Odpowiednio dobrane i prawidłowo prowadzone miejscowe leczenie rany oparzeniowej w równym stopniu jak skuteczne leczenie wstrząsu oparzeniowego decyduje o dalszych losach ofiar oparzeń: dotyczy to chorych z ciężkimi oparzeniami. Poprawa wyników leczenia chorych oparzonych zależy od następujących uwarunkowań: stosowania przyjętych standardów postępowania w stanach zagrożenia życia; skutecznej kontroli i leczenia zakażeń; wczesnego, chirurgicznego leczenia rany oparzeniowej; efektywnego leczenia uszkodzenia wziewnego; odpowiedniego żywieniowego i farmakologicznego postępowania w związku z hypermetaboliczną odpowiedzią ustroju na uraz (1).

Podstawowym celem miejscowego leczenia rany oparzeniowej jest stworzenie optymalnych warunków do regeneracji ubytku skórnego lub zamknięcia rany przeszczepami skóry.

Postępowanie na miejscu wypadku. Nie należy wykonywać żadnych działań – usuwania uszkodzonych pęcherzy, wykonywania nacięć odbarczających. Po założeniu jałowych opatrunków chory zostaje przekazany do leczenia szpitalnego. Chłodzenie rany oparzeniowej wodą lub chłodnym płynem o temperaturze 8-23 można stosować bezpośrednio po urazie przez 15-20 minut, do ustąpienia bólu (w oparzeniach ciężkich i u dzieci nie dłużej niż 5 minut). W przypadku rozległego i głębokiego oparzenia najistotniejszym krokiem jest rozpoczęcie właściwego postępowania resuscytacyjnego, polegającego na wdrożeniu płynoterapii i przetransportowaniu chorego do ośrodka leczenia oparzeń.

Postępowanie po przyjęciu do szpitala. Oparzenia okrężne wymagają w trybie pilnym nacięć odbarczających. Obrzęk powstający pod strupem oparzeniowym działa jak opaska zaciskająca, uniemożliwiająca przepływ krwi i chłonki. Obwodowe części kończyny stają się obrzęknięte i napięte, a zaciśnięcie klatki piersiowej może bardzo ograniczyć ruchy oddechowe i wymianę gazową. Nacięcia odbarczające muszą być wykonane do warstwy tkanek żywych. Powierzchnie oparzone wraz z ranami po wykonaniu nacięć odbarczających zabezpieczamy przed zakażeniem, stosując środki przeciwbakteryjne. Najczęściej są to: 1% sól srebrowa sulfadiazyny z dodatkiem 2,2% azotanu ceru (flamacerium), 1% sól srebrowa sufadiazyny, 0,5% azotan srebra, Betadyna, Sulfamylon, 3% kwas borny i hypertoniczne roztwory NaCl (2, 3). Leczenie rany oparzeniowej możemy prowadzić 3 sposobami:

– leczenie bez opatrunku (sposób otwarty);

– leczenie polegające na stosowaniu opatrunków;

– wczesne chirurgiczne wycięcie tkanek martwych.

Celem wszystkich metod leczenia jest zapobieganie zakażeniu rany, a szczególnie inwazyjnemu zakażeniu rany oparzeniowej (burn wound sepsis).

Gojenie rany oparzeniowej przebiega w różny sposób w zależności od stanu błony podstawnej naskórka:

– jeśli błona podstawna jest nieuszkodzona (oparzenie I stopnia) następuje regeneracja naskórka: gojenie nie pozostawia blizny,

– jeśli błona podstawna jest uszkodzona oraz nastąpiło powierzchowne uszkodzenie skóry niepełnej grubości (oparzenie II stopnia powierzchowne): gojenie przebiega bez tkanki ziarninowej, a w następstwie pozostaje blizna nieprzerostowa,

– jeśli nastąpiło uszkodzenie głębokie skóry niepełnej grubości (oparzenie II stopnia głębokie): gojenie przebiega z tkanką ziarninową, ale prowadzi do powstania podobnego do prawidłowego, równoległego przebiegu włókien kolagenowych: jeśli zastosowano leczenie wspomagające (leczenie chirurgiczne, presoterapię, podawanie glikokortykosteroidów) powstaje blizna nieprzerostowa,

– jeśli podczas gojenia pojawia się tkanka ziarninowa, a przebieg włókien kolagenowych jest nieprawidłowy i niezorganizowany ale zastosowano leczenie wspomagające (leczenie chirurgiczne, presoterapię, stosowanie glikokortykosteroidow): gojenie nie powoduje powstania blizny przerostowej, ale jeśli nie zastosowano leczenia wspomagającego, powstaje blizna o charakterze przerostowym,

– jeśli doszło do uszkodzenia skóry pełnej grubości (oparzenie III stopnia) konieczne jest wycięcie tkanek martwych, a gojenie pozostawia bliznę przerostową.

Obkurczanie się rany jest zjawiskiem naturalnym w procesie gojenia się oparzenia. Jeżeli martwica oparzeniowa ulega samoistnej demarkacji, powierzchnia rany oparzeniowej zmniejsza się o około 10% w ciągu pierwszych 6 tygodni. W zależności od rozległości rany, może to mieć wpływ na stopień zakażenia rany drobnoustrojami, utratę wody, białek i elektrolitów. Obkurczanie się rany jest spowodowane pojawieniem się w tkance ziarninowej miofibroblastow zawierających elementy kurczliwe. Wczesna nekrektomia i autotransplantacja zapobiegają tworzeniu się tkanki ziarninowej i mogą mieć wpływ na ten mechanizm obkurczania się ran (4).

Miejscowe leczenie oparzeń I stopnia i II stopnia powierzchownych. Powierzchnie oparzenia przemywamy wodnym 0,01% roztworem hibitanu lub fizjologicznym roztworem NaCl. Uszkodzone pęcherze usuwamy. Nie stosujemy barwników. Leczenie sposobem otwartym jest polecane dla takich powierzchni jak: twarz, krocze, pośladki. Jeżeli nie dojdzie do zakażenia rany goją się samoistnie. W oparzeniach II stopnia powierzchownych tworzy się cienki strup, który po odpadnięciu w przypadku zagojenia rany, odsłania bliznę. Zaletą leczenia sposobem otwartym jest pozostawienie choremu swobody ruchów dla wczesnego leczenia usprawniającego. Warunkiem leczenia sposobem otwartym jest zapewnienie aseptyki. Opatrunek na ranie oparzeniowej ma na celu: ochronę przed dodatkowym zakażeniem, zmniejszenie utraty wody drogą parowania i dolegliwości bólowych. W leczeniu ran oparzeniowych za pomocą opatrunków stosujemy miejscowo środki antybakteryjne, głównie antyseptyki, oraz alloprzeszczepy świeże lub konserwowane (głównie u dzieci). W przypadku oparzenia rozległych powierzchni, chory winien być codziennie kąpany. W kąpieli usuwa się resztki kremów, maści, tkanek martwych, wykonuje ruchy bierne i zachęca się chorego do wykonywania ruchów czynnych. Oparzone kończyny należy unieść, wyprostować i ułożyć w odwiedzeniu. Ma to szczególne znaczenie w leczeniu oparzeń okolic szyi, dołów pachowych, łokciowych, podkolanowych, zapobiegając przykurczom w tych stawach.

Chirurgiczne leczenie rany oparzeniowej. Wycięcie tkanek martwych w istotny sposób zapobiega zakażeniu rany oparzeniowej, przedostawaniu się toksycznych produktów rozpadu tkanek martwych do krwi, zamieniając ranę oparzeniową w ranę chirurgiczną, którą w zależności od potrzeby zeszywamy lub pokrywamy wolnym przeszczepem skóry. Wycięcie tkanek martwych winno być tak wczesne jak to jest możliwe w zależności od stanu chorego. Wczesne wycięcia tkanek martwych wg Sorensena możemy podzielić na:

– nadostre – wykonywanych w ciągu pierwszych 48 godzin po urazie,

– ostre – wykonane 3-5 dni po urazie,

– wczesne – wykonane do 10 dnia po urazie,

– późne – wykonane po 10 dniach od urazu.

Leczenie chirurgiczne można wykonać:

– jednoetapowo/ usunięcie wszystkich tkanek oparzonych,

– kilkuetapowo/ w czasie jednego zabiegu operacyjnego usuwa się tkanki martwe na powierzchni około 30% pow. ciała, a następne wycięcia wykonywane są w zależności od stanu chorego w odstępach 2-4-dniowych.

Leczenie chirurgiczne winno być zakończone do 10 dnia po urazie, oparzeniu. Badania bakteriologiczne potwierdzają, że w tym okresie, przy prawidłowo prowadzonym miejscowym leczeniu rany oparzeniowej, liczba drobnoustrojów nie przekracza 100 tys./g tkanki (5-14).

Zalety wczesnego wycięcia tkanek martwych w ciągu pierwszych 48 godzin po oparzeniu to:

– zadowalający, a może nawet najlepszy stan ogólny chorego w tym okresie choroby oparzeniowej,

– brak objawów miejscowego zakażenia rany oparzeniowej,

– najmniejsza utrata krwi w czasie nekrektomii, w porównaniu z wycięciami tkanek martwych w późniejszym okresie,

– większe możliwości jednoetapowego wycięcia tkanek martwych.

Nie należy wycinać tkanek martwych bez możliwości zamknięcia ran autoprzeszczepami, alloprzeszczepami lub innymi alternatywnymi materiałami.

Utrata krwi w czasie nekrektomii jest znaczna i wynosi w zależności od czasu wykonania nekrektomii po urazie od 0,45 ml/cm² powierzchni oparzonej dla pierwszych 24 godzin po oparzeniu do 0,90 ml/cm² pow. oparzonej dla 4 doby po urazie. Nekrektomia zakażonej rany oparzeniowej powoduje utratę krwi w ilości 1,0-1,25 ml/cm² powierzchni oparzonej.

Technika operacyjna wycięcia tkanek martwych:

– wycięcia styczne – prowadzone są do punkcikowatego krwawienia wskazującego na granicę między tkankami żywymi a martwymi i sposób ten jest polecany w chirurgicznym leczeniu głębokich oparzeń II stopnia,