leczenie PM anty-CD20 pozwoliło także na uzyskanie wysokiego odsetka remisji molekularnych rzadko obserwowanych po leczeniu cytostatycznym. Zniknięcie komórek z rearanżacją genu bcl-2 wykazano u 30% do 80% badanych chorych otrzymujących lek w monoterapii i u prawie 100% leczonych w sposób skojarzony (17, 22, 25). Umiarkowaną skuteczność tego przeciwciała (25% odpowiedzi bez remisji całkowitych) stwierdzono natomiast u chorych z oporną na leczenie i nawrotową przewlekłą białaczką limfatyczną B-komórkową (PBL-B), co tłumaczone jest m.in. słabszą ekspresją antygenu CD20 na powierzchni białaczkowych limfocytów B (26) (tab. 2). Lepsze wyniki uzyskano u chorych, którym podawano wyższe dawki leku, zwiększono częstość jego podawania bądź zastosowano leczenie skojarzone z fludarabiną (27-30).

U chorych z agresywnymi postaciami chłoniaków rituximab stosowano przede wszystkim w połączeniu z chemioterapią (tab. 3). Na uwagę zasługują wyniki leczenia tym przeciwciałem chorych z chłoniakiem z komórek płaszcza. Chłoniak ten charakteryzuje się zwykle znacznym stopniem zaawansowania w chwili rozpoznania, niepełną i krótkotrwałą odpowiedzią na leczenie i niedługim, 3-4-letnim czasem przeżycia chorych. U chorych uprzednio leczonych stwierdzono 37% odpowiedzi po zastosowaniu rituximabu w monoterapii i 77% po leczeniu skojarzonym z fludarabiną, cyklofosfamidem i mitoxantronem. Wysoki był także odsetek remisji (48% CR i 48% PR) po terapii rituximabem i CHOP u chorych uprzednio nie leczonych (21, 31, 32).

Również u nie leczonych chorych z innymi typami agresywnych chłoniaków stwierdzono wysoką skuteczność tego przeciwciała (94% remisji) (33). Istotne są wyniki badania przeprowadzonego w prawie 400-osobowej grupie starszych chorych z uprzednio nie leczonym, rozlanym chłoniakiem z komórek płaszcza. Rituximab w połączeniu z CHOP okazał się bardziej skuteczny od leczenia cytostatycznego CHOP; remisje były częstsze (76% v 63%) jak i dłuższy był czas przeżycia chorych (34).

Natomiast u chorych ze wznowami lub opornymi na leczenie agresywnymi postaciami chłoniaków odpowiedź uzyskano u 1/3 chorych (35).

Leczenie rituximabem charakteryzuje się małą toksycznością. Objawy uboczne (gorączka, dreszcze, pokrzywka, świąd skóry, spadek ciśnienia) związane były przede wszystkim z samym podaniem leku, występowały głównie podczas pierwszego wlewu rituximabu i u większości chorych były krótkotrwałe i o niewielkim nasileniu (1° i 2° wg WHO) (16, 17). Szczególnie narażeni na ich wystąpienie byli chorzy z dużą masą guza w tym także z wysoką limfocytozą (28, 36). Lek ten charakteryzował się także niewielką toksycznością hematologiczną. Tylko u pojedynczych chorych obserwowano w różnym czasie po zakończeniu leczenia znaczne (3° i 4°) ale krótkotrwałe obniżenie liczby płytek i granulocytów. Podanie rituximabu powodowało natomiast szybkie i długotrwałe (do 9-12 mies.) obniżenie się liczby krążących limfocytów B (16, 17).

Alemtuzumab (Campath-1H) jest humanizowanym szczurzym przeciwciałem anty-CD52. Antygen ten jest obecny zarówno na prawidłowych jak i nowotworowych limfocytach T i B, a także na monocytach i makrofagach. Jego ekspresji nie wykazują natomiast wielopotencjalne i ukierunkowane macierzyste komórki krwiotwórcze. Mechanizm działania alemtuzumabu opiera się na ADDC i CMC.

Wysoką skuteczność tego PM stwierdzono u chorych z przewlekłą białaczką prolimfocytową T-komórkową (T-PPL). Choroba ta charakteryzuje się w większości przypadków agresywnym przebiegiem, opornością na stosowane leczenie i krótkim (6-7-miesięcznym) czasem przeżycia chorych. Zastosowanie alemtuzumabu pozwoliło na uzyskanie od 50% do 76% odpowiedzi u chorych z oporną i nawrotową T-PPL, z całkowitym przeżyciem chorych, którzy uzyskali CR po leczeniu, sięgającym 14-16 miesięcy (37-39).